KOMISI PEMU.IHAII UMUM KABUPATEN PA:NDEGLANG

PENGUMUMAN NOMOR: 110 I PP.04.2 - Pu I 36011 KPIJ - Kab 11112020

TENT ANG SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

UNTUK PEMILIKAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PANDEGLANG TAHUN 2020

Dalam rqka seleksl Calon Anggota Panitia PemJ� Suara (PPS), ootult PerriWlaf1 Bupati den Waki Bupati Pandegla!VJ TMl.ll 2020, Konisi Pemilnan Urrum Kabupaten PMC:leglang mengundalY;I Waiga Negara lndoneSia ya!VJ rnemenuhi kuaill:asl untuk rnendaftalbn dii menjadl afl99()1a Pamila Pem.mgulirl $t)!IIB (PPS) un1ull Pen1llhan Tatu, 2020. dergan kelnJan sel)agai berikut:

1. PERSYARATAH SEBAGAJANGGOTA PPS: 1. WaigaNegaratndonesia(WNl); 2. Berusia palrg rendah 17 (tl¥Jh belas) lalul: J. Setia kepeda Pancasila sebagal Casar Negara, Unda!VJ-Undang Dasar Negara Rep.t,ik lrmeia Tatui 1945, � Kesatuan Repi.t>lik lndonesla,

Bhileka TU!'Q981 lka. dan dla-dta Proklamni 17 Agus1us Tahoo 1945; 4. Mempunyai integrilas, proadi yang kual, Mllf dan adll; 5. rldak meo;eai 11nggota Partai Polillk yang diny11tekan dergan surat pemyala!ln Y&r"Q sah atau pakig sklgkat 5 (line) lahun tid8k l!lgi men;,di 11nggota

partai IX)lilik yang dibuktikan def1Jan surat kelerar,,ian dari pqurus partai IX*tik y&IVJ bef'sar,,ikutan, toonasuk ticlak menpdl tim kampanye peserta pemilu dan I atau pamilllM yang dnyalakan defVJan surat pemyataan yang sah atau paling 5WYdkat 5 ( lime ) lahoo atau lldak lagi menjadi tim kampanl'(I Peserta Pemikt danl atau Pemiihan yang drlyalakan clengan surat Pemyataan yang sah;

6. Berdanisili dalam wilayM kerja PPS ; 7. Man'4)IJ secara jasmani, rohan� dan bebas dari penyalahgi.naan nafkolMa ; 8. Berpendr;li:an peilg reooall semlah lan;.rtM &igkat alas atau sederajat; 9. Tdak pemah dll)klana penjara berdasalbn potusan l)ftlgadi8n y&IVJ lelal'I mell1)9IOleh kekuatan hukt.rn tetap karena melakultan li"dak pl(lana d9n

dwlcamdergan pidana penjara 5 (liNJ tahoo atau leblh; 10. Tidak pemah dileriltaf1 sanksl pentlerheotian tetapoleh KPU Kabupalen/Kota atau Dewan Kehorm!ltan Penyelenggara Pemiu, 11. Tldak berada dlll!lrn ikatan pefkaWinan dengan sesama penyeienggara pemikl; 12. Be1um pemah menjatet2 (dual kaidal!lm )8batan yang sarna � N99(lla PPS;

Penghitu,gan jabatan anggo1a PPS daan jebatan yang sama yailu teeh IT81jabal 2 (dua) kal periode berturut-turut sebagai anggota PPS dalarn pelaksanaan Pemilihan Um1,111 OPR, OPO dan OPRD, PemiWlan Unun PfflSi:len dan Waki P1esklen, Pemilihan Gublmlr dan Wakil GubemJr, Bupati dan WakU Bupati dan I atau Walllu;Jta dan Waki Waikota denpl Pericd8sasi sebagai berikut: a. Peooda pertama dirwl p8da 18/ul 20CU s.d 2008; b Periocle kedua dmJlsi pada /Slun 2009 s.d 2013; c. Peooda lce/Jga dimJ/81 pada tshun 2014 s.d 2018; d Peooda wempa1 dmJlaipada tarwn 2019s.d. 2023

2. PENOAFTAR MEHYERAHKAH KELENGKAPAH DOKUMEH BERUPA: a. Fotx:opy Kartu T anda PeniJduk (KTP) Eleklront: ; b. Stlrat pemyataan 9etia kepada Pancaslla seb1rJai dasar Negara, Uooatlg.Unda!VJ Dasar Negara Republik lnoonesia Talu'l 1945, Negara Kesatual

