i wayan sudarsa sub bagian bedah onkologi , bagian …€¦ · penurunan berat badan dan malnutrisi...
TRANSCRIPT
1
I Wayan Sudarsa Sub Bagian Bedah Onkologi , Bagian Bedah FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar
Nutrisi yang baik sangat penting untuk pasien kanker.
Kebiasaan makan yang baik sangat diperlukan selama pengobatan kanker.
Kanker sendiri dapat mengubah kebutuhan akan makanan /nutrisi.
Kanker dan pengobatan kanker dapat mempengaruhi nutrisi.
Anorexia dan cachexia (CCF) paling sering sebagai penyebab malnutrition pada pasien kanker.
Sangat penting mencegah dan mengobati penurunan berat badan akibat kanker dan pengobatannya
Penurunan berat badan dan malnutrisi sering terjadi Sebagai indikator prognosis buruk Insiden : 30 – 80%
15% malnutrisi berat 97.6% membutuhkan intervensi nutrisi.
Kebanyakan Pasien rawat jalan sulit makan dengan jumlah cukup
Penurunan berat badan berhubungan dengan stres psikologis dan pe↓ QOL
Choudry, HA; et al.The Jopurnal of Nutrition.2006.314S-8S Clinical Nutrition 2005; 24(5): 801-14
Anorexia, jika tidak diterapi, dapat berkembang menjadi cancer cachexia
NS, Tchekmedyian,NS; et al.Oncology. 1002;49(2).3-7
↓ Kualitas hidup
↓ Status fungsional
↓ Respon terapi
Perubahan body image
↑ Lama perawatan
Rawat inap yang tidak perlu
↑ Komplikasi / infeksi
↓ Harapan hidup
“15% weight loss leads to impaired physiological function, and death
normally occurs when weight loss is about 30%”
- Tisdale. MJ.Nature Reviews Cancer.2002;2:862-71
7
14%
38%
14%
10% 14%
15%
26%
30% 38%
Anorexia at point of cancer diagnosis : up to 55% Sutton, M; et al.Lancet Oncol.2003;4.149-57
Proses pengambilan dan penggunaan zat gizi oleh tubuh.
Ada tiga tahap: Memasukkan makanan ke dalam tubuh Pemecahan makanan unsur gizi Pendistribusian zat gizi ke seluruh tubuh
Terapi Nutrisi merupakan terapi Supportive pada pasien kanker
Oleh karena kanker sendiri
Oleh karena pengobatan kanker: Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Transplantasi
Anorexia (loss of appetite) Mouth sores. Dry mouth. Trouble swallowing. Nausea Vomiting Diarrhea Constipation Pain. Depression Anxiety
Anorexia dan cachexia merupakan penyebab tersering malnutrisi pada kanker
Anorexia (the loss of appetite or desire to eat) merupakan gejala tersering pada pasien kanker
Anorexia dapat terjadi baik pada fase awal maupun lanjut dari pertumbuhan kanker
Sebagian besar pasien kanker stadium lanjut mengalami anorexia.
Adalah kondisi yang ditandai dengan: loss of appetite, weight loss, muscle loss, and general weakness.
Paling sering didapatkan pada: Kanker paru, Pancreas, gaster, kolon kanan
Harus dideteksi dan diatasi sejak awal karena sangat sulit menanganinya
Anorexia dan Cachexia bisa terjadi bersamaan
Weight loss can be caused by eating fewer calories, using more calories, or both.
13
HOST CYTOKINE PRODUCTION
Glucose Production Protein Synthesis
Glucose, Amino Acid, Triglyserides
TUMOR GROWTH
BRAIN Hypothalamic
resistance
FAT
FFA, Glyserol release Fat Storage
MUSCLE
FFA
LIVER
FFA
Amino Acid
Lactate
Am
ino
Aci
d
Anorexia
Synthesis , Breakdown
Rombeau, WB saunders, 1990
PATOPHYSIOLOGY MALNUTRITION INDUCED BY CANCER
Inflammation cytokines (TNFα, IL-1, IL-6, INFƳ) responsible for cachexia syndrome in Cancers? (20% cancers caused by inflammation)
Directly or Indirectly through NFkB? Inflammation NFkB cancers NFkB 2 opposing effects (halts protein
degradation by blocking production of C3 proteosome subunit >< promotes protein degradation by preventing muscle differentiation during muscle repair through supression of “myoD”
PIF (= Proteolysis Inducing Factor) important role in protein degradation (in muscle) induces “ubiquitin proteosome proteolytic pathway”
PIF 15 HETE (formed by 15LOX) increase activity of “ubiquitin-proteasome pathways” inhibited by EPA (Eicosapentanoic acid)
EPA does not block protein synthesis
EPA attenuate the binding of NFkB to the nucleus
EPA in combination with high protein nutrition? help cancer cachexia?
EPA in combination with 15LOX inhibitor-CV6504 treat cancer cachexia?
