TINJAUAN PUSTAKA

Hepatocellular Carcinoma

Pembimbing :

Dr. Ahmad Fachron, Sp.PD

Penyusun :

Yudhistira Adi W

2010730116

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu penyakit dalam

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

2015

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT. Penulis ucapkan karena dengan

rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas Tinjauan pustaka ini

tepat pada waktunya.

Tugas ini penulis susun untuk memenuhi tugas pada kepaniteraan klinik

stase Interna di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.

Terima kasih penulis ucapkan kepada pihak-pihak yang telah membantu

tersusunnya laporan ini terutama dr. Achmad Fachtron, Sp.PD selaku pembimbing

di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari

sempurna dan memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan kritik dan

saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca, agar penulis

dapat mengoreksi diri dan dapat membuat laporan yang lebih sempurna di lain

kesempatan.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, sekarang maupun

masa yang akan datang.

Jakarta, September 2015

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu masalah utama kesehatan di dunia adalah kanker. Diagnosis

kanker yang paling sering ditemukan di masyarakat antara lain ialah kanker paru,

payudara dan kolorektal, sedangkan kanker yang paling sering menimbulkan

kematian ialah kanker paru, gaster, dan hati3. Insidensi kanker hati atau karsinoma

hepatoselular (HCC) terus mengalami peningkatan setiap tahunnya. Di Indonesia,

khususnya Jakarta, HCC paling banyak ditemukan pada pasien berusia 50 hingga

60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki, dimana perbandingan rasio kejadian

HCC pria : wanita ialah 4 : 1

HCC merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari sel hepatosit

(Jones & Baylin, 2011). Sebanyak 85% keganasan pada hati ialah HCC,

sedangkan sisanya merupakan Cholangiocarcinoma (CC) dan

sistoadenokarsinoma. Majunya perkembangan teknologi serta riset mengenai

kanker dalam beberapa waktu terakhir telah meningkatkan modalitas terapi yang

memberikan harapan untuk sekurang-kurangnya perbaikan pada kualitas hidup

pasien.

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Tinjauan Pustaka ini diajukan untuk memenuhi sebagian dari syarat

dalam mengikuti pendidikan profesi dokter dibagian Ilmu Penyakit

Dalam.

2. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui lebih lanjut tentang karsinoma hepatoselular secara

komprehensif sehingga tepat dalam pemberian terapi, menyelamatkan

jiwa pasien, dan meningkatkan derajat kesehatan.

3

C. MANFAAT PENULISAN

Referat ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik bagi penulis

maupun bagi pembaca dalam memahami karsinoma hepatoselular, mulai dari

diagnosis, terapi, dan prognosis karsinoma hepatoselular.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Kanker didefinisikan sebagai suatu pertumbuhan sel yang yang tidak

teratur serta merupakan suatu invasi atau metastasis jaringan. Nama lain kanker

adalah neoplasma. Fenotip ganas pada kanker sering membutuhkan mutasi pada

gen berbeda yang dapat mengatur proliferasi sel. Mutasi yang menyebabkan

kanker akan mengaktifkan jaringan transduksi sinyal sehingga menimbulkan

penyimpangan proliferasi sel dan gangguan diferensiasi sel 6

Sel normal mempunyai suatu mekanisme perlindungan, dimana ketika sel

normal rusak, maka sel akan mengaktifkan suicide pathway untuk mencegah

kerusakan pada organ. Pada sel kanker, mekanisme ini tidak terjadi, sehingga sel

rusak tidak mengalami apoptosis dalam jangka waktu yang lama 6

HCC merupakan keganasan pada hati yang berasal dari sel hepatosit1.

Sebanyak 85% keganasan pada hati ialah HCC, sedangkan sisanya merupakan

Cholangiocarcinoma (CC) dan sistoadenokarsinoma.

B. Faktor Resiko HCC

Terdapat beberapa faktor resiko terjadinya HCC, antara lain infeksi virus

hepatitis, sirosis hati, paparan karsinogen kimia, obesitas, diabetes mellitus (DM),

pecandu alkohol.

5

Faktor Resiko Karsinoma Hepatoseluler. 1

Tersering Jarang

Sirosis hati dari penyebab apapun

Infeksi kronis hepatitis B atau C

Konsumsi etanol kronis

Non-Alkohol steatohepatitis (NASH)

Aflatoksin B1 atau mikotoksin lain

Sirosis bilier primer

Hemochromatosis

Defisiensi antitrypsin α-1

Non-Alkohol steatohepatitis (NASH)

penyakit penyimpanan glikogen

Citrullinemia

Porfiria cutanea tarda

Keturunan tyrosinemia

Wilson's Disease

1. Infeksi Virus Hepatitis

Penelitian cose control dan cohort menunjukkan adanya hubungan yang

kuat antara tingkat carrier hepatitis B kronis dengan peningkatan kejadian HCC.