Republik l""*>nesia, Btlineka Tooggal lkadan cita-eta Proklamasi 17 Agus1us 1945; c. Stlrat pemyataan Iida!<. menjad1 anggoCa Part!II Pohtrk palifVJ SWYdkat 5 (Ima) tahoo atau wrat 11.etarMgan dari p.1rta1 potilik yang bersafVJkutan: d. Surat keterar,,ian kasehatan dari pJSkesmas atau rumah sakit se�t ; e. Surat pemyataan bebas darl penyalctlgunaan narl<olllla; I Fot,kopi ;aza11 sekolah menergah alas/Sederajat alau ljazah lef8khi' yang dllegalisasi oleh pejabat yang berwenang arau surat keterangan dar1

lembaga penm:lb'I bmal ya!VJ menyalakan bahwa yang bef'sangkul&n sedang menjalanl pendidikM sekolah menergah alaslsederajat; 9. Stlrat pemyataan 1Jdak pemah dipidana peflJilra berdasar11M pu!usan pengadian yarvJ lelah memperolell kekuatan hukum tetap karena melakultan

tindak pmna yarg danc:am dengan pidana pefljara 5 (Ima) lahun atau lebil: h. Surat pemyataan lklak pemah diberttan sanksl pemberhenllan tetap oleh KPU Katv'Kota atau Dewan Kehorm8tan Penyelenggara F'efT-.. apabia

pemah menjadi cWiggota PPK. PPS dan KPPS pada PemHu atau Pemililan GuJernur Clan Wakil Gubemur, Bl4)8b dan Wald Bupati dan I alau Walikota dan Wakil Wal!kota : Stlrat pemyataan bekJm pemah menjabat 2 (dl.18) kai dalam jabalan yarg same sebagai PPS ;

j. SUrat pemyaffll tidak berada dalam ikatan pe,kawrian : J. Seluruh dokumen 1y1m p&ndlf'llr1n dilfflhkln seb,yak 2 (di.II) nmgkap, 1(satu) rangkap nW dan 1 (satu) rangkap salinan dan dimasukln

plCla map amplop Wama Cokllt; 4. Kelengkapan OOkllnen diantar la!VJSll'lg ke Sekretariat KPU Kabupa',en Pandeglang yar,,i beralamat di Kawasan KClff1)lek Pen:antotan Cilwpa ·

PMdeglang, Kecamatan Pancleglang, Kabupa!Bn Pandeglang dimllal dari larggal 11 Febtuari 2020 sampal dffl{IMI ta,w,124 f.tbtuari 2020, dan pukul08.00 WIB s.d. 16.00 WIB, urmik ditanggal 24 Febn.lllri s.d pukul 24.00 WtB dan Pelayanan Pendaltaran Galon Anggotl Pan!lia Perroo;iutwl SI.Iara (PPS) pada tanggal Z2 Februlrl 2020 din Z.J Februlri 2020 dali pukul08.00 WIB !Id 16.00 WIB � ber1ol!asi pada Kecamalan- Kecamalan sebagal

""""'' 1. Lokasi I (utu) cti Kantor Kecamatln Cknlnggu ootuk pelayaian penerimaan peodaftaran Galon Anggola Panitia PIIIIUlgutwl SI.Iara (PPS) dari wilayah l(eum,ta,, Cilmnggu, Cilitung, CiblNung dan Sufflllf; {padl llmggal, 22 Februari 2020)

2. Lok.nl I (di.II) di Kantor Kecamatan Panlmblng untuk petayanan penerirnaan pendaltaran Cabn Anggola Panilla Pemu,gutan suara (PPS) daii Wdayah Ktc1t11SIMI Panimblng, Clgfl,#s,,Soblng dan Sut1n,smf; (pada tanggal, 22 Februari 2020)

J. Loknl Ill (Uga) di Kantor Keca,natan Labuln unlUk pelayanan penerimaarl pendaltaran Galon Af99()ta PISlilla Ptm.Jngutan suara (PPS) dari KIClfflllln Lab1A111,Caritl, Patil, Plf1WRII, C#ltdll dan J.;,ut, ())Mia tangg11, 23 Februari 2020)

4. Lousl rv (Empat) di Kantor Kecamltln Munjul U'lll.lk pelayanan penerimaan pendaflaran ca1oo Anggola Panitia Pen'uJ;jutan Suara (PPS) dari Wllayah Ktc1t11SIMI llunju� Cill.-tl, Angun,, Slnd,ngrnml dan Picung: (� tlnggll, 23 Febnlari 2020)

5. LMIII V (Lima) di Kantor Ktclfflltln Saketi ootuk pelayanan penem18<l1 pendaftaran Calon Atwota Panitia P111TU1gutan Suara {PPS) dari Wilayah Ktc111111M1 Slkett, EJojong, Ciula, .Menes dan Clf:»t,c1ng: (p11dl tanggal, 23 Febn.1111 2020)

5 Fom,.iRr Surat Peodaftaran. Surat Pemya1aan dan Daflar Riwayat Hk1up dapat dlundttl di � resmi KPU Kabupaten Pandeglar,,i http://www.kab-pandeqlanq.kpu.qo.id/

Detnkian Pengumuman ini disampeik!ln untuk dlketahul.

