ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA NERVEUS PULPOSUS

A. DEFINISIHNP (Hernia Nukleus Pulposus) adalah ruptur pada dikus vebrata

yang diakibatakan oleh menonjolnya materi nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

B. ETIOLOGIbeberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :1) Riwayat trauma2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama.3) Sering membungkuk.4) Posisi tubuh saat berjalan.5) Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).6) Struktur tulang belakang.7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

C. PATIFISOLOGITrauma, posisi tubuh yang tidak benar, sering membungkuk proses

degeneratif, struktur tulang belakang, kelemahan otot

Ruptur / kerusakan tulang belakang

Kelemahan elastisitas dikus vertebralis

Robeknya diskus vertebralis, anulus fibrosus

Menonjolnya nukleus pulposus ke diskus intervertebralis

Terjepitnya serabut syaraf spinal

Kerusakan sendi faset dan mengganggu suplai darah kejaringan

Nyeri punggung menyebar ke ekstremitas bawah, spasme otot, deformitas,

penurunan fungsi sensori, motorik, penurunan kemampuan beraktivitas.

Keterangan:Hernia Nukleus Pulposus atau ruptur diskus intervetebralis (HNP)Dapat terjadi oleh karena adanya trauma seperti kecelakaan, mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu yang lama, posisi tubuh yang tidak benar saat berjalan maupun beraktivitas, sering membungkuk, proses degeneratif, kelemahan otot perut, punggung, serta struktur tulang belakang. Faktor-faktor ini dapat menyebabkan ruptur/kerusakan tulang belakang dan kelemahan elastisitas diskusvertebralis dan anulus fibrosus sehingga dapat menyebabkan keluarnya nukleus pulposus yang ada di dalam anulus fibrosus ke diskus vertebralis. Kondisi ini dapat menimbulkan kerusakan sendi faset dan gangguan suplai darah kejaringan akibat dari terjepitnya serabut syaraf spinal. Bila terjadinya keadaan yang demikian berlangsung akan muncul adanyakeluhan nyeri punggung yang menyebar ke ekstremitas bawah bokong, bahu atau lengan. Nyeri seperti tertusuk-tusuk akan semakin bertambah apabila terjadi penekanan disaat batuk, mengedan, bersin, membungkuk, mengangkat beban berat, berdiri secar tiba-tiba dari posis duduk. Terjadi penurunan sensorik dan motorik, kesemutan, kekakuan dan kelemahan ekstremitas serta ketidakmampuan melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Akibat lanjut dari proses penyakit ini adalah kelemahan, atropi oto, trauma pada serabut saraf dan jaringan lain, kehilangan kontrol sphinter, paralis/ketidakmampuan pergerakan, pendarahan. Tindakan yang dapat dilakukanuntuk mengoreksi penyakit HNP yaitu dengan therapi konservatif dan pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk mengangkat tulang, kartilago dan materi penyebab herniasi tetapi tindakan ini juga dapat menyebabkan infeksi dan inflamasi di tingkat pembedahan diskus spinal.

D. TANDA DAN GEJALA1) Nyeri punggung yang menyebar ke ekstremitas bawah.2) Spasme otot.3) Peningkatan rasa nyeri bila batuk, mengedan, bersin, membungkuk,

mengangkat beban berat, berdiri secara tiba-tiba.4) Kesemutan, kekakuan, kelemahan pada ekstermitas.5) Deformitas.6) Penurunan fungsi sensori, motorik.7) Konstipasi, kesulitan saat defekasi dan berkemih.

Tidak mampu melakukan aktifitas yang biasanya dilakukan.

