PendahuluanHDK penyebab kematian utama ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi.

Kehamilan dapat menginduksi atau memperberat hipertensi MENGAPA ?

Angka kejadian kira-kira 3.7 % seluruh kehamilan.

Terminologi dan Klasifikasi Hipertensi gestasional adalah terminologi untuk menggambarkan adanya hipertensi berkaitan dengan kehamilan yang sifatnya new-onset. Klasifikasi berdasarkan National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000:Hipertensi Gestasional ( istilah sebelumnya adalah pregnancy induced hypertension yang mencakup hipertensi transien) Pre Eklampsia Eklampsia Pre Eklampsia super imposed pada Hipertensi Kronis Hipertensi Kronis

DiagnosisHipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah istirahat 140/90 mmHg.

Menentukan tekanan diastolik adalah dengan korotkoff phase V.

Kriteria edema pada PE sudah tidak digunakan lagi oleh karena selain bersifat subjektif dan juga tidak mempengaruhi out-come perinatal.

Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy Gestational Hypertension BP 140 / 90 mmHg for first time during pregnancy No Proteinuria, BP returns to normal < 12 weeks postpartum Final diagnosis made only postpartum May have other signs or symptoms of preeclampsia, for example, epigastric discomfort or thrombocytopenia Preeclampsia MINIMUM CRITERIA BP 140 / 90 mmHg after 20 weeks gestation Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dispstick INCREASED CERTAINTY of PRE-ECLAMPSIA BP 160 / 110 mmHg after 20 weeks gestation Proteinuria 2.0 g/24 hours 2+ dispstick Serum Creatinine > 1.2 mg/dL unless known to be previous elevated Platelets < 100.0000 / mm3 Microangiopathic hemolysis (increase LDH) Elevated ALT or AST Persistent headache or other cerebral or visual disturbances Persistent epigastric pain

Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy Eclampsia Seizures that cannot be attributed to other causes in a woman with preeclampsia Superimposed Preeclampsia (on chronic hypertension) New onset proteinuria 300 mg/24 hours in hipertensive women but no proteinuria before 20 weeks gestation orA sudden increase in protein uria or blood pressure or paletelet count < 100.000 / mm3 in women with hypertension and proteinuria before 20 weeks gestation Chronic Hypertension BP 140 / 90 mmHg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks gestation not attributable to gestational trophoblastic disease Hypertension first diagnosed after 20 weeks gestation and persistent after 12 weeks post partum

Hipertensi Gestasional Sering disebut sebagai hipertensi transient.

Proteinuria pada keadaan ini adalah pertanda semakin memburuknya penyakit.

Proteinuria persisten yang bermakna dapat meningkatkan resiko maternal dan fetus.

Pre-eklampsia HT yang disertai dengan vasospasme generalisata (menyebabkan gangguan perfusi organ vital) dan aktivasi endotelial.

Proteinuria adalah tanda penting pada pre-eklampsia ( protein dalam urine >300 mg/24 jam ; atau 30 mg/dL (dipstick 1+) Nyeri epigastrium diakibatkan oleh nekrosis hematoseluler, iskemia dan edema yang meregangkan kapsule Glisson

Pre-eklampsia Trombositopenia adalah tanda memburuknya pre-eklampsia dan mungkin disebabkan oleh aktivasi dan agregasi platelet akibat adanya vasospasme yang merangsang hemolisis mikroangiopatik.

Gross hemolisis yang dibuktikan dengan adanya hemoglobinemia, hemoglobinuria atau hiperbilirubinemia menunjukkan beratnya penyakit.

Faktor lain yang menunjukkan beratnya penyakit adalah disfungsi jantung dan edema paru serta IUGR

Derajat Pre-eklampsiaPemisahan PE ringan dan PE Berat secara tegas dapat menimbulkan kesulitan oleh karena penyakit ringan dapat dengan cepat berubah menjadi penyakit yang berat.

Perlu diperhatikan bahwa tingginya tekanan darah bukan merupakan penentu utama klasifikasi berat atau ringannya pre-eklampsia.

