HIPONATREMI

Hiponatremia adalah suatu keadaan dengan kadar natrium serum yang

kurang dari 135 mEq/L1 (kadar natrium serum normal adalah 140 +/- 5 mEq/L),

dan dapat disebabkan oleh dua mekanisme utama: retensi air atau kehilangan

natrium. Hiponatremia menunjukkan bahwa kelebihan air yang relatif terhadap zat

terlarut total mengencerkan cairan tubuh. Natrium merupakan ion ECF utama,

sehingga hiponatremia umumnya berkaitan dengan hipo-osmolalitas plasma

(<287 mOsm/kg). Osmolalitas plasma yang rendah menyebabkan perpindahan air

masuk kedalam sel. Pembengkakan sel otak, dapat menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial, yang paling bertanggung jawab terhadap timbulnya gejala

susunan saraf pusat.

Etiologi dan Patogenesis Hiponatremia

Hiponatremia yang disertai kehilangan natrium disebut sebagai depletion

hyponatremia (hiponatremia deplesional) dan dicirikan dengan berkurangnya

volume ECF. Hiponatremia yang disebabkan oleh kelebihan air disebut sebagai

dilutional hyponatremia (hiponatremia dilusional) atau keracunan air dan dicirikan

dengan bertambahnya volume ECF.

Kehilangan natrium yang mengakibatkan hiponatremia deplesional dapat

disebabkan oleh mekanisme dari ginjal dan non ginjal. Penyebab tersering dari

ginjal adalah pemberian obat diuretik, dan yang lebih jarang adalah penyakit

ginjal boros garam. Kehilangan garam melalui non ginjal terjadi pada kehilangan

volume cairan seperti pada muntah, diare, atau pada defisiensi adrenal (aldosteron

rendah). Mekanisme hiponatremia tipe kehilangan natrium (sodium-loss)

berlangsung dua tahap. Pertama, hilangnya natrium menurunkan rasio Na:H2O.

Kedua (terjadi secara tidak langsung), hilangnya natrium menyebabkan

berkurangnya volume ECF sehingga menyebabkan pelepasan hormon antidiuretik

(ADH) dari hipofisis posterior. ADH menghambat ekskresi urine yang encer dan

dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia jika banyak minum air. Hiponatremia

per sebiasanya memiliki sedikit kepentingan klinis dalam natrium yang berkurang

(volume). Penurunan kadar natrium serum jarang melebihi 10-15 mEq/L. Gejala

utama yang terjadi adalah gambaran volume ECF yang berkurang.

Hiponatremia dilusional (kelebihan air) seringkali dijumpai pada keadaan-

keadaan yang ditandai dengan adanya suatu defek dalam ekskresi air-bebas ginjal

dengan asupan yang terus berlangsung, terutama cairan hipotonik. Berkurangnya

volume sirkulasi efektif, seperti pada gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik,

dan sirosis memberikan rangsangan sentral untuk pelepasan ADH, yaitu secara

primer melalui reseptor tekanan (vena) yang rendah, bahkan pada keadaan hipo-

osmolalitas sekalipun, sehingga urine yang encer tidak dapat diekskresi. ADH

juga merangsang rasa haus (harus ada pemasukan air untuk terjadinya hipo-

osmolalitas). Pelepasan ADH pada keadaan ini (volume ECF yang rendah)

dianggap tepat karena pelepasan ADH membantu memelihara perfusi jaringan,

meskipun ada penurunan konsentrasi osmotik plasma dan peningkatan air tubuh

total.

Pelepasan ADH tanpa adanya hiperosmolalitas, penurunan sirkulasi

efektif, dan rangsangan fisiologik lain dinyatakan “tidak tepat” (inappropriate).

