HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL

PENDAHULUAN

Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah kelainan resesif

autosomal dimana terdapat defisiensi salah satu enzim terpenting

pada sintesis kortisol. Akibatnya ada penurunan sintesis kortisol,

peningkatan ACTH melalui mekanisme feedback negative,

overproduksi hormone akibat defisiensi enzim dan defisiensi hormone

distal. Karena tahap enzimatik ini diperlukan dalam sintesis hormone

seks, sehingga akan terjadi defisiensi hormone steroid gonad 2.

Gejala kelainan ini bergantung dari hormone mana yang

overproduksi, yang mana yang defisiensi. Sebagai hasilnya, HAK

timbul sebagai virilisasi pada bayi perempuan, tanda-tanda defisiensi

hormone seks pada usia pubertas, defisiensi aldosteron atau

peningkatan DOC (mineralokortikoid) 2.

Bentuk-bentuk berat dan ringan penyakit ini, yang disebabkan

oleh variasi dalam keparahan mutasi genetic, seperti 1:

1. Defisiensi 21-hidroksilase (95% dari penderita yang terkena).

2. Defisiensi 11β-hidroksilase.

3. Defisiensi 3β-hidroksisteroid dehidrogenase.

4. Hiperplasia adrenal lipoid.

5. Defisiensi 17α-hidroksilase.

MANIFESTASI KLINIS

Kebanyakan penderita dengan hyperplasia adrenal congenital

menderita defek pada 21-hidroksilasi dan menunjukkan bentuk klasik

penyakit ini. Pada program skrining bayi baru lahir, sekitar 75% bayi

yang terdeteksi dengan keadaan ini adalah penghilangan garam,

sedangkan tanpa skrining, hanya sekitar 50% bayi yang didiagnosa

1

secara klinis adalah penghilang garam, agaknya karena kematian

neonatus yang tidak terdiagnosis 1.

DIAGNOSIS

Hiperplasia adrenal congenital pada bayi atau anak harus selalu

mewaspadakan kita pada diagnosis dini pada saudara-saudara

kandung selanjutnya. Bentuk penghilangan-garam kelainan ini harus

dicurigai pada setiap bayi yang gagal tumbuh dan terutama pada bayi

wanita dengan genitalia eksterna yang tidak jelas.

Tumor adrenal dapat diraba atau dicurigai pada pielografi karena

pergeseran ginjal yang berdekatan. USG atau CT Scan mungkin perlu

jika pemeriksaan hormone telah mengesampingkan hyperplasia

adrenal congenital. Ekskresi 17-keto-steroid urin dan kadar

dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) plasma meningkat pada

hyperplasia congenital dan pada tumor korteks, tetapi nilai sangat

tinggi mendukung diagnosis neoplasma. Pemberian hidrokortison

dengan cepat mengurangi ini dan peningkatan kadar steroid lain

sampai normal pada penderita dengan hyperplasia adrenal congenital

tetapi tidak demikian pada penderita dengan tumor virilisasi.

Kortikosteroid, dengan menghambat sekresi kortikotropin, mengurangi

rangsangan adrenal berlebihan pada penderita dengan hyperplasia,

sedangkan tumor adrenokorteks bukan sasaran pengaturan kelenjar

pituitaria.

Pada anak laki-laki dengan hyperplasia adrenal, testis kecil

sesuai dengan tingkat virilisasi, sedang pada mereka yang dengan

pubertas prekok sejati atau dengan tumor sel Leydig, testis membesar

sesuai dengan usia.

Wanita dengan keadaan ini harus dibedakan dari mereka yang

dengan sebab-sebab lain genitalia eksterna yang tidak jelas. Hanya

dalam keadaan ini kadar steroid korteks adrenal meningkat. Anak laki-

laki dengan defek 3β-hidroksisteroid dehidrogenase dapat terancukan

2

dengan pseudohemafrodit wanita karena mereka kekurangan virilisasi

normal genitalai eksternanya.

Deteksi penyandang defisiensi 21-hidroksilase heterozygote

dimungkinkan dengan pengukuran rasio 17-OHP terhadap 11-

deoksikortisol atau kortisol 60 menit setelah lobus injeksi intravena

0,25 mg ACTH (1-24). Pada keluarga dimana ada individu yang terkena

defisiensi 21-hidroksilase, pemeriksaan genotif HLA memberi dasar

yang dapat dipercaya untuk nasehat. Teknik molecular DNA kini juga

tersedia.

DIAGNOSA PRENATAL DAN PENGOBATAN

Diagnosis prenatal 21-hidroksilase dimungkinkan pada trimester

pertama dengan melakukan biopsy villi korionik yang diikuti dengan

analisis DNA atau penggolongan HLA. Pada trimester kedua

diagnosisnya dapat ditegakkan dengan pengukuran 17-OHP dalam

cairan amnion juga dengan penggolongan HLA dan analisis DNA sel-sel

cairan amnion. Pengobatan prenatal lebih dari 50 bayi wanita yang

terkena telah dilaporkan. Pada sekitar seperempat, genetalia adalah

normal, pada setengahnya ada virilisasi ringan dengan klitoromegali

atau fusi labium sebagian; dan pada seperempat terapi tidak berhasil

dan bayi memiliki virilisasi genital yang mencolok. Alasan yang

mungkin untuk pengobatan yang tidak berhasil adalah mulainya

pengobatan yang terlambat, dosis yang tidak adekuat dan variasi pada

metabolisme ibu dan metabolisme plasenta dari steroid yang

diberikan. Rekomendasi untuk kehamilan yang beresiko terdiri dari

pemberian deksametason, steroid yang mudah melewati palsenta,

pada minggu kelima kehamilan dalam jumlah 1,5 mg/24 jam dalam 2

atau 3 dosis terbagi. Biopsi villus korionik trimester pertama kemudian

dilakukan untuk menentukan jenis kelamin dan genotip janin; terapi

dilanjutkan hanya jika janin adalah wanita yang terkena. Tidak

3

diketahui apakah atau sampai tingkat apa regimen demikian akan

efektif atau apakah ada risiko jangka panjang terhadap pengobatan.