Indications of Severity of Hypertensive Disorder During Pregnancy

Abnormality Mild Severe Diastolik BP< 100 mmHg 110 mmHgProteinuriaTrace to 1+Persisten 2+HeadacheAbsentPresentVisual disturbancesAbsentPresentUpper abdominal painAbsentPresentOliguriaAbsentPresentConvulsion [eclampsia]AbsentPresentSerum creatinineNormalElevatedThrombocytopeniaAbsentPresentLiver enzyme elevationMinimalMarkedFetal growth restrictionAbsentObviousPulmonary edema Absent Present

Eklampsia Kejang yang terjadi pada penderita pre-eklampsia dan tidak disebabkan oleh faktor-faktor lain disebut sebagai EKLAMPSIA. Kejang bersifat GENERALISATA dan dapat terjadi sebelum, selama atau sesudah persalinan. Pada nulipara, kejang kadang-kadang dapat terjadi sampai 48 jam Pasca Persalinan. Chames dkk (2002) : dengan memperbaiki kualitas perawatan prenatal, sejumlah kasus eklampsia intrapartum atau antepartum dapat dicegah.

Hipertensi Kronis Superimposed Preeklampsia Semua penyakit HT- kronis apapun penyebabnya memiliki predisposisi untuk berkembang menjadi pre-eklampsia atau eklampsia selama kehamilan. Diagnosa adanya latar belakang hipertensi kronis dibuat bila : Hipertensi tercatat sebelum kehamilan. Hipertensi terdeteksi pada kehamilan < 20 minggu. Hipertensi menetap > 6 minggu pasca persalinan.

Angka Kejadian dan Faktor Resiko Angka kejadian HDK pada umumnya sekitar 5% dari seluruh kehamilan. Faktor resiko : Usia HG sering terjadi pada pasien nullipara dan usia tua (> 35 tahun) Kehamilan kembar Paritas Ras : sering terjadi pada afro-america Predisposisi genetik Faktor lingkungan : kebiasaan hidup

Etiologi Teori yang dianggap dapat menjelaskan etiologi dan patofisiologi pre-eklampsia harus melibatkan kenyataan bahwa HDK seringkali terjadi pada : Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk pertama kalinya (pada nulipara) Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang berlimpah (pada kehamilan kembar atau mola ) Mereka yang sudah menderita penyakit vaskular sebelum kehamilan. Penderita dengan predisposisi genetik HDK.

Etiologi ?Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina. Intoleransi imonologi antara maternal dengan jaringan feto-maternal .Mal-adaptasi maternal terhadap perubahan kardio-vaskular atau inflamasi selama kehamilan. Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi). Pengaruh genetik

Patogenesis Perubahan utama yang terjadi pada HDK adalah :

VASOSPASME dan AKTIVASI SEL ENDOTHELIUM

*

Patofisiologi sistem kardiovaskular darah dan pembekuan darah volume homeostasis ginjal hepar otak perfusi utero plasenta

Sistem KardiovaskularGangguan fungsi kardiovaskular yang normal pada PE dan E: Peningkatan after-load jantung akibat HT. Gangguan pre-load jantung akibat terganggunya proses hipervolemia dalam kehamilan. Aktivasi endotelial dengan akibat ekstravasasi kedalam ruang ekstraseluler terutama kedalam paru.

Sistem KardiovaskularPada PE terjadi penurunan Cardiac Output dan kenaikan tahanan perifer.

Pada Hipertensi Gestasional : Cardiac Output tetap tinggi.

Pemberian cairan yang berlebihan pada penderita PEB akan menyebabkan tekanan pengisian jantung kiri ( ventricular filling pressure ) akan sangat meningkat dan meningkatkan cardiac output ke tingkatan diatas normal.

Sistem KardiovaskularPada Eklampsia terjadi peristiwa hemokonsentrasi ; hipervolemia yang lazim dalam kehamilan normal tidak terjadi atau sangat minimal.

Hemokonsentrasi pada PE & E terjadi akibat adanya : Vaskonstriksi generalisata.Disfungsi endotel dengan meningkatnya permeabilitas vaskular.

Sistem KardiovaskularPenderita PE dan E sangat peka terhadap

Pemberian cairan dalam upaya untuk mengembalikan volume darah ke tingkatan sebelum kehamilan.

