hnp

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa : Agustina Marielsa

NIM : 030.09.005

Dokter Pembimbing : Dr. Irianto Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 32 tahun Suku bangsa : Manado

Status perkawinan : Menikah Agama : Protestan

Pekerjaan : TNI AL Pendidikan : SLTA

Alamat : Cilincing-Jakarta Utara Tanggal masuk : 6 Juni 2014

I. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 7 Juni 2014

Keluhan Utama: Nyeri pada punggung bagian bawah sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Saraf RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri punggung

bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Nyeri

pada punggung ini dirasakan muncul mendadak saat pasien ingin mengambil mainan anaknya

dalam posisi membungkuk. Sejak saat itu nyeri dirasakan makin tajam, terutama saat jalan,

berdiri dan duduk. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat. Sifat nyeri tajam menusuk,

menetap dan menjalar sampai ke bokong. Demam, gangguan BAB dan BAK, dan nyeri-nyeri di

tempat lain disangkal

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami nyeri pada pinggangnya sebelumnya. Pasien tidak memiliki

riwayat hipertensi. Riwayat kencing manis / Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami keluhan serupa. Hipertensi (-). DM (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi

Pasien merupakan anggota TNI AL. Pernah ada riwayat jatuh saat SMP. Pasien sering

berolahraga. Tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis (tanggal 7 Juni 2014)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis / GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 60 x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,2oC

Kesan Gizi : Gizi baik

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut : Tidak sianosis.

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

2

Thoraks

Paru-paru : Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri

: Auskultasi suara napas vesikuler, ronki tidak ditemukan,

wheezing tidak ditemukan

Jantung : Auskultasi BJ I-II reguler, murmur dan gallop negatif

Abdomen :

o Inspeksi : Datar

o Auskulatasi : Bising usus positif

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

o Perkusi : Timpani

Ekstremitas :

o Atas : akral hangat, tidak ada oedem

o Bawah : akral hangat, tidak ada oedem

Status Psikikus

A. Cara berpikir : Normal.

B. Perasaan hati : Normothym, tenang

C. Tingkah laku : Baik

D. Ingatan : Baik

E. Kecerdasan : Baik

Status Neurologis

A. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinki I : (-)

Brudzinski II : (-)

3

Laseque : (+/+)

Kernig : (-/-)

B. Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan : -

Pulsasi : -

Simetri : Simetris

C. Leher

Sikap : Tegak

Pergerakan : Rotasi ke kanan dan kiri tidak terganggu.

D. Kemampuan berbahasa

Afasia Motorik : -

Afasia Sensorik : -

Disartria : -

E. Nervus kranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Subjektif

Dengan beban

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. II Optikus

4

Tajam penglihatan

Lapang penglihatan

Melihat warna

Fundus okuli

Visus 6/6

Normal

+

Tidak dilakukan

Visus 6/6

Normal

+

Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius

Sela mata

Pergerakan bulbus

Strabismus

Nistagmus

Eksoftalmus

Pupil

Besar

Bentuk

Refleks cahaya

Refleks cahaya

konsensual

Refleks cahaya

konvergensi

Melihat kembar

Ptosis (-)

Normal

(-)

(-)

(-)

Diameter 3 mm

Bulat isokor

(+)

(+)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

(-)

Ptosis (-)

Normal

(-)

(-)

(-)

Diameter 3 mm

Bulat isokor

(+)

(+)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

(-)

N. IV Trokhlearis

Pergerakan mata Baik Baik

5

(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus

Melihat kembar

Ortoforia

(-)

Ortoforia

(-)

N. V Trigeminus

Membuka mulut

Mengunyah

Mengigit

Refleks kornea

Sensibilitas muka

Normal

Normal

Normal

(+)

Normal

Normal

Normal

Normal

(+)

Normal

N. VI Abducen

Pergerakan mata (ke

lateral)

Sikap bulbus

Melihat kembar

Normal

Ortoforia

(-)

Normal

Ortoforia

(-)

N. VII Fasialis

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Perasaan lidah (2/3

depan)

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

(+)

(+)

(+)

(+)

Normal

6

Hiperakusis (-) (-)

N.VIII

Vestibulokoklearis

Detik arloji

Suara berbisik

Tes Swabach

Tes Rinne

Tes Weber

(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus

Perasaan lidah (1/3

belakang)

Sensibilitas laring

Normal

(+)

Normal

(+)

N. X Vagus

Arkus faring

Berbicara

Menelan

Nadi

Refleks

okulokardiak

Simetris uvula ditengah

Normal

Normal tidak pernah tersedak

Dalam batas normal

Tidak dinilai

N. XI Accecorius

Mengangkat bahu (+) (+)

7

Memalingkan kepala (+) (+)

N. XII Hypoglossus

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

Normal

(-)

Baik

Normal

(-)

