Download - HNP
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Mahasiswa : Agustina Marielsa
NIM : 030.09.005
Dokter Pembimbing : Dr. Irianto Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun Suku bangsa : Manado
Status perkawinan : Menikah Agama : Protestan
Pekerjaan : TNI AL Pendidikan : SLTA
Alamat : Cilincing-Jakarta Utara Tanggal masuk : 6 Juni 2014
I. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 7 Juni 2014
Keluhan Utama: Nyeri pada punggung bagian bawah sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Saraf RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri punggung
bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Nyeri
pada punggung ini dirasakan muncul mendadak saat pasien ingin mengambil mainan anaknya
dalam posisi membungkuk. Sejak saat itu nyeri dirasakan makin tajam, terutama saat jalan,
berdiri dan duduk. Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat. Sifat nyeri tajam menusuk,
menetap dan menjalar sampai ke bokong. Demam, gangguan BAB dan BAK, dan nyeri-nyeri di
tempat lain disangkal
1
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami nyeri pada pinggangnya sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi. Riwayat kencing manis / Diabetes Mellitus disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami keluhan serupa. Hipertensi (-). DM (-)
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi
Pasien merupakan anggota TNI AL. Pernah ada riwayat jatuh saat SMP. Pasien sering
berolahraga. Tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol sebelumnya.
II. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis (tanggal 7 Juni 2014)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis / GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,2oC
Kesan Gizi : Gizi baik
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Tidak sianosis.
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
2
Thoraks
Paru-paru : Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri
: Auskultasi suara napas vesikuler, ronki tidak ditemukan,
wheezing tidak ditemukan
Jantung : Auskultasi BJ I-II reguler, murmur dan gallop negatif
Abdomen :
o Inspeksi : Datar
o Auskulatasi : Bising usus positif
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
o Perkusi : Timpani
Ekstremitas :
o Atas : akral hangat, tidak ada oedem
o Bawah : akral hangat, tidak ada oedem
Status Psikikus
A. Cara berpikir : Normal.
B. Perasaan hati : Normothym, tenang
C. Tingkah laku : Baik
D. Ingatan : Baik
E. Kecerdasan : Baik
Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinki I : (-)
Brudzinski II : (-)
3
Laseque : (+/+)
Kernig : (-/-)
B. Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : -
Pulsasi : -
Simetri : Simetris
C. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Rotasi ke kanan dan kiri tidak terganggu.
D. Kemampuan berbahasa
Afasia Motorik : -
Afasia Sensorik : -
Disartria : -
E. Nervus kranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Subjektif
Dengan beban
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. II Optikus
4
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
Visus 6/6
Normal
+
Tidak dilakukan
Visus 6/6
Normal
+
Tidak dilakukan
N. III Okulomotorius
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil
Besar
Bentuk
Refleks cahaya
Refleks cahaya
konsensual
Refleks cahaya
konvergensi
Melihat kembar
Ptosis (-)
Normal
(-)
(-)
(-)
Diameter 3 mm
Bulat isokor
(+)
(+)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
(-)
Ptosis (-)
Normal
(-)
(-)
(-)
Diameter 3 mm
Bulat isokor
(+)
(+)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
(-)
N. IV Trokhlearis
Pergerakan mata Baik Baik
5
(kebawah-kedalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Ortoforia
(-)
Ortoforia
(-)
N. V Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Mengigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka
Normal
Normal
Normal
(+)
Normal
Normal
Normal
Normal
(+)
Normal
N. VI Abducen
Pergerakan mata (ke
lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Normal
Ortoforia
(-)
Normal
Ortoforia
(-)
N. VII Fasialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah (2/3
depan)
(+)
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)
(+)
(+)
(+)
Normal
6
Hiperakusis (-) (-)
N.VIII
Vestibulokoklearis
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Swabach
Tes Rinne
Tes Weber
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. IX Glossofaringeus
Perasaan lidah (1/3
belakang)
Sensibilitas laring
Normal