Pada orang Taiwan, carier laki-laki yang mempunyai antigen permukaan hepatitis

B (HBsAg) positif memiliki resiko 98 kali lipat lebih besar untuk menjadi HCC

dibandingkan individu dengan HbsAg-negatif. Kejadian HCC pada orang pribumi

di Alaska meningkat secara nyata berhubungan dengan prevalensi infeksi virus

hepatitis B (HBV) yang tinggi.

HCC yang disebabkan oleh HBV tidak selalu bermula dari sirosis hati. 1

Karsinogenitas HBV terhadap hati disebabkan proses inflamasi kronik,

peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi sel HBV DNA ke dalam DNA sel

penjamu dan aktivitas protein spesifik HBV yang berinteraksi dengan gen hati.

Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang aktif

bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan

secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif sebagai respon nekroinflamasi

sel hati. Proliferasi sel juga dapat dipicu oleh ekspresi berlebihan dari suatu atau

beberapa gen yang berubah akibat HBV. 10

HCC pada orang kulit hitam di Afrika tidak berhubungan dengan sirosis

hati, namun HCC pada ras Afrika memiliki diferensiasi buruk dan bersifat sangat

6

agresif. Peningkatan angka insidensi HCC di Jepang dalam tiga dekade terakhir

diperkirakan disebabkan oleh hepatitis C. Antibodi terhadap HCV telah

ditemukan sebanyak 76% dari pasien dengan HCC di Jepang, Italia, dan Spanyol

dan 36% di Amerika Serikat. Berbeda dengan HCC disebakan oleh HCV, HCC

jarang terjadi pada carier HBV sebelum terjadi sirosis hati. (5) HCC yang

disebabkan oleh HCV cenderung lebih cepat berkembang menjadi sirosis

dibandingkan dengan HBV. 1

2. Sirosis Hati

Sirosis hati merupakan faktor resiko utama HCC di dunia dan

melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun tiga sampai lima persen

dari pasien sirosis hati akan menderita HCC, dan HCC merupakan penyebab

kematian pada sirosis hati. Prediktor utama HCC pada SH adalah jenis kelamin

laki-laki, peningkatan alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan

tingginya aktivitas proliferasi sel hati. (10)

3. Karsinogen Kimia

Karsinogen kimia alami yang paling kuat berasal dari tumbuhan, jamur,

dan bakteri, seperti pohon-pohon semak yang mengandung alkaloid pyrrollizidine

serta asam tannic dan safrol. Polutan seperti pestisida dan insektisida dikenal

karsinogen binatang pengerat.

Kasinogen yang berasal dari jamur Aspergillus, disebut aflatoksin B1.

Produk aflatoksin dapat ditemukan dalam biji-bijian yang disimpan di tempat

yang panas, tempat-tempat lembab, kacang dan nasi disimpan tidak dalam lemari

es. Kontaminasi aflatoksin bahan pangan berkorelasi baik dengan tingkat insidensi

di Afrika dan China. Pada daerah endemik di Cina, bahkan hewan ternak seperti

bebek telah mengidap HCC. Berdasarkan percobaan pada binatang diketahui

bahwa AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 1-2-3- epoksid merupakan

karsinogen utama dari kelompok utama aflatoksin yang mampu membentuk

ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme karsinogenesisnya ialah

7

kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor

p53. 10

4. Obesitas

Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di

Amerika Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun menunjukkan adanya

peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok

individu dengan berat badan tertinggi (Indeks Massa Tubuh (IMT) : 35-40 Kg/m2)

dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal. Obesitas

merupakan faktor resiko utama untuk non-alchoholic fatty liver disease (NAFLD),

khususnya non alchoholic steatohepatis (NASH) yang dapat berkembang menjadi

sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. 10

5. Diabetes Mellitus (DM)

DM merupakan faktor resiko penyakit hati kronik maupun untuk HCC

melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatis non alkoholik (NASH). DM

juga dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin like growth

factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.