E. KOMPLIKASI1) Kelemahan dan atropi otot2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain3) Kehilangan kontrol otot sphinter4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan5) Perdarahan6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

F. PENATALAKSANAAN MEDISa. Metodekonservatif.

1) Peride tirah baring dengan pembatasan aktivitas2) Pemberian analgenik bila timbul rasa nyeri3) Pemberian obat relaxan (Diazepam / Valium)4) Posisi yang nyaman saat tidur yaitu terkentang / kepala

tempat tidur dan kaki elevasi.5) Message / Pemijatan area lumbal6) Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang

berlebihan 7) Traksi pelvis bertujuan untuk efek tirah baring total (Kurang

lebih 2 minggu)8) Penggunaan papan / matras yang keras saat tidur9) Latihan fisik yang memperkuat otot-otot abdominal10) Kompres area nyeri11) Hindari membungkuk, mengedan dan mengangkat beban

berat yang dapat memperberat nyeri12) Membiasakan postur yang tegak saat berjalan dan duduk.

b. Pembedahan.1) Disektomi.

Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebralis

2) LaminotomiPembagian lamina vertebrata

3) LaminektomiMengangkat lamina / lempeng untuk mengurangi penekanan pada saraf yang sering dikombinasikan dengan pengangkatan nukleus pulposus (Nucletomi)

4) Faraminotomi.Pembedahan diskus dan permukaan sendi untuk mengangkat tulang yang menekan syaraf.

5) MikrodisektomiPenggunaan mikroskop saat operasi untuk melihat potongan yang mengganggu dan menekan serabut syaraf

6) Disektomi dengan peleburan.

Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinokus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

7) Spinal fusionPenempatan keping tulang diantara vertebrata agar dapat kembali normal.

8) KemonucleolitisPenyuntikan enzim kimopapain (eksak tumbuhan pepaya) kedalam nukleus pulposus. Enzim ini menghidrolisis nukleus pulposus sehingga ukuran herniasi berkurang. Efek sampingnya berupa reaksi analfilakis, paraplegia, perdarahan otak dan melitis transversa. Prosedur ini jarang dilakukan secara rutin.

G. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITISI. PENGKAJIAN

1. Pengkajiana. Identigikasi klien

1) Pola aktivitas/istirahat : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan / matras yang keras saat tidur, penurunan rentang gerak dari ekstermitas pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

2) Eliminasi : Konstipasi, mengalami kesulitan dalam difekasi adanya inkontinesia / retensi urine.

3) Integritas Ego : Ketakutan akan timbulnya paralisis, aneetas masalah pekerjaan, finansial keluarga.

4) Nyeri / kenyamanan : Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat kkaki atau fleksi pada lehar, nyeri yang tidak hentinya atau adnya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atu bahu / lengan, kaku pada leher (servikal), terdengar adanaya suara “krek” saat nyeri baru timbul / saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi / membungkuk ke depan.

5) Keamanan : Adanya riwayat masalah “punggung” yang baru saja terjadi.

6) Neurologi : Kesemutan, kekakuan, kelemahan pada tangan dan kaki.b. Pemeriksaan fisik

1) Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkana2) Gangguan / perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-

pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh terkena.3) Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga / orang terdekat.4) Penurunan refleks tendon dalam.

5) Kelemahan otot hipotonia.6) Nyeri tekan / spasme otot paravertebralis.7) Penurunan persepsi nyeri (sensiri).

c. Pemeriksaan penunjang1) Foto rontgen spinal : Memperlihatkan adanya degeneratig pada

tulang belakang / ruang interverbralis atau mengetahui patologi lain (tumor, ostaomilitis).

2) Elektromiografi : dapat melokalisasi lesi pada tingkat akar syaraf spinal terutama yang terkena.

3) Venogram epidural4) Fungsi lumbal : Mengetahui adanya infeksi dan darah.5) Tanda leseque (tes mengangkat kaki lurus keatas).

Mendukung diagnosa awal dari herniasai diskus intervertevralis ketika muncul nyeri pada kaki pesterior.

6) Skan CT : Dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protursi diskus intervertebralis.

7) MRI : Pemeriksaan noninvasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak serta dapat memperkuat bukti adanya herniasi secara spesifik.8) Mielogram : Mungkin normal atau memperlihatkan penyempitan dari ruang diskus, menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pre operasi1) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kompresi syaraf,

spasme otot.2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan ketidakmampuan

spasme otot, therapi restriktif (tirah baring, traksi),kerusakan neuromuskular.