(+)
Normal
(+)
N. X Vagus
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi
Refleks
okulokardiak
Simetris uvula ditengah
Normal
Normal tidak pernah tersedak
Dalam batas normal
Tidak dinilai
N. XI Accecorius
Mengangkat bahu (+) (+)
7
Memalingkan kepala (+) (+)
N. XII Hypoglossus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Normal
(-)
Baik
Normal
(-)
Baik
F. Badan dan Anggota Gerak
Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri
1. Badan
Prespirasi
Gerak kolumna
vertebralis
Simetris
Terbatas
Simetris
Terbatas
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Baik
5
Eutrofi
Normotoni
(+)
Baik
5
Eutrofi
normotoni
(+)
8
Radius
Ulna
Refleks patologis
Hoffman-Tromner
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
(+)
Tidak dinilai
Tidak dinilai
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak dinilai
Tidak dinilai
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
3. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
Refleks fisiologis
Patella
Achilles
Refleks patologis
Babinski
Baik
4
Eutrofi
Normotoni
(+)
(+)
(-)
Baik
4
Eutrofi
Normotoni
(+)
(+)
(-)
9
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Gordon
Mendel
Bechterew
Rossolimo
Klonus
Paha
Kaki
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
(-)
(-)
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilai
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
(-)
(-)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
4. Koordinasi, gait,
keseimbangan
Cara berjalanTidak dilakukan Tidak dilakukan
10
Tes Romberg
Disdiadokokinesia
Ataksia
Rebound phenomenon
Dismetri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5. Gerak abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
6. Alat vegetative
Miksi
Defekasi
Refleks anal
Refleks kremaster
Refleks
bulbocavernosus
Normal
Normal
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Normal
Normal
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
7. Laseque
Patrick
Kontra Patrick
(-)
(-)
(-)
(-)
11
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 6 Juni 2014 saat pasien masuk meliputi
pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan
serta pemeriksaan kadar gula darah sewaktu dengan hasil:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Darah Rutin
Leukosit 13.200/ mm3 (↑) 5.000 – 10.000/ mm3
Eritrosit 5.05 juta/ mm3 4.6 – 6.2 juta/ mm3
Hemoglobin 14,9 g/dl 13 – 16 g/dl
Hematokrit 39% (↓) 40 – 48%
Trombosit 164.000/ mm3 150 – 400 ribu/ mm3
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Ureum 24 mg/dl 17-43 mg/dl
Creatinin 1.0 mg/dl 0.9-1.5 mg/dl
Pemeriksaan Fungsi Hati
SGOT40 u/l (↑)
< 35 u/l
SGPT 113 u/l(↑) < 41 u/l
Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah sewaktu 90 mg/dl 80-140 mg/dl
Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2014
Pemeriksaan Darah Rutin
Leukosit 10.800/ mm3 (↑) 5.000 – 10.000/ mm3
Eritrosit 4,37 juta/ mm3 ↓ 4.6 – 6.2 juta/ mm3
Hemoglobin 8,3 g/dl ↓ 13 – 16 g/dl
Hematokrit 26% (↓) 40 – 48%
Trombosit 279.000/ mm3 150 – 400 ribu/ mm3
12
Hasil laboratorium tanggal 12 Juni 2014
Pemeriksaan Darah Lengkap
Leukosit 7.600/ mm3 5.000 – 10.000/ mm3
Eritrosit 5.51 juta/ mm3 4.6 – 6.2 juta/ mm3
Hemoglobin 16,1 g/dl 13 – 16 g/dl
Hematokrit 45% 40 – 48%
Trombosit 154.000/ mm3 150 – 400 ribu/ mm3
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
(dalam %)
-
20 ↑
1↓
42 ↓
27
10 ↑
(dalam %)
0-1
2-4
2-6
50-70
20-40
2-8
LED 58 mm/jam ↑ 0-5 mm/jam
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien kadar eritrosit, Hb, dan
hematokrit yang rendah menandakan pasien mengalami anemia. Juga ada peningkatan
leukosit pada hari pertama pasien masuk, menandakan pasien mengalami infeksi. Lalu
menurun pada hari terakhir. Kemudian didapatkan juga peningkatan fungsi hati. Adanya
peningkatan eosinophil yang tinggi menunjukan pasien mempunyai riwayat alergi.
Pemeriksaan Rontgen
13
Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral AP-LAT dengan interpretasi sebagai berikut:
- Struktur tulang baik
- Alignment tidak baik, tampak listhesis pada L5-S1 (ringan)
- Corpus dan pedikel baik
- Diskus Intervertebralis baik
Kesan: Listhesis lumbosacral ringan
MRI LUMBAL
14
15
IV. DIAGNOSIS KERJA
Ax 1 : Low Back Pain
Diagnosis Klinis : low back pain
Diagnosis Topis : radix dorsalis vertebrae lumbalis
Diagnosis Etiologis : trauma
Diagnosis Patologis : Spondylosis Lumbal
Ax 2 : Peningkatan fungsi hati
V. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Rawat Inap
Tirah baring.
