ANAMNESAKeluhan Utama : Nyeri kepalaRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke poli umum penyakit dalam dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala ini memberat sejak 1 hari sebelumnya. Pasien sudah lama mengalami nyeri kepala seperti ini, sejak setahun yang lalu. Nyeri kepala dirasakan pada daerah tengkuk, bahu, dan sekitar mata. Nyeri dirasakan seperti terikat, terus menerus. Nyeri memberat saat beraktivitas dan memikirkan suatu masalah, membaik dengan dipijat dan istirahat. Pasien sudah minum paramex untuk mengatasi nyeri kepalanya namun dua hari terakhir ini tidak mempan. Demam (-), batuk pilek (-), rasa berputar (-). BAK normal, warna kuning jernih, frekuensi normal. BAB normal, warna cokelat normal, frekuensi satu kali sehari.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien didiagnosis dengan darah tinggi pada tahun 2013, diberi amlodipin oleh dokter, namun pasien jarang meminumnya. Riwayat kencing manis, batuk lama, keringat malam hari, disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :Ibu pasien memiliki riwayat darah tinggiRiwayat Psikososial:Pasien bekerja sebagai operator mesin dan berhubungan dengan computer.

Anamnesis umum (review of system):Kulit: pucat (-), kuning (-), gatal (-)Kepala: pusing (-), nyeri kepala (+)Mata: kuning (-), penglihatan kabur (-), nyeri mata (+), katarak (-), memakai kacamata (-)Telinga: pendengaran menurun (-), keluar cairan dari telinga (-), telinga berdenging (-)Mulut: perdarahan gusi (-), sakit tenggorokan (-), sariawan (-), suara parau (-)Hidung dan sinus: mimisan (-), sering pilek (-), hidung buntu (-), bersin (-)Leher: nyeri (-), tumor (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)Paru: sesak (-), mengi (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)Jantung: sesak (-), nyeri dada (-), berdebar (-)Pencernaan: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-), diare (-)Saluran kencing : poliuria (-), nyeri kencing (-), nyeri pinggang (-), tidak bisa kencing (-), Oligouria (-)Ekstremitas: nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), luka (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-) Sistem saraf: nyeri kepala (+), pusing (-), kejang (-), rasa tebal pada kedua telapak kaki (-)Endokrin: sering kencing (-), sering minum (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-)

1. Pemeriksaan fisik ( 19 Agustus 2014)Status generalisKeadaan umum: baikKesadaran: compos mentis, GCS 456Tensi: 140/90, berbaring pada lengan kananNadi: 80x/menit pacemakerRR: 16x/menit pacemakerTemperature: 36,2C aksilaKesan Gizi: normal

Kepala leherUmum: anemia (-), icterus (-), sianosis (-), dispneu (-)

MataAlis: normalBola mata: normalKelopak: normalPeriorbita: normalKonjungtiva: anemisSclera: normalPupil: bulat, isokor, reflex cahaya +/+Lensa: normalMata cowong: negatif

TelingaBentuk: normalLubang telinga: normalCan.audit.ext: normalPendengaran: normal

HidungPenyumbatan: tidak ada sumbatanDaya penciuman: normal

MulutBibir: kering (-), tidak ada tanda sianosis, stomatitis (-)Gusi: tidak didapat perdarahanLidah: tidak kotorMukosa: normalPalatum: normal

LeherKel.limfe: tidak ada pembesaranTrakea: di tengahTiroid: tidak didapat pembesaran kelenjarArteri Carotis: teraba pulsasiOtot: retraksi

ThoraxUmumBentuk: simetrisPergerakan dada: simetris, retraksi (-)ICS: tidak ada pelebaran maupun penyempitanKulit dada: spider naevi (-)Kulit punggung: dalam batas normalAxilla: pembesaran KGB (-)Skeleton: gibbus (-)

Paru-paruInspeksiJenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKirikananKiri

BentukSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

PalpasiJenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKiriKananKiri

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Fremitus rabaTerabaTerabaTerabaTeraba

Nyeri----

PerkusiJenis pemeriksaanDepanBelakang

KananKiriKananKiri

Suara ketokSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonorSonor

Nyeri ketok----

Kronig isthmusNormalNormalNormalNormal

AuskultasiJenis pemeriksaanDepanBelakang

KanankiriKananKiri

Suara nafas vesikulervesikulervesikulervesikuler

vesikulervesikulervesikulervesikuler

Suara percakapannormalnormalnormalnormal

Ronkhi----

----

----

Wheezing----

----

----

Jantung dan system kardiovaskulerTekanan Vena SentralDistensi vena jugularis eksterna setinggi 7 cm dari angulus ludovici pada sudut 45 0 dari posisi berbaring. InspeksiIktus: -Pulsasi jantung: -

PalpasiIktus: teraba di ICS V MCL sinistraPulsasi jantung: teraba pada daerah iktus kordisSuara yang teraba: tidak adaGetaran ( thrill): tidak ada

PerkusiBatas kanan: ICS 4 parasternal line dextra Batas kiri: ICS V MCL sinistra

AuskultasiSuara 1, suara2: tunggal, normalSuara tambahan: (-)

AbdomenInspeksi : flat, tak tampak massa, umbilicus masuk ke dalam, vena kolateral (-)Auskultasi : bising usus normalPalpasi : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor cukupPerkusi : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Pelvis dan genitaliaTidak dievaluasi

EkstremitasAtasAkral Hangat Kering MerahCRT < 2 detikTidak didapat deformitasSendi : tidak didapat kelainanKuku dan jari : tidak didapat kelainanEdema : tidak ada

BawahAkral Hangat Kering hangatTidak didapat deformitasSendi : tidak didapat kelainanKuku dan jari : tidak didapat kelainanEdema : tidak ada

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi

KiriKanan

1. Dorsalis pedis3+3+

1. Tibialis posterior3+3+

1. Poplitea3+3+

1. Femoralis3+3+

1. Radialis 3+3+

1. Brachialis 3+3+

1. Carotis3+3+

Neurologis Syaraf kranialis : normalRefleks Fisiologis : KPR 2+/2+Refleks Patologi: Babinski -/-, Chadock -/-Tanda-tanda Meningeal : Kernig Sign (-), Brudzinki (-)Paralisis/parese: tidak ada

Pemeriksaan penunjangSaat dilakukan anamnesis di poli, pasien masih belum diperiksakan untuk pemeriksaan penunjang

TPLPPLAssesmentPlanning

DxTxMxEdx

Nyeri kepala

Riwayat darah tinggi

Riwayat mengonsumsi amlodipin tidak teratur

Riwayat keluarga darah tinggi

Tekanan darah 140/80 mmHgCephalgia

HipertensiHipertensi Stage I JNC VIIIDLProfil lipidEKGBUN & SKFoto dadaAmlodipin tablet 10 mg sekali sehari di pagi hariTekanan darahVital SignKeluhan nyeri1. Menganjurkan pasien untuk mengurangi berat badan2. Meningkatkan aktivitas fisik3. Mengatur diet seimbang rendah lemak dan rendah garam4. Menjelaskan pada pasien mengenai penyakit, pemeriksaan yang dibutuhkan, komplikasi, dan terapinya5. Menjelaskan pada pasien bahwa obat darah tinggi harus diminum secara teratur dan kontrol rutin ke poli