REFERAT

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIRSPAD GATOT SUBROTO

PERIODE 28 SEPTEMBER-5 DESEMBER 2008FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

1

BAB I Anatomi Fungsional Vertebrae

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus

yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh

anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan

pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada

daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa

berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang

berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan

yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral,

juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP

sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah

20 tahun.

Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di

bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian

dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos

dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada

nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl

merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang

2

kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau

siatika.

Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang yaitu 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang

torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal

masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu

sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus. Diskus

intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot

ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan

mobilitas vertebrae. (CAILLIET 1981).

Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang

secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang

tetap tegak. (CAILLIET 1981).

Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada

perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut

mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar

karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus transverses terletak

pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung.

Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transverses terdapat fasies artikularis

vertebrae dengan vertebrae yang lainnya.

Arah permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan

permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet etak pada bidang vertical sagital

memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap

lordosis lumbalis kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan

berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua

facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. (gb1,2).

3

Gambar 1. (CAILLIET 1981).

Arah pergerakan vertebrae ditentukan oleh arah facet-facetnya

A= Thoracics facets B= Lumbar facets

+ = gerakan dimungkinkan – = gerakan dihambat

Gambar 2. Pergerakan facet pada fleksi dan hiperekstensi (CAILLIET 1981)

4

Bagian lain dari vertebrae, adalah “lamina” dan “predikel” yang membentuk arkus tulang

vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan

bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat

melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat

ntervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau “shock absorbers” bila vertebra

bergerak. Gambar3.

Posisi kolumna vertebralis saat

melakukan gerakan sederhana.

A=pada saat beristirahat,

B=pada saat kolumna teregang,

C=pada saat kolumna

terkompresi. D=saatekstensi,

tulang vertebra di atas bergerak

ke arah posterior, sehingga

nucleus terdorong ke anterior.

E= pada saat fleksi, tulang

vertebrae di atas bergerak ke

anterior, sehingga nucleus

bergerak ke posterior. F= pada

saat laterofleksi. G= pada saat terdapat tekanan oblique pada kolumna. H= pada saat

rotasi aksial. Pada gerakan ini sering merobekkan annulus dan, diskus keluar ke posterior

melalui robekan annulus. (KAPANDJI 1974)

Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang

membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung

mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi

air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang

merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh

diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus

akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan.

5

Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi,

laterofleksi (CAILLIET 1981) (lihat dambar 3).

Karena proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus

akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit,

“facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus

menjadi lebih rapuh.

Gambar 4. Ligamentum longitudinale

posterior mulai menyempit setinggi L1

sampai setinggi L5. Pada L5 lebarnya

hanya setengah lebar diskus, sehingga

hemiasi diskus biasa terjadi di kiri-

kanannya (CAILLIET 1981)

Akibat proses penuaan ini mengakibatkan

seorang individu menjadi rentan

mengidap nyeri punggung bawah. Gaya

yang bekerja pada diskus intervebralis

akan makin bertambah setiap individu

tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang

hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada

annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikian

merupakan “locus minoris resistensi” atau titik lemah untuk terjadinya HNP (Hernia

Nukleus Pulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana seperti

membungkuk memungut surat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi diskus.

Ligamentum spinalis berjalan longitudinal sepanjang tulang vertebrae. Ligamentum ini

berfungsi membatasi gerak pada arah tertentu dan mencegah robekan. (CAILLIET 1981)

6

Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior.

Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan

kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang

lainnya. ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae,

yang juga turut memebntuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut

melekat sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1,

secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 – sacrum ligamentum tersebut

tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensiil mengalami kerusakan.

Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya

statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi

cidera kinetik. (CAILLIET 1981) (lihat gambar 4).

Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang

berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan

vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M.

intertransversarii dan M. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus

abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus abdominis, M. internus abdominis, M.

transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M. psoas

minor.Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan

minor, kelompok M. abdominis dan M. intertransversarii.

Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan

punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri.

Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui canalis spinalis,

menyilang discus intervertebralis di atas foramen intervertebralis.

7

Gambar 5. Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri. PLL =

Ligamentum posterior longitudinalis, LF = Ligamantum flavumVB = badan vertebrae,

FA = facet artikulasi, NR = Nerve root, IVD = Diskus interspinosus, + = sensitive

terhadap nyeri, – = tidak menimbulkan rasa nyeri (MANCINI 1985)

Ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramus

anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi “face t”.

Akibat berdekatnya struktur tulang vertebrae dengan radix saraf cenderung rentan

terjadinya gesekan dan jebakan radix saraf tersebut.

Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap nyeri adalah sebagai berikut : (lihat

gambar 5).

Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap

rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris.

8

Gambar 6. Kiri: vertebrae dari samping menggambarkan sikap badan statis. Kanan :

beberapa kemungkinan “alignment” vertebrae pada sudut L-S yang berbeda-beda. A.

Fisiologis, B. sudut membesar. C. sudut mengecil (CAILLIET 1981).

Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena

tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur

tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri.

Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau

posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari

facies artikularis vertebrae beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri.

Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena : aktivitas motor neuron, ischemia

9

muscular dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. (Zimmermann M.,

1987)

Tulang belakang mempunyai tiga lengkungan fisiologis yaitu lordosis servikalis,

kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak

ketiga lengkungan fisiologis ini disebut posture atau sikap (lihat gambar 6). Posture yang

baik adalah posture tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan

nyeri, yang dapat dipertahankan untuk jangka waktu tertentu dan secara estetis

memberikan penampilan yang dapat diterima. Disini terjadi keseimbangan antara kerja

ligamen dan torus minimal otot.

Gambar 7. Sudut lumbosakral. A. sudut lumbosakral pada sikap tegak. B. Dengan

bertambahnya sudut lumbosakral. Lordosis lumbalis bertambah. C. Lordosis berkurang

dengan mengecilnya sudut lumbosakral (CAILLIET 1981)

Secara keseluruhan posture dipengaruhi oleh keadaan anatomi, suku bangsa, latar

belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan, sex dan keadaan psikis seseorang. Sudut

lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan ossakrum dengan garis

horizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut Ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke

atas memperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar

sudut lumbosakralis. (lihat gambar 7). Gerakan ekstensi vertebrae dari vertebrae lumbalis

hanya sedikit. Hiperekstensi dicegah oleh Ligamantum longitudinale anterior. Sedangkan

10

gerakan fleksi 60% - 75% terjadi pada antara L5 dan S1, 20 % - 25 % terjadi antara L4

dan L5 dan 5% - 10% terjadi antara L1 – L4 (terbanyak antara L2 – L4). (lihat dambar 8).

Gambar 8. Tempat dan besarnya fleksi yang mungkin pada vertebrae lumbalis

(CAILLIET 1981)

Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa

fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi

koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-pelvis.

(lihat gambar 9).

Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks; dimana tulang

vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat

manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalis

berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar

maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera. (CAILLIET 1981).

11

Gambar 9. Ritma Lumbal-pelvis. Pada pelvis yang terkilir, fleksi ekstensi dari vertebrae

lumbalis terutama terjadi pada segmen L4-L5 dan L5-S1. (CAILLIET 1981)

12

BAB II Herniated Nucleus Pulposus

Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah menjebolnya nukleus polposus kedalam kanalis

vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervertebral. Terdorongnya nucleus

pulposus suatu zat yang berada diantara ruas-ruas tulang belakang, dari tempatnya semula

bisa kearah belakang baik lurus maupun kearah kanan atau kiri akan menekan sumsum

tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya dengan mengakibatkan terjadinya rasa

sakit yang sangat hebat.  Hal ini terjadi karena ruda paksa (trauma/kecelakaan) dan rasa

sakit tersebut dapat menjalar ke kaki baik kanan maupun kiri (iskhialgia).  Adapun sebab

lain yang perlu kita perhatikan adalah: tumor, infeksi, batu ginjal, dan lain-lain. 

Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf. 

Salah satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan dapat

menyebabkan robeknya anulus fibrosus. Robeknya pembungkus bantalan menyebabkan

keluarnya inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal

tersebut dapat menekan pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri.

Iritasi akibat penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri

sampai kelumpuhan dari saraf yang tertekan.

Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau

meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Bila hal ini terjadi

maka menjebolnya nukleus pulposus hanya menunggu waktu saja. Tergantung triger

sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus; seperti mengangkat

beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia

nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah;

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya

munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan

penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun

13

sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat

UMN

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat

menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan

menyebabkan gejala neuralgia radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus

vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

HNP termasuk sakit pinggang yang diskogenik yang berarti nyeri yang disebabkan

karena gangguan diskus interverteralis. Protrusi atau herniasi diskus dapat terjadi dalam

beberapa tingkat keparahan tergantung dengan jauhnya penonjolan.

BAB III ETIOLOGI

HNP dapat disebabkan beberapa keadaan :

beban berat sebelah diangkat tangan kanan atau kiri

atau sistem ligamentum yang kurang kuat atas dudukan tulang belakang.

riwayat trauma lokal, sembuh kurang terkoordinasi.

Pelunakan komposis tulang vetebra (belakang /punggung)

Osteoporosis dapat pula diikuti HNP bila tak seimbang antara kanan-kiri.

Gerakan yang tidak dianjurkan : angkat berat, angkat berat yang tak seimbang

kanan - kiri dan memutar-mutar atau meliuk-liuk secara berlebihan.

Olah raga yang berdampak "streching" tulang belakang tidak simetri kiri - kanan

Terdapat beberapa kontroversi mengenai faktor-faktor yang menyebabkan ruptur diskus

intervertebralis. Beberapa faktor diantaranya trauma, posisi tubuh yang salah, penyakit

degenerative.

Faktor trauma ini dapat terjadi dalam 1 kejadian, seperti jatuh terduduk cukup keras dan

langsung dapat menyebabkan pecahnya Nucleus Pulposus (gel pada disc/bantalan ruas

tulang belakang) akibat tekanan berat/shock di sepanjang tulang belakang pada saat jatuh

terduduk. Pada anak muda yang mengalami jatuh seperti ini, biasanya mereka tidak akan

14

merasakan sakit pada saat itu juga, malah cenderung mereka bisa langsung berdiri dan

melakukan aktivitas seperti biasa. Namun kebanyakan kasus yang terjadi, mereka akan

merasakan gejala sakit pinggang bertahun-tahun kemudian. Berbeda halnya bila cedera

ini terjadi pada orang yang sudah berumur. Mereka akan merasakan nyeri pada

pinggangnya secara langsung. Hal ini dikarenakan karena perbedaan elastisitas dari

Nucleus Pulposus (gel pada disc/ bantalan ruas tulang belakang) itu sendiri. Nucleus

Pulposus terdiri dari air dan kolagen yang mempunyai kekuatan dan elastisitas untuk

menahan beban dalam ruas tulang belakang, pada saat kita berdiri dan duduk. Pada anak

muda, kandungan air dalam Nucleus Pulposus masih tinggi, sehingga dapat menahan

shock/tekanan yang lebih tinggi, ketimbang pada orang tua, yang Nucleus Pulposusnya

telah mengalami degenerasi/penurunan karena kandungan air telah menurun (aging

process).

Postur Tubuh yang tidak baik (melengkung) menyebabkan pendistribusian

tekanan pada tulang belakang tidak merata, sehingga terdapat titik-titik tertentu

pada ruas tulang belakang mengalami tekanan yang lebih tinggi dibandingkan

kekuatan normal Nucleus Pulposus dalam menahan tekanan. Tekanan yang lebih

tinggi dalam waktu yang lama dapat mengakibatkan Nucleus Pulposus mengalami

bulging, bahkan pecah. Hal ini dapat terjadi pada bagian leher / cervical atau

pinggang/lumbal.