6. Alkohol

Pada dasarnya alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, namun

peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk

menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek

karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko

terjadinya sirosis hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV. Pada

sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkat bermakna pada pasien dengan

HBsAg-positif atau anti HCV-positif. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik

alkohol terhadap infeksi HBV maupun infeksi HCV. Efek hepatotoksik alkohol

bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan

resiko terjadinya HCC. 10

8

C. EPIDEMIOLOGI

Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan terbanyak kelima di

seluruh dunia, dengan sekitar 500.000 kasus baru per tahun dan lebih dari 60.000

kematian per tahun. Sekitar 80% kasus terjadi di Asia dan Afrika terutama karena

hepatitis B Virus (HBV) kronis. Insiden Hepatocellular carcinoma (HCC)

meningkat di Amerika Serikat dan Eropa karena insiden hepatitis C (HCV)

mengalami peningkatan. Cina memiliki angka kematian tertinggi di dunia. HCC

kini penyebab utama kematian di Eropa pada pasien dengan sirosis. Dengan

demikian, HCC merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas di

seluruh dunia5.

Diperkirakan bahwa, pada tahun 2002, 82% dari kasus kanker hati terjadi

di negara – negara berkembang. 55% kasus kanker hati terjadi di Cina.

Diperkirakan kasus kanker hati sekitar 11-20 kasus per 100.000 penduduk laki-

laki di Cina, Asia Tenggara, dan sub-Sahara Afrika barat dan timur. Amerika

Utara dan banyak negara Eropa, kejadian kanker hati 5 – 10 kasus per 100.000

namun, di Eropa Selatan dan Jepang tingkat insiden sekitar 11,6 per 100.000 dan

23,1 per 100.000. Kanker hati lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada

wanita. Di beberapa wilayah di Filipina dan Thailand, infeksi saluran empedu

dengan cacing hati adalah penyebab umum kanker hati primer2.

Insiden HCC di beberapa negara didunia dapat dilihat pada gambar di bawah2.

9

D. Patofisiologi HCC

Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui.

Transformasi maligna hepatosit dapat terjadi melalui peningkatan turnover sel hati

yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi

dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik

seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen selular, inaktivasi gen supresor

tumor, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan maupun

angiogenik. Hepatitis virus kronis, alkohol dan penyakit metabolik seperti

hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa 1 berpotensi menginflamasi sel

hati kemudian berkembang menjadi sirosis hati yang pada akhirnya

bertransformasi menjadi HCC.

Selama masa hidupnya, sel normal sering terpapar dengan berbagai

tekanan (stress) endogen maupun eksogen yang dapat menyebabkan mutasi dan

mengarah ke pembentukan neoplasma. Gen p53 merupakan suatu gen supresor

10

tumor yang berfungsi menghentikan siklus G1 checkpoint dan G2 checkpoint

dengan menghambat CDK (Cyclin D Kinase) serta menginduksi proses apoptosis

yang diatur secara negatif oleh mekanisme umpan balik4. Mekanisme umpan balik

yang ada pada sel normal tidak terjadi pada HCC dikarenakan inaktivasi p53 yang

disebabkan oleh kelainan kromosom, mutasi genetik dan kerusakan DNA8

Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom 17 maupun di

lokasi yang berdekatan dengan gen p53. Pada kasus HCC, lokasi integrasi HBV

DNA di dalam kromosom sangat bervariasi, oleh karena itu, HBV mungkin

berperan sebagai agen mutagenik insersional non selektif. Integrasi dapat

menyebabkan terjadinya beberapa perubahan dan selanjutnya mengakibatkan

proses translokasi, duplikasi terbalik, delesi dan rekombinan. Semua perubahan

11

ini dapat berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-gen seluler

penting lain. Dengan analisis Southern Blot, sekuen HBV yang telah terintegrasi

ditemukan di dalam jaringan tumor, namun tidak ditemukan di luar jaringan

tumor. Produk gen X, lazim disebut HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator

transkripsional dari berbagai gen seluler yang berhubungan dengan kontrol

pertumbuhan. Sehingga dapat memunculkan hipotesis bahwa HBx mungkin

terlibat pada hepatokarsinogenesis oleh HBV.10

Di wilayah endemik HBV ditemukan hubungan yang bersifat dose-

dependent antara pajanan AFB1 dalam diet dengan mutasi pada kodon 249 dari

p53. Mutasi ini spesifik untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi HBV ke

dalam DNA tumor. Mutasi gen p53 terjadi pada sekitar 30% kasus HCC di dunia,

dengan frekuensi dan tipe mutasi yang berbeda menurut wilayah geografik dan

etiologi tumornya. 10

Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah berlangsung

puluhan tahun dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Hal ini

menunjukkan bahwa HCC dapat terjadi melalui proses inflamasi hati kronik yang

diikuti oleh regenerasi dan sirosis akibat infeksi HCV. 10

Metastasis intrahepatik HCC dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe

atau infiltrasi langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika,

vena porta atau vena kava. Pada beberapa kasus dapat terjadi metastasis pada

varises oesophagus dan paru. Metastasis sistemik tersering ialah ke kelenjar

limfoid hingga mediastinum. Bila metastasis sampai di peritoneum, dapat

menimbulkan asites hemoragik, yang berarti sudah memasuki stadium terminal.10

E. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang khas dari kanker hepatoselular adalah nyeri perut

pada kuadran kanan atas, cepat kenyang, dan penurunan berat badan. presentasi

klinis lain seperti ikterus obstruktif, nyeri tulang apabila telah terjadi metastasiss.