Dengan demikian, penderita hiponatremia tipe ini disebut menderita sindrom

sekresi ADH yang tidak tepat (Syndrome of inappropriate ADH secretion,

SIADH). SIADH lebih sering dijumpai dibandingkan dengan tipe yang

sebelumya telah dikenal dan berkaitan dengan sejumlah kelainan neoplastik, paru-

paru, dan susunan saraf pusat. (kotak 21-7). Pelepasan ADH otonom dapat

disebabkan oleh rangsangan abnormal di hipotalamus akibat penyakit, rasa nyeri,

obat-obatan, atau gangguan susunan saraf pusat. Substansi mirip-ADH juga dapat

dihasilkan secara ektopik (tidak ditempat yang normal) pada keganasan,

khususnya karsinoma paru jeniss sel oat. SIADH juga terjadi sebagai komplikasi

dari pengobatan berbagai macam obat. Beberapa obat merangsang pelepasan

ADH di hipotalamus, sedangkan yang lain meningkatkan kerja ADH pada tubulus

distal dan duktus pengumpul ginjal.

Penyebab lain hiponatremia dilusional adalah gagal ginjal yang disertai

gangguan kemampuan pengenceran urine dan pemakaian diuretik yang berlebihan

(kotak 21-6). Polidipsi psikogenik adalah penyakit neurotik yang jarang terjadi,

ditandai oleh minum air yang kompulsif, kadang-kadang dapat mencapai 15

hingga 20 L/hari. Meskipun kapasitas fungsi ginjal pada polidipsi psikogenik

adalah normal, asupan air yang banyak akan melampaui kapasitas ekskresi

normal, sehingga menyebabkan hiponatremi ringan. Gangguan serupa juga dapat

terjadi pada peminum bir berlebihan dengan asupan diet makanan yang buruk.

Misalnya, jika kemampuan pengenceran urine maksimum sebesar 50 mOsm/kg

pada seseorang yang makan diet normal (partikel zat terlarut=sekitar 750

mOsm/hari), maka urine maksimum yang diekskresikan sebanyak 15 L/hari (750

mOsm/50 mOsm = 15). Meskipun demikian, beban zat terlarut harian seorang

peminum bir berlebihan yang tidak makan dengan baik hanya sebesar 250 mOsm,

sehingga ekskresi urine maksimumnya hanya sekitar 5L (250 mOsm/50 mOsm =

5). Yang terakhir, hiponatremia dilusional terjadi jika sejumlah besar air

memasuki paru-paru dan diabsorbsi secara cepat kedalam kompartemen

intravaskular (pada kasus tenggelam di air tawar).

Hiponatremia yang disebabkan oleh penimbunan zat terlarut yang aktif

secara osmotik dalam plasma, adalah pengecualian utama bagi ketentuan yang

mengatakan bahwa hiponatremia berarti hipoosmolalitas. Penyebab hiponatremia

tipe tersebut yang paling sering adalah hiperglikemia pada penderita diabetes yang

tak terkontrol dan penderita yang baru saja mendapat manitol. Natrium plasma

diencerkan dengan perpindahan air dari ICF ke ECF mengikuti perbedaan osmotik

yang dihasilkan oleh partikel zat terlarut tambahan (glukosa atau manitol).

Menurut Current Medical Diagnosis and Treatment 2011, hiponatremia

adalah kondisi dengan konsentrasi serum sodium <135 mEq/L, hiponatremia

adalah keadaan abnormalitas elektrolit yang paling sering ditemukan pada pasien

di rumah sakit. Dokter harus selalu waspada mengenai hiponatremia, karena

apabila salah penanganan dapat mendatangkan bencana neurologis dari cerebral

osmotik demyelination. Memang komplikasi iatrogenik dari terapi agresif atau

terapi yang tidak tepat dapat lebih berbahaya daripada hiponatremia itu sendiri.

Adalah sebuah kesalahan persepsi umum bahwa konsentrasi sodium

adalah refleksi dari total body sodium atau total body water. Faktanya, total body

water dan sodium dapat rendah, normal, atau tinggi, karena ginjal dapat

meregulasi sodium dan homeostasis air. Sebagian besar kasus hiponatremia

mencerminkan keseimbangan cairan dan penanganan cairan yang abnormal, not

imbalance sodium, menunjukkan peran utama ADH dalam patofisiologi

hiponatremia.Sebuah algoritma diagnostik menggunakan osmolalitas serum dan

status volume memisahkan penyebab hiponatremia ke dalam kategori terapi yang

berguna

Gambaran klinis

Kita harus selalu waspada adanya hiponatremia karena manifestasi klinisnya

tidak khas pada periode awal saat kada natrium serum lebih dari 120 mEq/L.