Disc atau bantalan ruas tulang belakang dapat mengalami degenerasi, sehingga

melemahkan kekuatannya untuk dapat menahan dan mendistribusikan secara

merata tekanan pada tulang belakang. Degenerasi atau penurunan kualitas Disc ini

dapat disebabkan oleh Nutrisi yang buruk pada Disc, dan juga dapat disebabkan

oleh proses reaksi biokimia antara glukosa dan kolagen dalam Disc. Beberapa

riset juga menunjukkan ada kemungkinan DDD (Degenerative Disc Disease)

terhubung dengan genetik dalam keluarga. Semua sel dalam tubuh kita

memerlukan nutrisi yang baik (protein, air, oksigen yang terbawa dalam darah),

untuk berkembang, menduplikasi dan menyembuhkan diri sendiri. Begitu juga

halnya dengan Disc di antara tulang belakang. Namun karena struktur tulang

belakang yang sedemikian rupa, sehingga tidak ada pembuluh darah yang

15

memberikan asupan langsung pada Disc dan sampai ke Nucleus Pulposus.

Padahal asupan nutrisi ini penting untuk kehidupan dan kekuatan Nucleus

Pulposus dalam menjalankan fungsinya. Nutrisi pun harus menempuh rute yang

lebih jauh untuk bisa berdifusi sampai ke dalam Disc dan memberi makan

Nucleus Pulposus. Tanpa nutrisi yang cukup, sel-sel dalam Nucleus Pulposus

akan kehilangan kandungan air, dan mengalami degenerasi perlahan-lahan. Rute

yang panjang dan sulit ditempuh oleh nutrisi ini diperburuk juga oleh diet dan gizi

yang buruk. Alkohol, rokok dan kurang minum air dikatakan mempersulit

jalannya nutrisi ke dalam Disc. Begitu juga dengan kurang pergerakan ringan di

sekitar ruas tulang belakang. Oleh karena itu amat disarankan untuk mengurangi

rokok dan alkohol, banyak minum air untuk hidrasi tubuh, serta banyak olahraga

ringan untuk tulang belakang, sehingga membantu difusi dari nutrisi masuk ke

Disc. Olahraga/pergerakan ringan di sekitar tulang belakang ini dapat membantu

nutrisi menembus lapisan-lapisan untuk sampai ke tempat tujuan.

Proses reaksi biokimia antara glukosa dan kolagen dalam Disc.

Proses ini terjadi secara natural antara glukosa dalam tubuh dan kolagen dalam

Disc. Reaksi biokimia ini merubah struktur kolagen menjadi lebih mudah keras

dan lengket, sehingga Disc mengalami degenerasi.

Beberapa riset menunjukkan ada faktor-faktor yang mengarah pada genetik yang

diturunkan dalam keluarga yang menyebabkan DDD. Hal ini mungkin terjadi

karena faktor-faktor seperti struktur kerangka kolagen dalam disc, pengaruh

genetik dalam peredaran darah, dan metabolisme Disc. Belum ada konklusi yang

pasti dalam penelitian ini, namun berhati-hatilah jika banyak dari anggota

keluarga anda yang mengalami saraf terjepit. Jagalah selalu postur tubuh anda,

sehingga tidak menimbulkan tekanan yang abnormal terhadap ruas tulang

belakang dan bantalannya.

IV. PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif

yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus

menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di

16

anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma (jatuh, kecelakaan,

dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini

disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun

tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula

spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap

sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan

pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura.

Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-

tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus

kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak

akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis

sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

BAB IV Gambaran klinis

Gambaran klinis tergantung dari letak penekanan pada bantalan tulang belakangnya. Itu

bisa terjadi akibat adanya riwayat jatuh, mengangkat benda-benda yang berat, atau

adanya rasa baal (kesemutan). Pada kelainan ini, gejalanya biasanya bilateral atau

dirasakan pada kedua sisi. Meskipun dapat pada salah satu sisi lebih berat. Perasaan

pinggang seperti terikat, sampai adanya kelumpuhan, adanya rasa kesemutan di daerah

kaki yang sesuai dengan distribusi saraf tersebut.