3) Koping indifidu inefektif, cemas berhubungan dengan krisis situasi, status kesehatan, status sosioekonomik, peran fungsi gangguan nyeri berulang, ketidakkuatan relaksasi dan metode koping.

4) Kurang pengetahuan mengenai sumber-sumber informasi.b. Post operasi

1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan / terhentinya aliran darah (edema area operasi, pembentukan hematoma), hipovolemia.

2) Resiko tinggi trauma (spinal) berhubungan dengan kelemahan temporer dari kolumna spinal, kesulitan keseimbangan, perubahan dalam koordinasi otot.

3) Pola nafas inefekif behubungan dengan obstuksi / edema trakeal, bronkial, penurunan ekspansi paru paru, nyeri.

4) Gangguan rasa nyaman : nyeri behubungan dengan tindakan pembedahan, edema, inflamasi.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromoskular, keterbatasan akibat kondisi, nyeri.

6) Gangguan eliminasi fekal : Konstipasi berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area bedah, imobilisasi, penurunan aktivitas fisik, perubahan stimulasi syaraf, stres emosi, kurang privasi, perubahan / pembatasan masukan diet.

7) Resiko tinggi gangguan eliminasi urine : retensi berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area operasi, kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur.

8) Resti infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.9) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan

tindakan berhubungan dengan kurang informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi.

III. PERENCANAANa. Pre Operasi

1) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kompresi syaraf, spasme ototTujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan rasa nyaman : nyeri dapat teratasi.Kriteria hasilMelaporkan nyeri hilang / terkontrol. (skala 0-3) dapat melakukan tehnik relaksasi.IntervensiKaji adanya keluhan nyeri, catatan lokasi, lamanya, faktor pencetus, intensitas (skala 0-10); pertahankan tirah baring selama fase akut, posisi semifowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut fleksi, posisi terlentang atau lateral; Gunakan logroll (papan) selamamelakukan perubahan posisi; Bantu pemasangan brace / korset; Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan; Letakan senua kebutuhan agar mudah di jangkau pasien; Anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh yang tepat; Berikan analgesik sesuai indikasi.

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan, spame otot, therapi restriktif (tirah baring, traksi) kerusakan neuromuskular.TujuanSetalah dilakukan tindakan keperawatan, aktivitas klien bertahap.Kriteria HasilPemahaman tentang situasi / faktor resiko dan aturan therapi, Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang sakit.

IntervensiBerikan tindakan pengamanan sesuai indikasi, Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak aktif-pasif, anjurkan pasien untuk melatih kaki bagian bawah, catat adanya edema, eritma, dan tanda homan, Berikan perawatan kulit dengan baik / message dan periksa keadaan kulit di bawah korset pada priode tertentu, berikan obat penghilang rasa nyeri kurang lebih 30 menit sebelum / sesudah ambulasi.

3) Cemas / koping individu inefektif berhubungan dengan krisis situasi, status kesehatan, status sosioekonomik, peran fungsi, gangguan nyeri berulang, ketidak ada kekuatan relaksasi dan metode koping.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, cemas dan koping individu efektif.Kriteria hasilTampak rileks dan cemas berkurang, memahami / melakukan tehnik pemecahan masalah, mengidentifikasi ke tidak efektifan koping, perubahan gaya hidup yang perlu.IntervensiKaji tingkat ansietas, berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah yang di hadapi seperti kemungkinan paralisis, fungsi sexual yang terganggu, perubahan dalam pekerjaan / finansial, perubahan peran dan tanggung jawab, kaji masalah yang menghambat / merintangi keinginan untuk sembuh, Cata prilaku orang terdekat / keluarga yang meningkatkan “peran sakit” asien, Kolaborasi psikotherapi pelayanan sosial.

4) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan tindakan berhubungan dengan kesalahan informasi, kesalahan interprestasi informasi, tidak menganal sumber-sumber informasi.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, pengetahuan klien mengenai prognosis, kondisi dan tindakan bertambah.Kriteria HasilMengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan melakukan perubahan gaya hidup, berperan serta dalam pengobatan.IntervensiJelaskan mengenai proses penyakit dan pembatasan aktivitas, Berikan informasi dan anjurkan mengenai perubahan “mekanika tubuh”, Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya, Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yangkuat, bantal kecil dileher, tidur miring lutut difleksikan, hindari posisi telungkup, Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu dilaporkan (nyeri tusuk) kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan, Kaji kemungkinan penanganan tindakan alternatif (kemuknekleolisis, intervensi pembedahan).

b. Post Operasi1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan / terhentinya

aliran darah (adema area operasi, pembentukan hematoma), hipovolemia.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, perubahan perfusi jaringan dapat teratasi.Kriteria HasilMelakukan pergerakan dengan tepat.IntervensiKaji pergerakan / sensasi dari ekstermitas bawah kaki (lumbal), pertahankan pasien dalam posisi terlentang sempuna selama beberapa jam, ukur tanda vital, catat kehangatan dan pengisian kapiler, pantau pengeluaran drain jika ada, Palpasi area operasi untuk mengetahui adema dan inspeksi balutan untuk melihat pengeluaran drainse,berikan therapi cairan / darah sesuai indikasi, Kolaborasi pemeriksaan lab (Hb, Ht, dan sel darah merah).

2) Resti trauma (spinal) berhubungan dengan kelemahan temporer dari kolumma spinal, kesulitan keseimbangan, perubahan dalam kordinasi otot.TujuanSetelah dilakukan tindakan, resti trauma (spinal) tidak terjadi.Kriteria HasilMempertahankan kesejajaran yang tepat dari spinal. Mengenai kebutuhan / mencari bantuan dengan aktivitas.IntervensiBerikan papan pada bawah tempat tidur / matras yang keras, Batasi aktivitas klien, Ubah posisi pasien secara bersamaan dari satu sisi ke sisi yang lain, dan berlahan, Hindari posisi duduk dalam waktu yang lama, Hindari ketegangan, perputaran, fleksi atau tekanan pada spinal, Observasi tekanan darah, catat adanya pusing dan kelemahan, pakaikan brace / korset, limbal yang sesuai, Rujukke ahli fisiotheraphi.

3) pola nafas inefektif berhubungan dengan obstruksi / edema trakea bronkhial, penurunan ekspansi paru, nyeri.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan. Pola nafas efektif.Kriteria HasilPola nafas efektif, bebas dari sianosis dan hipoksia. AGD dalam batas normal.IntervensiAuskultasi suara nafas, catat adanya ronchi / wheezing, Bantu dan ajarkan tehnik batuk efektif, miring kanan-kiri dan nafas dalam, Berikan O2 tambahan jika diperlukan, Observasi hasil AGD.

4) Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan tindakan tindakan pembedahan,edema,inflamasi.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan rasa nyaman : nyeri dapat teratasi.Kriteria HasilNyeri hilang sampai dengan terkontrol, dapat melakukan yehnik relaksasi, tampak rileks.IntervensiKaji keluhan nyeri, lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan catat perubahan intensitas nyeri, Berikan posisi yang nyaman, pertahankan tirah baring, miring kanan – kiri, Batasi aktivitas klien sesuai kebutuhan, Ukur TTV, Ajarkan tehnik relaksasi, Berikan obat analgesik sesuai indikasi.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, pembatasan aktivitas akibat kondisi / tirah baring, nyeri.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, aktivitas klien bertahap.Kriteria HasilMelakukan aktivitas secara bertahap mempertahankan kekuatan dan fungsi tubuh, memahami situasi, aturan tindakan dan tindakan keamanan.IntervensiAnjurkan berperan seta dalam kegiatan sehari-hari dengan keterbatasan yang dialaminya, Pertahankan priode tirah baring yang berjadwal (miring kanan/kiri tiap 2 jam), Bantu untuk melakukan latihan rentang gerak aktif – pasifdisesuaikan dengan prosedur pembedahan, Bantu untuk melakukan aktivitas / ambulasi, Periksa keadaan dan posisi korset, Berikanobat penghilang nyeri kuranglebih 30 menit sebelum / sesudah ambulasi.