Observasi tanda vital
Observasi lab darah rutin dan elektrolit darah
Fisioterapi
Medikamentosa
IVFD: RL 20 tpm
Drip ketorolac 30mg / kolf
Tramadol 2x50 mg
Amitriptilin 2 x ½ tab
16
Diagnostik
Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral
MRI Lumbal
VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tgl Subjective Objective Assessment Planning
7/6
D-I
Nyeri
punggung
bawah (+)
dan pusing
TD: 110/70
S: 36.0°C
N: 80x/m
RR: 20x/m
GCS E4V5M6
Laseq +/+
Patrick -
Kontra Patrick -
Diagnosis
Klinis : low
back pain
Diagnosis
Topis : radix
dorsalis
vertebra
lumbal
Diagnosis
Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
IVFD: RL 20
tpm
Drip ketorolac
30mg / kolf
Tramadol 2x50
mg tab
Diazepam 3x2
mg tab
Amitriptilin
2x1/2 tab
Inj.Rantin 2 x 1
17
8/6
D-2
Nyeri
punggung
bawah(+),
pusing
berkurang
TD 130/90
S: 36.5°C
N: 78x/m
RR: 20x/m
GCS E4V5M6
Laseq +/+
Patrick -
Kontra Patrick -
Diagnosis
Klinis : low
back pain
Diagnosis
Topis : radix
dorsalis
vertebra
lumbal
Diagnosis
Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
IVFD: RL 20
tpm
Drip ketorolac
30mg / kolf
Tramadol 2x50
mg tab
Diazepam 3x2
mg tab
Amitriptilin
2x1/2 tab
Inj.Rantin 2 x 1
9/6
D-3
Nyeri
punggung
bawah(+).
TD 140/90
S 36.7°C
N: 80x/m
RR: 20x/m
Laseq +/+
Diagnosis
Klinis : low
back pain
Diagnosis
Topis : radix
dorsalis
vertebra
lumbal
Diagnosis
Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
IVFD: RL 20
tpm
Drip ketorolac
30mg / kolf
Tramadol 2x50
mg tab
Diazepam 3x2
mg tab
Amitriptilin
2x1/2 tab
Inj.Rantin 2 x 1
Konsul
fisioterapi
10/6 Nyeri TD 130/90 Diagnosis IVFD: RL 20
18
D-4 punggung
bawah (+)
S 36.5°C
N: 82x/m
RR: 20x/m
Laseq +/+
Klinis : low
back pain
Diagnosis
Topis : radix
dorsalis
vertebra
lumbal
Diagnosis
Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
tpm
Drip ketorolac
30mg / kolf
Tramadol 2x50
mg tab
Diazepam 3x2
mg tab
Amitriptilin
2x1/2 tab
Inj.Rantin 2 x 1
Paracetamol 3 x
500 mg tab
Curcuma 3 x 1
tab
Rencana MRI
Lumbal
11/6
D-5
Nyeri
punggung
bawah (+)
TD 100/80
S 36.°C
N: 80x/m
RR: 20x/m
Laseq +/+
Klinis : low
back pain
Diagnosis
Topis : radix
dorsalis
vertebra
lumbal
Diagnosis
Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
Tramadol 2x50
mg tab
Diazepam 3x2
mg tab
Amitriptilin
2x1/2 tab
Rantin 2 x 1 tab
Paracetamol 3 x
500 mg tab
Curcuma 3 x 1
tab
12/5 Nyeri TD 110/70 Klinis : low Tramadol 2x50
19
D-6 berkurang S 36,2°C
N: 84x/m
RR: 20x/m
Laseq +/+
back pain
Diagnosis
Topis : radix
dorsalis
vertebra
lumbal
Diagnosis
Etiologis:
trauma
Diagnosis
Patologis:
spondylosis
lumbal
mg tab
Diazepam 3x2
mg tab
Amitriptilin
2x1/2 tab
Rantin 2 x 1 tab
Paracetamol 3 x
500 mg tab
Curcuma 3 x 1
tab
20
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta P, Mardjono M. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 15. 2010. Jakarta: Dian Rakyat.
2. Medscape. Low Back Pain and Sciatica http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview. [Updated Jun 13][Accessed June 9, 2014]
3. Adams and Victor's Neurology. Chapter 11. Pain in the Back, Neck, and Extremities. 9th ed. McGrawhill.
4. Bone. http://bone.co.id/2011/04/28/hernia-nucleus-pulposus-saraf/ accessed on June 9, 2014.
5. Medicastore http://medicastore.com/penyakit/3226/Herniated_Nucleus_Pulposus_%28Slipped_Disk%29.html accessed on June 9, 2014.
21