Penderita yang lebih berat, adanya gangguan pada buang air besar maupun kecil.

Manifestasinya berupa sulit kencing atau buang air besar maupun sulit menahannya.

17

Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat

skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang

terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan

tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah

tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi

nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps

terdiri:

1.      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.      Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.      Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut:

1.   Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai

yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2.   Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.  Tes Lasegue.

Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah.

Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor

kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

Hernia servicalis

-     Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

-     Atrofi di daerah biceps dan triceps

-     Refleks biceps yang menurun atau menghilang

18

-     Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

Hernia thorakalis

-     Nyeri radikal

-     Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

-     Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

BAB V EPIDEMIOLOGI

Penderita biasa pada usia produktif berusia antara 20 dan 45 tahun.

Lebih banyak diderita pria mungkin diakibatkan pria lebih banyak beban kerja

yang berisiko

HNP paling sering terjadi di daerah lumbalis (70-90 %) pada L4-L5 dan L5-S1

HNP di daerah servikalis sebanyak 10 persen

HNP di daerah thorax sangat jarang sekitar 1 persen

V .PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN FISIK

Motoris

-         Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan

fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

-         Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Sensoris

-         Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

-          Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

19

1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Cara pemeriksaan: pasien dalam rileks berbaring terlentang dan dilakukn fleksi

pada sendi pnggul sewaktu tungkai dalam ekstensi. Selama fleksi sendi panggul

dilakukan perlahan-lahan ditanyakan pada pasien apakah ia merasa nyeri dan

dimana rasa nyeri tersebut terjadi.

Penilaian: tanda ini ada bila sudah timbul rasa nyeri di lekuk iskiadikus atau

adanya tahanan pada waktu dilakukan fleksi kurang dari 60°. Perlu dilakukan

penilaian sesisi atau kedua sisi

2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu

jari kaki (L5).

3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau

plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit.

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki.

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi

untuk segera operasi.

5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi.

6. Tes kernique

Cara pemeriksaan: pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pada sendi

panggul kemudian ekstensi pada sendi lutut sejauh mungkin tanpa rasa nyeri.

Penilaian: tanda ini positif bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135°

disertai spasme otot paha, biasanya diikuti rasa nyeri.

7.Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara  L5    –   S1

terkena.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang

2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk

penyakit spinal lumbal.

3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada

MRI

20

4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang

terkena.

21

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran

radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali,

timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.5

Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat

mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan

penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan

lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi

yang akurat yang akurat

BAB VI PENATALAKSANAAN

Penangan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penata laksanaan diantaranya

adalah:

Perawatan konservatif farmakologi:

Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma

(seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti

dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan

dianjurkan (MIS : fentanyl).

Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya

diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke

dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai

zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan

efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama

efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka

panjang biasanya terbatas pada NSAID’S, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika

nyeri tidak teratasi oleh NSAID’S). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik

karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat

membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan. Dan disertai program terapi rutin.

Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir selalu secara iv.

22

Perawatan konservatif non-farmakologis:

1. Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak

ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis tergantung keparahannya

sedangkan pada NHP servikalsi dipakai bantal yang “comfort” untuk mengurangi

strain dari otot leher. Ini dapat dilakukan di rumah maupun di rumah sakit selama

2 sampai 3 minggu dengan tidur di atas papan yang keras. Penangannya dilakukan

fisioterapi dengan memakai semacam jaket khusus (Plaster Jacket/Spinal Brace

2. Aplikasi pemanasan di area yang nyeri/sakit

Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur.

Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.

3. Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal

4. Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal

Fisioterapi

Tirah baring (bed rest) 3 – 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh

(intact), sel bisa kembali ke tempat semula.

Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.

Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis,

indikasi operasi.

Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda

berat, tidur dengan alas keras atau landasan papan.

Fleksi lumbal

Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau

lebih dan pasien diobati sebagai kasus ringan.