Baik

F. Badan dan Anggota Gerak

Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri

1. Badan

Prespirasi

Gerak kolumna

vertebralis

Simetris

Terbatas

Simetris

Terbatas

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

Refleks fisiologis

Biseps

Triseps

Baik

5

Eutrofi

Normotoni

(+)

Baik

5

Eutrofi

normotoni

(+)

8

Radius

Ulna

Refleks patologis

Hoffman-Tromner

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi 2 titik

(+)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

3. Anggota gerak bawah

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

Refleks fisiologis

Patella

Achilles

Refleks patologis

Babinski

Baik

4

Eutrofi

Normotoni

(+)

(+)

(-)

Baik

4

Eutrofi

Normotoni

(+)

(+)

(-)

9

Chaddock

Schaefer

Oppenheim

Gordon

Mendel

Bechterew

Rossolimo

Klonus

Paha

Kaki

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi 2 titik

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(-)

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

(-)

(-)

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

4. Koordinasi, gait,

keseimbangan

Cara berjalanTidak dilakukan Tidak dilakukan

10

Tes Romberg

Disdiadokokinesia

Ataksia

Rebound phenomenon

Dismetri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

5. Gerak abnormal

Tremor

Athetose

Mioklonik

Chorea

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

6. Alat vegetative

Miksi

Defekasi

Refleks anal

Refleks kremaster

Refleks

bulbocavernosus

Normal

Normal

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Normal

Normal

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

7. Laseque

Patrick

Kontra Patrick

(-)

(-)

(-)

(-)

11

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 6 Juni 2014 saat pasien masuk meliputi

pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan

serta pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dengan hasil:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Darah Rutin

Leukosit 13.200/ mm3 (↑) 5.000 – 10.000/ mm3

Eritrosit 5.05 juta/ mm3 4.6 – 6.2 juta/ mm3

Hemoglobin 14,9 g/dl 13 – 16 g/dl

Hematokrit 39% (↓) 40 – 48%

Trombosit 164.000/ mm3 150 – 400 ribu/ mm3

Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Ureum 24 mg/dl 17-43 mg/dl

Creatinin 1.0 mg/dl 0.9-1.5 mg/dl

Pemeriksaan Fungsi Hati

SGOT40 u/l (↑)

< 35 u/l

SGPT 113 u/l(↑) < 41 u/l

Pemeriksaan Gula Darah

Gula darah sewaktu 90 mg/dl 80-140 mg/dl

Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2014

Pemeriksaan Darah Rutin

Leukosit 10.800/ mm3 (↑) 5.000 – 10.000/ mm3

Eritrosit 4,37 juta/ mm3 ↓ 4.6 – 6.2 juta/ mm3

Hemoglobin 8,3 g/dl ↓ 13 – 16 g/dl

Hematokrit 26% (↓) 40 – 48%


12

Hasil laboratorium tanggal 12 Juni 2014

Pemeriksaan Darah Lengkap

Leukosit 7.600/ mm3 5.000 – 10.000/ mm3

Eritrosit 5.51 juta/ mm3 4.6 – 6.2 juta/ mm3

Hemoglobin 16,1 g/dl 13 – 16 g/dl

Hematokrit 45% 40 – 48%


Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

(dalam %)

-

20 ↑

1↓

42 ↓

27

10 ↑

(dalam %)

0-1

2-4

2-6

50-70

20-40

2-8

LED 58 mm/jam ↑ 0-5 mm/jam

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien kadar eritrosit, Hb, dan

hematokrit yang rendah menandakan pasien mengalami anemia. Juga ada peningkatan

leukosit pada hari pertama pasien masuk, menandakan pasien mengalami infeksi. Lalu

menurun pada hari terakhir. Kemudian didapatkan juga peningkatan fungsi hati. Adanya

peningkatan eosinophil yang tinggi menunjukan pasien mempunyai riwayat alergi.

Pemeriksaan Rontgen

13

Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral AP-LAT dengan interpretasi sebagai berikut:

- Struktur tulang baik

- Alignment tidak baik, tampak listhesis pada L5-S1 (ringan)

- Corpus dan pedikel baik

- Diskus Intervertebralis baik

Kesan: Listhesis lumbosacral ringan

MRI LUMBAL

14

IV. DIAGNOSIS KERJA

Ax 1 : Low Back Pain

Diagnosis Klinis : low back pain

Diagnosis Topis : radix dorsalis vertebrae lumbalis

Diagnosis Etiologis : trauma

Diagnosis Patologis : Spondylosis Lumbal

Ax 2 : Peningkatan fungsi hati

V. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Rawat Inap

Tirah baring.