Membantu mempertahankan berat badan dan kondisi fit
Mencegah kerusakan jaringan dan membantu pembentukan jaringan
Melawan infeksi
Mencegah dan memperbaiki defisiensi nutrisi
Membantu pasien mentoleransi terapi
Meminimalkan efek samping dan komplikasi terkait nutrisi.
Apa Peran Intervensi Nutrisi bagi Pasien Kanker ?
Memaksimalkan kualitas hidup dan prognosis
Being well-nourished has been linked to a better prognosis - National Cancer Institute.2009
Memperbaiki kekurangan nutrisi atau mencegah malnutrisi.
Mencegah komplikasi dan efek samping yang berhubungan dengan nutrisi.
Mencegah berkurangnya massa otot, tulang, darah, organ dan massa tubuh yang lain.
Memberikan kekuatan dan energi bagi tubuh.
Mencegah terkena infeksi.
Membantu penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidup.
First step Nutrition conselling
Nutrition Screening tools: Prognostic Nutrional Index (PNI) Nutrional Risk Index (NRI) Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
Pharmacotherapy: MCA, Anabolic hormon, antiinflamasi, cyproheptadine dll
Kebutuhan kalori:
Perkiraan : stres berat; malabsorpsi : 35 kkal/kg
Kebutuhan protein :
Pasien kanker keseimbangan nitrogen negatif Pasien kanker tanpa stres : 1 – 1.2 g/kg
Hiperkatabolik : 1.2 – 1.6 g/kg
Stres berat : 1.5 – 2.5 g/kg
Transplantasi sel punca hematopoetik : 1.5 – 2 g/kg
Grant, B.Krause’s, Nutrition & Diet Therapy 2007
Kebutuhan lemak :
± 30% dari total energi
Sobotka Basic in Clinical Nutrition.2007
• Kebutuhan mikronutrien :
Kesulitan makan / anoreksia
Perlu suplementasi vitamin &
mineral
22
Specific Nutrients
for
Cancer Patients
23
a. Omega 3 FA b. BCAA c. FOS
d. Selenium e. Vit C f. Vit E
Branched Chain Amino Acids : (Valin, Isoleucine, Leucine)
- Asam amino esensial, untuk fungsi sel normal - Memperbaiki sistem imun, morbiditas dan QOL - Memperbaiki keseimbangan nitrogen dan sintesis
protein - Meningkatkan nafsu makan me↑ kecukupan kalori
• Perbaikan anoreksia : n=25 pasien kanker
BCAA vs plasebo : 55% vs 16%; p<0,05
Choudry, HA; et a.The Journal of Nutrition.2006;136.314S-318S Calder, Philip.American Society for Nutrition.2006;136.288S-293S Cangiano, C; et al.Journal of the National Cancer Institute.1996;88(8).550-1
OMEGA 3 : Eicosapentaenoic Acid (EPA)
EPA : asam lemak tak jenuh ganda (PUFA)
Menghambat penurunan berat badan, membantu me↑ berat badan, dan me↑ harapan respons terapi.
EPA secara bermakna mengurangi proses peradangan yang menyebabkan gangguan nutrisi pada pasien kanker.
National Cancer Institute.Eicosapentaenoic Acid.www.cancer.gov
SJ, Wigmore; et al.Clin Sci.1997;92(2).215-21 I, Bayram; et al.Pediatr Blood Cancer.2009; 52(5).571-4
Ryan, Aoife; et al.Annals of Surgery.2009; 249(3).355-63
“The available evidences indicate that increasing the amount of omega 3 will be beneficial to cancer survival”
– The Journal of Nutrition.2002.3508S-12S -
Nutrisi Peran
Selenium -Menghindari kerusakan oksidatif
-Berhubungan terbalik dengan mortalitas kanker
Zinc -Membantu meningkatkan harapan hidup
-Komponen > 200 metaloenzim tubuh
Vitamin C, E -Antioksidan
-Membantu mengembalikan berat badan
B Complex - Diperlukan dalam berbagai proses metabolik
Beberapa vitamin & mineral terkandung :
“Protein rich supplements containing n-3 PUFA and high levels
of antioxidant vitamins can reverse severe weight loss” --Grimble. RF.Nutritional Therapy for Cancer Cachexia.Gut.2003;52:1391-2 --
NaturalTherapy.FOS_Fructooligosaccharides.2009
Wikipedia.Fructooligosaccharide.2009
Prebiotik , karbohidrat yg tidak dicerna
Meningkatkan jumlah ‘bakteri baik’ di saluran cerna
Memperbaiki proses pencernaan dan penyerapan nutrisi; mengurangi gangguan saluran cerna
“Berbagai penelitian menunjukan bahwa flora usus normal merupakan pertahanan yg sangat efektif terhadap patogen dan
mikroorganisme ooportunistik” – Journal of Nutrition.2000.396S-402S-
Anorexia – Cachexia cukup sering didapatkan dan merupakan salah satu faktor prognostik penting pasien kanker.
Patofisiologi anoreksia-kaheksia kanker bersifat multifaktorial.
Diperlukan formula nutrisi khusus untuk menangani permasalahan nutrisi pasien kanker.