23

Tindakan operatif

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya

gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah

yang harus diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak

tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk

operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio

ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita.

Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit,

lebih baik menjalani tindakan operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag

akan memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan

memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dokter ahli

bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi

merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan bilamana mielografi

tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus

dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari

kanalis vertebralis.

Diskectorny dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general

anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan

pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.

Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus

yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih

24

ekstensif mungkin diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk

sembuh (recovery).

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray

dan chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam

herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini

merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia

diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

BAB VI PENCEGAHAN

Berbagai literatur menyarankan agar sedapat mungkin menjauhi stress, belajar bersikap

rileks dan menghindari rutinitas. Selain itu, pelajari cara mengangkat beban, berdiri,

duduk, dan berbaring dengan benar. Lebih dari itu, olah raga teratur bermanfaat untuk

meningkatkan kelenturan otot-otot dan sendi punggung.

Gejala-gejala yang timbul mempunyai peranan yang oleh karena merupakan

peringatan tentang posisi atau sikap tubuh yang salah ketika duduk, cara mengangkat

beban yang salah, stamina tubuh yang kurang baik, dan pergerakan sendi tulang belakang

yang terbatas. Nyeri pinggang muncul sebagai akibat kerusakan tulang belakang, jaringan

lunak penghubung tulang belakang, cidera otot atau jaringan saraf tulang belakang

dengan lapisan pelindungnya. Tindakan yang dapat dilakukan adalah:

1) Duduk dengan posisi tegak

Dapat dicegah dengan menggunakan kursi dengan sandaran tinggi dan kuat. Apabila

capek dan ingin meregangkan kaki, jangan lakukan sembari duduk, tetapi dilakukan

dengan cara berbaring. Bila harus duduk lama seperti dalam perjalanan jauh dapat

menggunakan bantal untuk menahan punggung.

25

2) Ketika mengangkat beban berat

Menjaga posisi pinggang agar tetap tegak. Harus berjongkok dengan pinggang tegak dan

bukan membungkuk. Caranya dengan menekuk lutut dan biarkan kaki yang menerima

beban karena kaki lebih kuat dari pada punggung.

3) Tidur di atas tempat tidur yang keras

Tempat tidur yang terlalu empuk akan membuat pinggang dalam posisi melengkung

sehingga akan merasa tidak nyaman saat bangun tidur.

4) Capailah bobot yang normal

Orang gemuk mudah nyeri pinggang karena ada beban tubuh yang harus diterima

punggung

5) Khusus perempuan, hindari sepatu bertumit tinggi

Tumit tinggi, terutama yang ujungnya runcing, akan menyebabkan tekanan tidak wajar

pada pinggang. Agar lebih aman dapat memakai sepatu bertumit rendah dan usahakan

tegak selama berdiri atau berjalan.

Beberapa kebiasaan yang perlu dilakukan supaya pinggang tidak terganggu:

1) Saat mengangkat benda yang berat, tekuk lutut dengan menggunakan otot-otot kaki.

Posisi punggung tetap tegak dan angkat benda tersebut dekat dengan tubuh. Jangan

membungkuk dengan menekuk pinggang, poroskan kaki dan jangan memutar punggung

saat memindahkn benda.

2) Meluncurkan benda berat, dilakukan dengan mendorong jangan menarik

3) Tetap dalam kondisi bugar

Kenaikan berat badan lima pound pada pinggang, dapat menimbulkan ketegangan pada

tulang belakang bagian pinggang dan hal tersebut bisa bermasalah dikemudian hari.

4) Untuk memberi tekananan pada pinggang, tidur secara miring dengan menekuk lutut.

Latihan untuk menghilangkan nyeri pinggang:

1) Baringkan punggung dengan lutut tertekuk dan terbuka selebar mungkin. Letakkan

lengan di atas paha luar tempat pertemuan pinggul.

