8/18/2019 Identifikasi Penyakit Diare Sifa

1/3

DATA KUESIONER 

PENYAKIT DIARE PADA ANAK 

DESA JERUK SARI RT 01 RW 07KECAMATAN TIRTO

KABUPATEN PEKALONGAN

1. DETERMINAN DEMOGRAFI

a. Nama :

 b. Usa :!. P"#$$%a# :

$. P"%"&'aa# :

". D(ms) :

*. J+m)a, a#a% :-. J+m)a, a#--(a %")+a&-a :

,. R/aa m-&as :

. R/aa KB :

 '. J"#s KB a#- $ -+#a%a# :

. DETERMINAN PERILAKUa. A2a%a, a#a% ba2a%3b+ m"#!+! a#-a# s"b")+m ma%a#4

• Ya

• T$a% 

 b. A2a%a, a#a% ba2a%3b+ m"#!+! a#-a# s"")a, m"#--+#a%a# ()"4

• Ya

• T$a% 

!. A2a%a, a#a% ba2a%3b+ m"#!+! a#-a# m"#--+#a%a# sab+#4

• Ya

• T$a% 

$. A2a%a, a#a% ba2a%3b+ m"#--+#a%a# 'amba# saa BAB4

• Ya

• T$a% 

". A2a%a, b+ m"#!+! ba,a# ma%a#a# s"b")+m $ masa%4

• Ya

• T$a% 

*. A2a%a, b+ m"#++2 ma%a#a# a#- $ sm2a#4

• Ya

• T$a% 

-. A2a%a, b+ m"#'a-a ma%a#a# a-a& "&,#$a& $a& %+ma#4• Ya

• T$a% 

,. A2a%a, ba2a% 3b+ m"mb+a#- sam2a, 2a$a "m2a#a4

• Ya

• T$a% 

. A2a%a, ba2a%3b+ m"#--+#a%a# a& s+m+&4

8/18/2019 Identifikasi Penyakit Diare Sifa

2/3

• Ya

• T$a% 

 '. S")a# a& s+m+& a2a, ba2a%3b+ m"#--+#a%a# a& PAM4

• Ya

• T$a% 

5. DETERMINAN LINGKUNGAN

a. A2a%a, $ "m2a ba2a%3b+ ")a, "&s"$a a& b"&s,4

• Ya

• T$a% 

 b. A2a%a, $ "m2a #--a) ba2a%3b+ "&$a2a s+m+&4

• Ya

• T$a% 

!. A2a%a, $ "m2a #--a) ba2a%3b+ "&$a2a a& PAM4

• Ya

• T$a% 

$. A2a%a, $ "m2a #--a) ba2a%3b+ "&$a2a s")(%a#4

• Ya

• T$a% 

". A2a%a, ba2a%3b+ %"s+)a# m"#$a2a%a# a& b"&s,4

• Ya

• T$a% 

*. A2a%a, $ s"%a& )#-%+#-a# ba2a%3b+ "&$a2a TPA4

• Ya

•

T$a% -. A2a%a, &+ma, ba2a%3b+ m"m2+#a 'amba#4

• Ya

• T$a% 

,. A2a%a, &+ma, ba2a%3b+ "&$a2a 6"#)as &+ma,4

• Ya

• T$a% 

. A2a%a, &+ma, ba2a%3b+ "&$a2a '"#$")a4

• Ya

• T$a% 

 '. A2a%a, ba2a%3b+ m"m)% b#aa#- "a%4

• Ya

• T$a% 

%. A2a%a, &+ma, ba2a%3b+ m"#a+ $"#-a# %a#$a#- b#aa#- "a%4

• Ya

• T$a% 

). A2a%a, &+ma, ba2a%3b+ "&$a2a -"##- %a!a4

• Ya

8/18/2019 Identifikasi Penyakit Diare Sifa

3/3

• T$a% 

. DETERMINAN PELAYANAN KESE8ATAN

a. A2a%a, $ )#-%+#-a# "m2a #--a) ba2a%3b+ "&$a2a 2")aa#a# %"s",aa#4• Ya

• T$a% 

Ja/ab :

 b. A2a%a, 'a&a% &+ma, ba2a%3b+ $"%a $"#-a# 2(sa#$+4

• Ya

• T$a% 

!. A2a%a, 'a&a% $a& &+ma, %" 2(sa#$+ $a2a $ 'a#-%a+ $"#-a# &a#s2(&as4

• Ya

• T$a% 

$. A2a%a, ba2a%3b+ m"m)% &a#s2(&as m"#+'+ 2(sa#$+ $a# 2+s%"smas4• Ya

• T$a% 

". A2a%a, 2")aa#a# %"s",aa# $ )#-%+#-a# "m2a #--a) ba2a%3b+ m"m+as%a#4

• Ya

• T$a% 

*. A2a%a, 'am 2")aa#a# %"s",aa# s"s+a $"#-a# 'a$/a) a#- $"&a2%a#4

• Ya

• T$a% 

-. A2a%a, %a$"& $ $"sa # s+$a, m")a%+%a# +-as#a $"#-a# ba%4

• Ya

• T$a% 

,. A2a%a, %a$"&32"+-as %"s",aa# m"mb"&%a# 2"#+)+,a# "#a#- %"s",aa#4

• Ya

• T$a% 

. A2a%a, %a$"& aa+ 2"+-as %"s",aa# m"mb"&%a# (&a) 2a$a 2"#$"&a $a&"4

• Ya

• T$a% 

 '. A2a%a, %a$"&32"+-as %"s",aa# m"#-+#'+#- 2a&a /a&-a $ $"sa #4

• Ya

• T$a% %. A2a%a, $a)am 2")aa#a# %"s",aa# "&$a2a *as)as a#- m"ma$a4

• Ya

• T$a%