6) Gangguan eliminasi fekal : konstipasi berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area pembedahan, immobilisasi, penurunan aktivitas fisik perubahan syimulasi syaraf, stres, emosi, kurang privasi, perubahan / pembatasan masukan diet.TujuanSetelah dilakukan keperawatan, gangguan eliminasi fekal konstipasi dapat teratasi.Kriteria HasilBising usus normal 5 – 12 x/menit, Konsistensi fases lunak berbentuk tanpa mengedan.IntervensiCatat adanya distensi abdomen dan auskultasi pristaltik usus, Gunakan bedpan bila pasien tidak mampu defekasi turun dari tempat tidur, Berikan privasi, Anjurkan untuk melakukan pergerakan / ambulasi

sesuai kemampuan, Anjurkan banyak minim, Berikan diet yang dapat meningkatkan peristaltik usus, berikan suppositoria jika diperlukan.

7) Reti gangguan eliminasi urine : retensi urin berhubungan dengan nyeri dan bengkak pada area operasi, kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur.TujuanSetelah dilkukan tindakan keperawatan, resti gangguan eliminasi urine : retensi urine tidak terjadi.Kriteria HasilPengosongan kandung kemih secara adekuat.IntervensiObservasi dan catat frekuensi berkemih, Lakukan palpasi adanya distensi kandung kemih, tingkatkan pemberian cairan, Berikan stimulasi terhadap pengosongan urine (letakan air hangat dan dingin secara bersamaan di area suprapubis), Lakukan kateterisasi, Pertahankan kateter sesuai kebutuhan.

8) Resti infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.T ujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, resti infeksi tidak terjadi.Kriteria HasilTidak terdapat tanda-tanda infeksi.IntervensiKaji tanda-tanda infeksi (Kalor, rubor, dolor, tumor dan fungsiolaesa), Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik, Ukur TTV, Pantau kondisi luka/balutan, Kolaborasi pemberian therapi antibiotik.

9) Kurang pengetahuan mengenai kondisi prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kerang informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi.TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan, pengetahuan klien mengenai kondisi prognosis dan kebutuhan tindakan bertambah.Kriteria HasilMengungkapkan pemahaman tentang kondisi prognosis dan aturan terapeutik, berpartisipasi dalam pengobatan, melakukan perubahan gaya hidup.IntervensiNilai / observasi kembali keadaan penyakit dan atau prognosis, Diskusikan mengenai kegiatan dan tekankan pentingnya peningkatan aktivitas sesuai kemampuan, diskusikan pentingnya posisi tubuh yang baik dan hindari posisi duduk / berdiri terlalu lama, Anjurkan untuk menghidari aktivitas yang meningkatkan fleksi spinal (Memanjat, mengendarai mobil, memutar pinggang dengan lutut lurus, mengngkat lebih dari 5 Kg,menekan olah raga / latihan), Anjurkan untuk melakukan

priode istirahat yang diimbangi dengan latihan, Kaji kebutuhan penggunaan alat bantu imobilisasi sesuai dengan indikasi, Diskusikan mengenai beberapa alternatif dan perubahan gaya hidup, rujuk untuk melakukan konseling, therapi psikologi sesuai kebutuhan.

IV. EVALUASIa. Melaporkan nyeri hilang / terkontrol dan mendemontrasikan tehnik

relaksasi yang tepat.c. Klien mampu melakukan aktivitas bertahap sesuai kemampuan.d. Meningkatkan kemampuan dan mempertahankan kekuatan fungsi

tubuh.e. Kliendapat mendemonstrasikan tehnik pemecahan / koping yang

efektif dan tampak rileksf. Klien dapat melakukan pergerakan ekstremitas.g. Klien dapat mempertahankan posisi yang tepat dari spinal.h. Tidak terdapat adanya tanda-tanda sianosis dan hipoksia, pola nafas

efektif.i. Pola defekasi dan pola berkemih adekuat.j. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi (Kalor, rubor, tumor dan

fungsiolasea).k. Tingkat pengetahuan klien mengenai kondisi, prognosis dan

kebutuhan tindakan bertambah dan berperan serta dalam pengobatan.