KOMIS! PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PANDEGLANG

TIMELINE PEMBENTUKAN PPS PEMJLIHAN BUPATI DAN WAKJL BUPATI PANDEGLANG

TAHUN2020

TANGGAL NO KEGIATAN DURASI Tan pa Dengan

Perpanjangan Perpanjangan Pendaftaran Pendaftaran

I PENGUMUMAN 3 HARi 15-17 Februari - 2020

PENERIMAAN 18-24 Februari 2 PENDAFTARAN DI KPU 7 HARi

2020 - KABUPATENPANDEGLANG

3 PERPANJANGAN 3 HARi 25-27 Februari

PENDAFTARAN - 2020

4 PENELITIAN 3 HARi 25-27 Februari 28 Februari-1

ADMINISTRASI 2020 Maret 2020 PENGUMUMAN HASIL 28-29 Februari 5 PENELITIAN 2 HARi 2-3 Maret 2020 ADMlNISTRASI 2020

6 SELEKSI TERTULIS I HARi 1 Maret 2020 4 Maret 2020 7 PEMERIKSAAN HASIL 3 HARI 2-4 Maret 2020 5- 7 Maret 2020 SELEKS! TERTULIS

8 PENGUMUMAN HASIL 3 HARi 5- 7 Maret 2020 7-9 Maret

SELEKSI TERTULIS 2020 (9 Harl, yaitu

dari Pengumuman

TANGGAPAN MASYARAKAT Hasil seleksi 28 Februari- 9 Administrasi 2-10 Maret 2020 TAHAP I Sampai selesai 7 Maret 2020

Pengumuman Hasil seleksi

tertulisl IO 3 HARi 10-12 Maret 11-13 Maret 2020 WAWANCARA 2020

PENGUMUMAN HASIL 11 SELEKSI WAWANCARA 3 HARi 15-1 7 Maret 2020

16 BESARI

12 TANGGAPAN MASYARAKAT 3 HARi 15-17 Maret 2020 TAHAP I!

13 KLARIFlKASI TANGGAPAN 2 HARi 18-19 Maret 2020 MASYARAKAT TAHAP I!

PENGUMUMAN PASCA

14 HASlL KLARIFIKASI 2 HARi 20-21 Maret 2020 TANGGAPAN MASYARAKAT

TAHAPII 15 PELANTIKAN PPS - 22 Maret 2020 16 MASA KERJA PPS 8 Bulan 23 Maret 2020-30 November 2020 PEMILIHAN 2020

� Ketua,

(( c::::::.:..--:::::::�� AHMAD SUJA'I

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

DESA/KELURAHAN KECAMATAN .

KABUPATEN PANDEGLANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tern pat, Tgl. Lahir /Usia

Pekerjaan / Jabatan

Alam at

Nomor Handphone

.................................................................. / Tahun

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Caton Anggota PPS Kabupaten Pandeglang Nomor : 110 / PP.04.2 - Pu / 3601 / KPU - Kab / II / 2020 Tanggal 15 Februari Tahun 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang­ Undang Nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum.

Pandeglang, Februari 2020

PEN DAFT AR,

( )

SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap

Jenis Kela.min

Tempat, Tgl. Lahir/Usia

Pekerjaan / Jabatan

Alamat

Nomor Handphone

..................................................................... / Tahun

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Desa/Kelurahan ....................................... Kecamatan Kabupaten Pandeglang :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Prokla.masi 17 Agustus 1945 ;

2. Tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota pa.rtai politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, tennasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilihan Umum;

3. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti seba.liknya saya bersedia menerima konsekuensi hukum;

4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika ; 5. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KJP Kabupaten/Kota atau Dewan

Kehormatan Penyelenggara Pemilu (OKPPJ apabila pemah menjadi anggota PPS pada Pemilihan Umum atau pada pemilihan;

6. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan

syarat Calon Anggota PPS Kabupaten Pandeglang.

Pandeglang, Februari 2020

Yang membuat pemyataan,

Materai Rp. 6.000

1--·······························································-I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA/KELURAHAN: KECAMATAN:������ KABUPATEN PANDEGLANG

PASF'"''- 0 lX4

1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat,Tanggal Lahir/Usia 4. Pekerjaan / Jabatan 5. Alamat 6. Nomor Handphone 7. Status Perkawinan

8. Riwayat Pendidikan

9. Pengalaman Pekerjaan a. Khusus Kepemiluan

b. Non Kepemiluan

Laki-laki / Perempuan *J ..................................................................... / Tahun

a. Belum/sudah/Pemah Kawin*J b. Nama Istri / Suami *) . c. Jumlah Anak Orang

a. b. c. d. e.

a .. ·······································································• b .. -----------------------------------------------------------------------· c. d. a. b. c. d.

10. Karya Tulis/Publikasi a. Khusus

Kepemiliuan / Demokrasi

b. Non kepemiluan

c. d. a. b.

a. b.

11. Pengalaman Organisasi

c . d .. -----------------------------------------------------------------------·

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

13. Lain - lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon PPS Desa/ Kelurahan Kecamatan Kabupaten Pandeglang.

Pa.ndeglang, Februari 2020

Yang membuat pemyataan,

( )