Perdarahan selama persalinan.

Darah dan Pembekuan Darah Trombositopenia yang terjadi dapat mengancam jiwa penderita. Trombositopenia terjadi oleh karena : Aktivasi platelet Agregasi platelet Konsumsi meningkat Trombositopenia hebat (bila < 100.000 /L) menunjukkan bahwa derajat penyakit sudah sangat berat.

Volume Homeostasis Perubahan endokrin Kadar renin , angiostensin II dan aldosteron dalam kehamilan normal meningkat. Pada PE kadar bahan tersebut sama dengan kadar wanita yang tidak hamil. Akibat retensi natrium dan atau HT, sekresi renin oleh ginjal menurun. Renin berperan sebagai katalisator dalam proses konversi angiostensin menjadi angiostensin I dan perubahan angiostensin I menjadi angiostensi II dengan katalisator ACE angiostensin converting enzyme.

Volume HomeostasisPerubahan cairan dan elektrolit Manifestasi peningkatan volume cairan ekstraseluler adalah edema. Pada penderita PEB biasanya lebih menonjol dibandingkan kehamilan normal. Retensi cairan terjadi akibat adanya cedera pada endotel. Selain edema generalisata dan proteinuria, penderita juga mengalami penurunan tekanan onkotik yang menyebabkan gangguan keseimbangan proses filtrasi.

Ginjal Selama kehamilan normal, terjadi peningkatan GFR dan RBF. Pada PE terjadi perubahan anatomi dan patofisiologi, sehingga perfusi renal dan filtrasi glomerulos menurun. PE berkaitan dengan penurunan produksi urine dan eksresi kalsium akibat peningkatan resorbsi tubuler. Pemberian Dopamine i.v pada penderita PE dapat meningkatkan produksi urine. Pemberian cairan i.v pada penderita PE dengan oliguria tidak perlu dikerjakan.

GinjalProteinuria Terjadinya proteinuria bersifat lambat. Pemeriksaan kuantitatif dengan dipstick tidak akurat dan memerlukan pemeriksaan selama 24 jam. Albuminuria adalah istilah untuk menggambarkan proteinuria pada PE yang salah oleh karena sebagaimana pada keadaan glomerulopati lain terjadi peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein ber-BM tinggi sehingga albuminuria sering disertai dengan keluarnya hemoglobin, globulin dan transferin.

GinjalPerubahan anatomi pada ginjal Ukuran glomerulos membesar 20%. Terjadi glomerular capillary endotheliosis. Gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut sering terjadi dengan gejala oliguria sampai anuria ( peningkatan kadar serum creatinine 1 mg/dL ).Haddad dkk (2000) melaporkan bahwa 5% dari 183 penderita sindroma HELLP mengalami ARF dan setengah diantaranya adalah penderita solusio plasenta dan perdarahan pasca persalinan. Meskipun jarang, dapat terjadi nekrosis cortex ginjal yang ireversibel.

Hepar Perdarahan periportal pada tepi hepar Ruptura hepar Perdarahan subkapsular

Otak Nyeri kepala dan Gangguan visus Sering terjadi pada PE dan eklampsia. Terdapat dua perubahan PA pada cerebri: Perdarahan akibat pecahnya pembuluh arteri karena HT Edema, hiperemia , iskemia, trombosis dan hemoragia yang kecil dan kadang-kadang meliputi daerah yang luas

Perfusi Utero Plasenta Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal pada PE dan E.

Pada wanita normal diameter arteri spiralis 500 ; pada penderita PE 200

Prediksi dan Pencegahan PREDIKSI Sampai saat ini tidak ada tes skrining yang realistis, valid dan ekonomis untuk meramalkan kejadian PE. Salah satu tujuan dari jaringan Unit Feto-Maternal Medis adalah melakukan identifikasi faktor-faktor prediktor berikut ini :

Prediksi dan Pencegahan Roll over test Asam urat Fibronektin Aktivasi koagulasi Uterine artery Doppler Velosimetri

Pencegahan Modifikasi diet Aspirin dosis rendah Antioksidan