Nutrican : satu-satunya formula nutrisi khusus bagi pasien kanker yang diformulasi oleh ahli Indonesia.
Nutrition For Cancer Patient
Merk dagang : NutriCan Kemasan : Box @ 1 Sachet @ 245 gram untuk 3x pemberian Bentuk : Serbuk Rasa : Jeruk & Strawberry Anjuran : 3x perhari Pemberian 81 gram (5 sdk takar) dilarutkan dalam 200mL air
hangat.
Indikasi : “Membantu mencegah penurunan berat badan yang drastis (kaheksia) akibat penyakit
kronis, salah satunya pada kanker” BPOM RI MD 813409131006
Petunjuk Pemberian : Kalori : 330 kkal/saji
Rekomendasi : 3 x saji/hari (atau sesuai keperluan)
Diberikan sebagai makanan pelengkap
Dapat diberikan per oral atau sonde
Simpan dalam tempat kering & bersih pada suhu ruangan
Setelah dibuka, harus dikonsumsi dalam maks 1 bulan
Jangan dikonsumsi jika ada perubahan bau, warna, atau rasa
Perhatian khusus: Gangguan fungsi ginjal
(Gangguan fungsi hati berat)
ZZAATT GGIIZZII Jumlah % AKG*
Per saji Per hari Per saji Per
hari**
Protein
Isoleusin Leusin Valin
Total BCAA BCAA/protein (%)
Phenylalanine
Triptofan Histidin Tyrosin
19 g
1,47 g 2,60 g 1,30 g
4,01 g
0,58 g
0,20 g 0,35 g 1,70 g
57,00 g
4,41 g 7,80 g 3,90 g
12,03 g 21,10 %
1,74 g
0,60 g 1,05 g 1,71 g
31,7 % 95,0 %
Lemak total DHA EPA
Lemak jenuh Lemak tidak jenuh
tunggal Lemak tidak jenuh ganda Kolesterol
Omega 3 Omega 6
Rasio ω 3 : ω6
7,00 g 0,49 g 0,29 g
1,30 g 3,00 g
2,20 g
0 g
0,95 g 1,27 g
21,00 g 1,47 g 0,87 g
3,90 g 9,00 g
6,60 g
-
2,85 g 3,81g
1 : 1,27
11,3 %
7 %
33,9 %
21 %
Karbohidrat total (tanpa
FOS) Serat pangan Total Gula
Sukrosa Laktosa
51 g
3 g
10 g 3 g
2,43 g
153 g
9 g
9,00 g 7,29 g
17 %
12 %
51 %
36 %
*3 kali saji per hari **Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat
berbeda tiap orang
Energy Dense :
1.36 kkal/mL
Kalori / Saji :
330 kkal
Jumlah % AKG* ZZAATT GGIIZZII
Per saji Per hari Per saji Per hari**
VITAMIN :
Vitamin A 485,19 IU 1.455,6 IU 25 % 75 %
Vitamin C 100,85 mg 302,55 mg 110 % 330 %
Vitamin D3 232,47 IU 697,41 IU 60 % 180 %
Vitamin E 15,80 mg 47,40 mg 105 % 315 %
Vitamin B1 1,32 mg 3,96 mg 130 % 390 %
Vitamin B2 1,28 mg 3,84 mg 105 % 315 %
Niasin 14,44 mg 43,32 mg 95 % 285 %
Vitamin B6 1,34 mg 4,02 mg 105 % 315 %
Vitamin B12 1,45 μg 4 , 3 5 μ g 6 0 % 1 8 0 %
Asam folat 166,31 μg 4 9 8 , 9 3 μ g 4 0 % 1 2 0 %
A s a m p a n t o t e n a t 2 , 0 1 m g 6 , 0 3 m g 3 0 % 9 0 %
B i o t i n 1 7 , 9 3 μ g 5 3 , 7 9 μ g
K o l i n 6 8 , 0 4 m g 2 0 4 , 1 2 m g
MINERAL :
Kalsium 197,62 mg 592,86 mg 25 % 75 %
Besi 5,75 mg 17,25 mg 20 % 60 %
Fosfor 183,06 mg 549,18 mg 30 % 90 %
Magnesium 204,09 mg 612,27 mg 75 % 225 %
Seng / Zinc 6,88 mg 20,64 mg 60 % 180 %
Iodium 42,25 μg 1 2 6 , 7 5 μ g 3 0 % 9 0 %
Selenium 30,78 μg 9 2 , 3 4 μ g 1 0 5 % 3 1 5 %
N a t r i u m 5 3 , 9 4 m g 1 6 1 , 8 2 m g 2 % 6 %
K a l i u m 1 7 8 , 3 1 m g 5 3 4 , 9 3 m g 4 % 1 2 %
K l o r i d a 7 3 , 0 9 m g 2 1 9 , 2 7 m g
K r o m i u m 3 6 , 5 3 μ g 1 0 9 , 5 9 μ g
*3 kali saji per hari **Persen AKG berdasarkan kebutuhan energi 2.000 kkal. Kebutuhan energi dapat
berbeda tiap orang