26

2) Kendurkan otot pinggang dan tekuk ke bawah dengan lengan untuk merentangkan

tulang belakang. Melakukan latihan selama beberapa menit setiap hari dapat membantu

membebaskan tekanan pada saraf dan cakram serta menempatkan kembali vertebra yang

sedikit melenceng (Heru Purbo Kuntoro. 1999).

Teknik mengangkat beban

Cara mengangkat barang yang benar adalah:

a. Pakai sepatu yang stabil, bukanya sandal atau sepatu bertumit tinggi

b.Pastikan kaki dalam keadaan teguh dan stabil, dalam keadaan 90° dan rapatkan kaki

pada barang yang hendak diangkat

c. Bengkokkan lutut dan rendahkan badan

d. Pastikan pinggang tegak

e. Angkat barang ke paras abdomen dan angkat barang perlahan-lahan, jika barang agak

berat, tumpu dengan otot kaki

f. Pastikan lutut bengkok ketika mengangkat barang

g. Dapatkan bantuan jika barang terlalu berat untuk diangkat seorang

h. Gunakan troli atau peralatan lain untuk mengalihkan barang yang terlalu berat.

Cara yang salah atau perlu dielakan ketika mengangkat barang:

a. Jangan angkat barang yang terlalu berat

b. Jangan membengkokkan badan (pada pinggang) ketika memungut barang

c. Hindarkan memutar pinggang ketika membawa barang berat

d. Jangan mengangkat barang melebihi kepala

e. Hindarkan mengangkat barang secara cepat atau mendadak

f. Seimbangkan berat badan, pastikan mengangkatnya di tengah, dengan itu beban sama

di kiri dan kanan

g. Jangan mengangkat barang berat apabila memakai sepatu dengan tumit tinggi

h. Jangan mengangkat barang berat apabila pernah mengalami atau menghadapi masalah

sakit pinggang.

27

Untuk melindungi diri dari sakit pinggang, maka disarankan untuk mempraktekan teknik

mengangkat sebagai berikut:

1) Mencoba beban yang akan diangkat

2) Recanakan gerakan

3) Gunakan sikap seimbang dengan saku kaki didepan

4) Raih beban kuat-kuat

5) Bengkokan lutut

6) Bawa beban sedekat mungkin dengan tubuh

7) Kencangkan otot perut ketika mulai mengangkat

8) Jaga kepala dan bahu tetap tegak

9) Angkat dengan lengan

10) Menurunkan beban ke bawah dengan hati-hati.

Cara-cara mengangkut dan mengangkat yang baik harus memenuhi dua prinsip kinetis,

yaitu:

1) Beban diusahakan menekan pada otot tugkai yang kuat dan sebamyak mungkin otot

tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.

2) Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan. Untuk menerapkan

kedua prinsip kinetis itu setiap kegiatan mengangkut dan mengangkat harus dilakukan

sebagai berikut:

a) Pegangan harus tepat.

Memegang diusahakan dengan tangan penuh dan memegang dengan hanya beberapa jari

yang dapat menyebabkan ketegangan statis lokal pada jari tersebut harus dihindarkan.

b) Lengan harus berada sedekat-dekatnya pada badan dan dalam posisi lurus. Fleksi pada

lengan untuk mengangkut dan mengangkat menyebabkan ketegangan otot statis yang

melelahkan.

c) Punggung harus diluruskan. Dagu ditarik segera stelah kepala bisa ditegakkan lagi

seperti pada permulaan gerakan. Dengan posisi kepala dan dagu yang tepat, seluruh

tulang belakang diluruskan.

28

d) Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga mampu untuk mengimbangi momentum

yang terjadi dalam posisi mengangkat. Satu kaki ditempatkan ke arah jurusan gerakan

yang dituju, kaki kedua ditempatkan sedemikian rupa sehingga membantu mendorong

tubuh pada gerakan pertama.

e) Berat badan dimanfaatkan untuk :

1) Menarik dan mendorong

2)Gaya untuk gerakan dan perimbangan.

f) Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat

gravitasi tubuh (Suma`mur, 1989:25).

X. PROGNOSIS

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis

dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik  dapat menyebabkan atrofi

otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

29