PENGOBATAN

Prinsip terapi HAK adalah untuk mengganti hormone yang

kurang dan menurunkan hormone yang berlebihan 2.

GLUKOKORTIKOID

Glukokortikoid menjadi pengobatan utama 2. Pemberian

glukokortikoid menghambat produksi androgen dan stems virilisasi

yang berlebihan 1,2, membalikkan hyperplasia adrenal 2. Tujuan terapi

adalah mendapatkan pertumbuhan danperkembangan, fungsi seksual,

fungsi reproduksi yang normal 2. Hidrokortison adalah bentuk umum

yang digunakan untuk anak-anak (20-25 mg/m2/24 jam) secara oral

dengan 2 atau 3 dosis berbeda 1,2. Bayi umumnya memerlukan 2,5-5

mg 2-2x sehari. Dosisnya disendirikan dengan memonitor

pertumbuhan dan kadar hormone. Pemberian hidrokortison harus

dilanjutkan selama mungkin pada semua penderita 1.

MINERALOKORTIKOID DAN GARAM

Penderita gangguan pengaturan elektrolit dan aktivitas plasma

renin memerlukan tambahan mineralokortikoid dan natrium sebagai

tambahan glukokortikoid. Terapi perawatan dengan 9α-fluorokortisol

(0,1-0,3 mg/hari) dan natrium klorida 1-3 gram 1,2.

STEROID SEKS

Keadaan dimana terjadi kekurangan steroid seks (hyperplasia

lipoid adrenal) memerlukan terapi pengganti hormone seks untuk

merangsang atau menjaga cirri seksual sekunder. Terapi dimulai pada

usia pubertas dan hasilnya diperoleh tinggi badan yang memuaskan.

Agen progestasional ditambahkan untuk merangsang menstruasi pada

4

perempuan. Sedangkan untuk menginduksi perubahanpubertas

perempuan diberikan testosterone anantat 2 .

BEDAH GENITAL

Pembesaran klitoris pada bayi wanita biasanya memerlukan

koreksi bedah, usia yang baik untuk pembedahan elektif ini adalah 6-

12 bulan. Penarikan kembali klitoris lebih disukai bukan

pengambilannya; klitoris dilepaskan dan ditempatkan kembali di

bawah pubis dengan membiarkan glans, komponen-komponen korpus

dan semua elemen saraf dan vascular 1,2. Vaginoplasti dan koreksi

sinus urogenitalnya dapat dilakukan bersamaan dengan bedah

clitorisnya 2.

Gonadekstomi dan bedah dilakukan untuk menciptakan genitalia

eksterna yang normal. Pada laki-laki yang kurang virilisasinya,

dilakukan bedah korekstif untuk memperbaiki hipospadia, orchiopeksi

dan phaloplasty 2.

LHRH AGONIS

Pubertas prekoks bisa terajdi pada pasien yang bone agenya 10

tahun atau lebih. LHRH agonis telah digunakan untuk menunda

pubertas, retardasi bone age dan memperpanjang pertumbuhan. Dosis

yang dianjurkan 0,3 mg/kg secara intramuscular setiap 28 hari.

MONITORING

Terapi dievaluasi melalui gejala klinis dengan jumlah hormone

yang sesuai. Peningaktan berat badan dan tinggi badan yang normal,

permulaan dan perkembangan pubertas, tidak adanya tanda-tanda

kelebihan androgen pada kelainan virilisasi (pertumbuhanyang cepat,

akne, hirsutisme, pembesaran phallic), normotensi pada kelainan

denganhipertensi dan pasien dengan penggantian mineralokortikoid

dan atau garam, merupakan tujuan terapi. Moinitoring hormonal

meliputi pengukuran androgen adrenal pada kelainan virilisasi.

5

Pengukuran hormone-hormon prekusor seperti progesterone 17-

OH dalam defisiensi 21-hidroksilase, senyawa S dalam defisiensi 11-OH

dan 17-OH pregnenolone harus dilakukan, tujuannya untuk menjaga

hormon-hormon prekusor dalam batas rendah untuk memperoleh

androgen adrenal yang rendah.

HASIL

Tinggi badan yang normal, perkembangan pubertas, funsi

seksual dan reproduksi yang juga normal merupakan hasil dari

pengobatan ini. Laporan terbaru menyatakan penurunan densitas

mineral tulang pada perempuan densitas mineral tulang pada

perempuan dewasa yang menderita HAK.

REFERENSI

1. Levine LS, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia and Related

Disorders. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson

Textbook of Pediatric. 17th ed. Philadelphia, Pennsylvania : WB

Saunders Co, 2004; 1909-16.

2. Levine LS, Oberfield S. Congenital Adrenal Hyperplasia. In :

Radovick S, MacGillivray MH. Pediatric Endocrinology. Totowa,

New Jersey : Humana Press Inc, 2003; 227-47.

6