Hiponatremia adalah suatu gangguan elektrolit yang sering terjadi pada pasien

rawat inap. Pasien yang menunjukkan satu atau lebih faktor risiko, perlu dipantau

dengan seksama sehingga hiponatremia dapat cepat diketahui dan ditangain

sebelum berlanjut membahayakan jiwa pasien. Berikut adalah Gejala dan tanda

hiponatremi:

Natrium serum >125 mEq/L

Anoreksia

Gangguan pengecap

Kram otot

Natrium serum 115-124 mEq/L

Sakit kepala, perubahan kepribadian

Kelemahan dan letargi

Mual dan muntah

Kram abdomen

Natrium serum <115 mEq/L

Kejang dan koma

Reflek tidak ada atau terbatas

Tanda babinski

Papiledema

Edema diatas sternum

Hasil laboratorium

Natrium serum <135 mEq/L

Osmolalitas serum <287 mOsm/kg

Osmolalitas urin rendah <100 mOsm/kg (berat jenis <1,004)

Osmolalitas urin tinggi >100 mOsm/kg (berat jenis >1,004)

Natriun urin <10 mEq/L (bila dikaitkan dengan deplesi volume

akibat ekstrarenal

Natrium urin >20 mEq/L (bila dikaitkan dengan kehilanagan garam

ginjal atau gagal ginjal)

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan pasien hiponatremia adalah meningkatkan kadar

natrium serum menjadi normal dan mengatasi penyakit yang mendasarinya. Dua

penganan dasarnya adalah mengurangi asupan air dan menambahkan natrium.

Hiponatremia ringan (120-135 mEq/L) diatasi dengan pemberian larutan

NaCl per oral atau larutan intravena. Koreksi hipovolemia menekan pelepasan

ADH, sehingga menyebabkan eksresi air yang berlebiihan melalui ginjal dan

koreksi hiponatremia.

Pada kasus hiponatremia lebih berat (<120 mEq/L) dapat diberikan larutan

garam hipertonik dengan kecepatan cukup sehingga terjadi peningkatan kadar

natrium serum 0,5 mEq/L per jam hingga mencapai kadar natrium serim sekitar

120 mEq/L dan masa kritis pasien terlewati.

HIPERNATREMI

Hipernatremi adalah gangguan elektrolit yang biasa terjadi dan

didefinisikan sebagai peningkatan konsentrasi serum sodium sampai lebih dari

145 mmol/L. Hipernatremi disebut sebagai kondisi hiperosmolar disebabkan oleh

penurunan TBW relatif terhadap konten elektrolit. Hipernatremi adalah “water-

problem”, bukan gangguan dari homeostasis sodium.

            Hiperosmolaritas dalam jangka waktu lama karena kehilangan air dapat

menyebabkan penyusutan sel neuron yang berakhir pada kerusakan otak.

Kehilangan volume air plasma juga dapat menyebabkan gangguan sirkulasi

(takikardi, hipotensi). 

Etiologi

Untuk tujuan klinik, hipernatremi diklasifikasikan berdasarkan dasar

kehilangan air atau penambahan elektrolit dan hubungannya dengan perubahan

volume cairan ekstraseluler:

a. asupan air yang tidak mencukupi

tidak dapat merasakan haus (misalnya pada keadaan koma atau

kebingungan)

Tidak ada asupan melalui mulut atau cairan rumatan IV tidak mencukupi

Tidak dapat menelan (misalnya pada gangguan serebrovaskular)

b. kehilangan air yang berlebihan

Di Luar Ginjal

Demam

Luka bakar

Hiperventilasi

Diare

Ginjal

Diabetes Insipidus

Penggunaan Manitol

Glikosuria pada DM tak terkontrol yang menyebabkan diuresis osmotik.

c. Bertambahnya natrium

Tenggelam

Pemberian natrium IV yang berlebihan ( misalnya pengguanaan larutan

natrium hiperonik 3%/5%, pemberian natrium bikarbonat berlebihan)

