LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 13 TAHUN DENGAN

HIPOSPADIA TIPE PENIL PROKSIMAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Cannes Nobel Wingardi

G6A003043

Pembimbing :

Dr. Mohammad Adi S, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG

2009

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. U

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 13 tahun

Alamat : Jl. Raya Cerih RT 1/ RW 10 Jatinegara Tegal

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk RSDK : 16 Januari 2009

No. CM : 5933266

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Hipospadia tipe Penil

Proksimal

28-01-09

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF

ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ayah pasien dilakukan tanggal 28 Januari 2009 pukul

11.00 WIB di bangsal A2 RSUP Dr. Kariadi

Keluhan Utama : lubang saluran kencing di bagian bawah penis.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak lahir lubang kencing penderita berada di bagian bawah penis dan

tampak seperti sudah disunat. Selama ini tidak ada keluhan kencing. Buang

air kencing selalu lancar. Tidak pernah anyang-anyangan, tidak pernah

kencing berwarna kemerahan atau keruh, tidak pernah keluar batu, tidak

pernah terasa panas saat kencing. Penderita masih bisa menahan kencing.

Kedua buah pelir ada di kantong pelir. Jika kemaluan ereksi membengkok ke

1

arah bawah. Orang tua penderita baru membawa penderita berobat ke RSUP

Dr. Kariadi sekarang ini karena keterbatasan biaya.

Riwayat Perawatan Kehamilan :

Perawatan antenatal dilakukan >4x di bidan, mendapat suntikan TT >2x, dan

tablet besi. Selama hamil, ibu penderita tidak pernah sakit panas, tidak

mengkonsumsi jamu-jamuan.

Penderita lahir cukup bulan, lahir di rumah ditolong oleh bidan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti penderita

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Selama ini penderita

bermain dengan teman-temannya layaknya anak laki-laki sebayanya. Ayah

penderita bekerja sebagai sopir dan ibu penderita berdagang makanan

gorengan. Biaya pengobatan ditanggung oleh JAMKESMAS.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

B. DATA OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 28 Januari 2009 pukul 11.15 wib )

Keadaan Umum : baik, kesadaran komposmentis

Tanda Vital : Nadi : 96 x/menit; RR : 18 x/menit; Suhu : 36,5 0C

Kulit : sawo matang, kulit kering (-)

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

3 mm / 3 mm, reflek cahaya (+/+)

2

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trakea di tengah, pembesaran nnl (-/-)

Dada : retraksi (-)

Thorak : Jantung : I : Ictus cordis tak tampak

Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS

Pe: Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas kiri : di SIC V 2 cm medial LMCS

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru : I : simetris statis dinamis

Pa: Stem fremitus kanan = kiri

Pe: Sonor seluruh lapangan paru

Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-)

Abdomen : I : datar, venektasi (-), jejas (-)

Au: bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Polidaktili -/- -/-

Sindaktili -/- -/-

Kelainan Vertebra : (-)

Anus : (+) dbn

3

C. STATUS LOKALIS

Status Urologi:

1. Regio CVA (Costo vertebra angle)

I : cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-),

hematom (-)

Pa : ballotement (-), fluktuasi (-), nyeri tekan (-)

Pe : nyeri ketok (-)

2. Regio Suprapubik :

I : cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)

Pa : nyeri tekan (-), massa (-)

Pe : timpani, nyeri (-)

3. Regio anoperineal

I : anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-), massa (-)

Pa : nyeri tekan (-), massa (-)

4. Regio Genitalia Eksterna :

I : skrotum : menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas

normal, hiperemis (-), edema (-), warna kulit sama dengan

sekitar

testis : terlihat 2 buah testis menggantung

penis : glans penis (+), sulcus coronaria (+), sirkumsisi (-), lesi (-),

eritema (-), dorsal hood (+), chordae (+)

orificium urethra eksterna: terletak pada ventral penis dekat skrotum,

discharge (-)

Pa: skrotum : teraba 2 testis, terpisah, nyeri (-), massa (-).

Penis : nyeri (-), indurasi (-)

Pemeriksaan Rectal Touche :

I : kulit perineum : tanda inflamasi (-), lesi (-)

Rectal Toucher : TSA cukup, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps,

massa (-), nyeri tekan (-), Bulbo Cavernosa Refleks (+). Prostat : sulit

dievaluasi. Sarung tangan : feses (-), darah (-), lendir (-)

E. RESUME

4

Seorang anak laki-laki usia 13 tahun datang dengan keluhan meatus uretra

eksterna terletak di ventral penis sejak lahir. Polakisuri (-), hematuria (-),

piuria (-), urolithiasis (-), urgency (-), disuria (-), oliguri (-). Bowing penis

(+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran

komposmentis, tanda vital baik. Nadi 96x/menit, frekuensi pernafasan

18x/menit, dan suhu 36,5O C. Status internus dalam batas normal. Status

lokalis regio costo vertebra angle dalam batas normal, regio suprapubik

dalam batas normal, regio anoperineal dalam batas normal. Dari regio

genitalia eksterna didapatkan skrotum dalam batas normal, testis +/+, penis :

glans (+), sulcus coronaria (+), sirkumsisi (-), dorsal hood (+), chordae (+).

Meatus uretra externa terletak di ventral penis dekat skrotum. Pemeriksaan

rectal toucher dalam batas normal.

F. DIAGNOSIS KERJA

Hipospadia tipe penil proksimal

G. INITIAL PLANS

Ip Dx : S : -

O : darah rutin, PPT, PTTK, elektrolit, ureum, creatinin, urin lengkap

untuk persiapan operasi; Analisis kromosom

Ip Rx : Chordektomi dan Uretroplasti

Ip Mx: Keadaan Umum, tanda vital dan monitoring penyulit operasi

Ip Ex: - Menjelaskan kepada keluarga tentang kelainan dan tipe kelainan

yang diderita

- Menjelaskan kepada keluarga, bahwa operasi rekonstruksi untuk

memperbaiki penis mungkin membutuhkan lebih dari 1x operasi,

dan bahkan koreksi ulangan apabila terjadi komplikasi

- Menjelaskan kepada keluarga mengenai komplikasi yang dapat

terjadi akibat operasi yang dilakukan

5