Observasi tanda vital

Observasi lab darah rutin dan elektrolit darah

Fisioterapi

Medikamentosa

IVFD: RL 20 tpm

Drip ketorolac 30mg / kolf

Tramadol 2x50 mg

Amitriptilin 2 x ½ tab

16

Diagnostik

Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral

MRI Lumbal

VI. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tgl Subjective Objective Assessment Planning

7/6

D-I

Nyeri

punggung

bawah (+)

dan pusing

TD: 110/70

S: 36.0°C

N: 80x/m

RR: 20x/m

GCS E4V5M6

Laseq +/+

Patrick -

Kontra Patrick -

Diagnosis

Klinis : low

back pain

Diagnosis

Topis : radix

dorsalis

vertebra

lumbal

Diagnosis

Etiologis:

trauma

Diagnosis

Patologis:

spondylosis

lumbal

IVFD: RL 20

tpm

Drip ketorolac

30mg / kolf

Tramadol 2x50

mg tab

Diazepam 3x2

mg tab

Amitriptilin

2x1/2 tab

Inj.Rantin 2 x 1

17

8/6

D-2

Nyeri

punggung

bawah(+),

pusing

berkurang

TD 130/90

S: 36.5°C

N: 78x/m

RR: 20x/m

GCS E4V5M6

Laseq +/+

Patrick -

Kontra Patrick -

Diagnosis

Klinis : low

back pain

Diagnosis

Topis : radix

dorsalis

vertebra

lumbal

Diagnosis

Etiologis:

trauma

Diagnosis

Patologis:

spondylosis

lumbal

IVFD: RL 20

tpm

Drip ketorolac

30mg / kolf

Tramadol 2x50

mg tab

Diazepam 3x2

mg tab

Amitriptilin

2x1/2 tab

Inj.Rantin 2 x 1

9/6

D-3

Nyeri

punggung

bawah(+).

TD 140/90

S 36.7°C

N: 80x/m

RR: 20x/m

Laseq +/+

Diagnosis

Klinis : low

back pain

Diagnosis

Topis : radix

dorsalis

vertebra

lumbal

Diagnosis

Etiologis:

trauma

Diagnosis

Patologis:

spondylosis

lumbal

IVFD: RL 20

tpm

Drip ketorolac

30mg / kolf

Tramadol 2x50

mg tab

Diazepam 3x2

mg tab

Amitriptilin

2x1/2 tab

Inj.Rantin 2 x 1

Konsul

fisioterapi

10/6 Nyeri TD 130/90 Diagnosis IVFD: RL 20

18

D-4 punggung

bawah (+)

S 36.5°C

N: 82x/m

RR: 20x/m

Laseq +/+

Klinis : low

back pain

Diagnosis

Topis : radix

dorsalis

vertebra

lumbal

Diagnosis

Etiologis:

trauma

Diagnosis

Patologis:

spondylosis

lumbal

tpm

Drip ketorolac

30mg / kolf

Tramadol 2x50

mg tab

Diazepam 3x2

mg tab

Amitriptilin

2x1/2 tab

Inj.Rantin 2 x 1

Paracetamol 3 x

500 mg tab

Curcuma 3 x 1

tab

Rencana MRI

Lumbal

11/6

D-5

Nyeri

punggung

bawah (+)

TD 100/80

S 36.°C

N: 80x/m

RR: 20x/m

Laseq +/+

Klinis : low

back pain

Diagnosis

Topis : radix

dorsalis

vertebra

lumbal

Diagnosis

Etiologis:

trauma

Diagnosis

Patologis:

spondylosis

lumbal

Tramadol 2x50

mg tab

Diazepam 3x2

mg tab

Amitriptilin

2x1/2 tab

Rantin 2 x 1 tab

Paracetamol 3 x

500 mg tab

Curcuma 3 x 1

tab

12/5 Nyeri TD 110/70 Klinis : low Tramadol 2x50

19

D-6 berkurang S 36,2°C

N: 84x/m

RR: 20x/m

Laseq +/+

back pain

Diagnosis

Topis : radix

dorsalis

vertebra

lumbal

Diagnosis

Etiologis:

trauma

Diagnosis

Patologis:

spondylosis

lumbal

mg tab

Diazepam 3x2

mg tab

Amitriptilin

2x1/2 tab

Rantin 2 x 1 tab

Paracetamol 3 x

500 mg tab

Curcuma 3 x 1

tab

20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta P, Mardjono M. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 15. 2010. Jakarta: Dian Rakyat.

2. Medscape. Low Back Pain and Sciatica http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview. [Updated Jun 13][Accessed June 9, 2014]

3. Adams and Victor's Neurology. Chapter 11. Pain in the Back, Neck, and Extremities. 9th ed. McGrawhill.

4. Bone. http://bone.co.id/2011/04/28/hernia-nucleus-pulposus-saraf/ accessed on June 9, 2014.

5. Medicastore http://medicastore.com/penyakit/3226/Herniated_Nucleus_Pulposus_%28Slipped_Disk%29.html accessed on June 9, 2014.

21

http://medicastore.com/penyakit/3226/Herniated_Nucleus_Pulposus_(Slipped_Disk).html

http://medicastore.com/penyakit/3226/Herniated_Nucleus_Pulposus_(Slipped_Disk).html

http://bone.co.id/2011/04/28/hernia-nucleus-pulposus-saraf/

hnp

Documents