Pemberian garam per oral yang berlebihan

Patofisiologi

Hipernatremia terjadi saat ada kehilangan air atau terlalu sedikit air dalam

hubungannya dengan sodium dan potassium dalam tubuh. Osmolaritas plasma

(Posm) normalnya berkisar antara 275-290 mOsm/kg dan utamanya ditentukan

oleh konsentrasi garam sodium. Regulasi Posm dan konsentrasi plasma sodium

dimediasi oleh perubahan asupan dan ekskresi air. Hal ini terjadi dengan 2

mekanisme:

a.  Konsentrasi urin (melalui sekresi pituitary dan efek renal terhadap ADH

argininevasopressin(AVP)

b.  Rasa haus

Pada individu normal, rasa haus distimulasi oleh peningkatan osmolalitas

cairan tubuh diatas ambang tertentu. Hasilnya adalah asupan air yang meningkat

untuk secara cepat mengkoreksi keadaan hipernatremi. Mekanisme ini sangat

efektif bahkan pada keadaan patologis dimana pasien tidak mampu mengentalkan

urinnya (diabetes insipidus) dan mengeluarkan urin yang sangat banyak (10-15 L

per hari), hipernatremi tidak akan muncul karena rasa haus distimulasi dan

osmolalitas cairan tubuh dipertahankan. Oleh karena itu, hipernatremi dapat

muncul pada saat hanya terjadi gangguan mekanisme rasa haus dan asupan air

tidak meningkat untuk merespon hiperosmolaritas atau saat asupan air dibatasi.

Kehilangan air lewat traktus respiratori dan kulit rata-rata 0,5 L/hari.

Keluarnya keringat yang banyak pada lingkungan yang panas/saat berolahraga

atau pasien dengan hiperventilasi akan meningkatkan jumlah air yang

dikeluarkan. Bila keadaan ini dikombinasikan dengan gangguan mekanisme rasa

haus, hipernatremia dapat muncul karena air yang hilang tidak seimbang dengan

asupan air. 

Gambaran Klinis

Gambaran klinis yang menonjol pada pasien hipernatremi dan hiperosmotik yang

menonjol adalah gangguan neurologis yang disebabkan dehidrasi sel, terutam sel

otak. Berikut adalah gejala dan tanda hipernatremi:

Gangguan neurologis:

Lemah, lemas, iritabel

Delirium, kejang, koma

Refleks pada tendon meningkat

Kaku kuduk

Haus

Suhu tubuh meningkat

Kulit merah dan panas

Selaput lendir mulut kering dan lengket

Lidah kasar dan kering

Hasil laboratorium

Natrium serum >145 mEq/L

Osmolalitas serum >295 mOsm/kg

Osmolalitas urin umumnya .800 mOsm/kg (berat jenis >1,030)

 

Penatalaksanaan

Langkah pertama yang dilakukan adalah menetapkan etiologi

hipernatremia. Sebagian besar penyebab hipernatremia adalah defisit cairan tanpa

elektrolit. Penatalaksanaan hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi

dengan pemberian cairan isotonik sampai hemodinamik stabil. Selanjutnya defisit

air bisa dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik. Hipernatremi

dengan kelebihan volume diatasi dengan diuresis. Kemudian diberikan Dekstrosa

5% untuk mengganti defisit air.

Untuk menghitung perubahan kadar Na serum, dapat ditentukan dengan

mengetahui kadar Na infus yang digunakan, dengan menggunakan rumus yang

sama pada koreksi hiponatremia. Perbedaannya hanya terletak pada cairan infus

yang digunakan. Dengan begitu, kita dapat melakukan estimasi jumlah cairan

yang akan digunakan dalam menurunkan kadar Na plasma.

Hipernatremia diobati dengan pemberian cairan. Pada semua kasus

terutama kasus ringan, cairan diberikan secara intravena (melalui infus). Untuk

membantu mengetahui apakah pembelian cairan telah mencukupi, dilakukan

pemeriksaan darah setiap beberapa jam. Konsentrasi natrium darah diturunkan

secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan kerusakan

kerusakan otak yang menetap.

Pemeriksaan darah atau air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui

penyebab tingginya konsentrasi natrium. Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa

diobati secara lebih spesifik.