Paraneoplastic sindrom telah dikaitkan dengan kanker hepatocellular termasuk

erythrocytosis, hipoglikemia (insulin-like growth factor), dan hiperkalsemia

(parathyroid-related protein). Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai

hepatomegali, bruit pembuluh darah8.

12

F. Penegakan diagnosis HCC

Timbulnya HCC sering tidak terduga sampai terjadi penurunan kondisi

pada pasien sirosis yang sebelumnya stabil. (4) Gejala klinis HCC antara lain

cachexia, nyeri perut, penurunan berat badan, kelemahan, abdominal fullness,

asites, penyakit kuning, dan mual seringkali menyebabkan kesalahan diagnosis. 1,4

Perut bengkak dan perdarahan intra abdomen menunjukkan adanya

trombosis vena porta akibat tumor atau pendarahan dari tumor nekrotik.4 Asites

disebabkan oleh penyakit hati kronis yang mendasarinya atau dikarenakan tumor

berkembang dengan pesat. Nekrosis atau perdarahan akut ke dalam rongga

peritoneum dapat menyebabkan kematian. Pada negara yang memiliki program

surveilans aktif, HCC cenderung diidentifikasi sedini mungkin. Ikterus dapat

terjadi karena gangguan pada saluran intrahepatik oleh penyakit hati yang

mendasarinya, sedangkan hematemesis disebabkan oleh adanya varises

oesophagus akibat hipertensi portal. Nyeri tulang terlihat pada 3-12% pasien,

namun pada beberapa pasien mungkin dapat tidak menunjukkan gejala yang

berarti. 1

1. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembesaran hati

(hepatomegali) dengan massa yang dapat di palpasi. Studi epidemiologi di Afrika

menunjukkan presentasi khas pada pasien muda berupa massa yang berkembang

pesat intra abdomen.4 Hepatomegali adalah tanda dari pemeriksaan fisik yang

paling umum, terjadi pada 50-90% pasien. Bruit ditemukan pada 6-25% pasien

sedangkan asites terjadi pada 30-60% pasien.1 Bruit pada tumor atau friction rub

dapat terdengar melalui auskultasi ketika prosesnya telah meluas ke permukaan

hati.4 Splenomegali disebabkan karena hipertensi portal. Weight loss dan

penurunan massa otot disebabkan oleh tumor yang tumbuh dengan cepat. Demam

ditemukan pada 10-50% pasien, dari penyebab yang tidak jelas. Tanda-tanda

penyakit hati kronis dapat ditemukan, seperti ikteruss, dilatasi vena abdomen,

eritema palmar, ginekomastia, atrofi testis, dan edema perifer. 1

13

HCC yang kecil dapat dideteksi lebih awal dengan pendekatan radiologi

yang akurasinya 70 – 95% dan melalui tumor marker alphafetoprotein yang

akurasinya 60 – 70%. 9 Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan

Peneliti Hati Indonesia), yaitu :

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT

Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron

Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya HCC.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau

hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Penanda Tumor

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh

sel hati fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.

Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% -

70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau

sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal juga dapat ditemukan juga pada

kehamilan. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy

prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91%

dari pasien HCC, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K,

hepatitis kronis aktif atau metastasis karsinoma. Ada beberapa lagi penanda HCC,

seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-L-fucosidase serum, dll, tetapi tidak

ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesifitas melebihi AFP, AFP-L3 dan

PIVKA-2. 10

b. Gambaran Ultrasonografi (USG)

14

Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat baik. Dua

karakteristik kelainan vaskular berupa hipervaskularisasi massa tumor

(neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor. 1 Perkembangan yang cepat

dari gray-scale ultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas.

Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur echo jaringan hati lebih mudah

dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal

maupun kelainan parenkim difus. 7 Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering

diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan

lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim

hati normal.

c. Manajemen Terapi HCC

Terapi HCC berpusat pada eliminasi jaringan kanker dan pencegahan

pertumbuhan sel kanker melalui pembedahan maupun kemoterapi4 Aplikasi terapi

HCC bergantung pada stadiumnya8 Pada stadium satu hingga stadium dua,

dilakukan operasi pengangkatan massa, ablasi lokal, dan transplantasi hati

sedangkan pada stadium tiga hingga empat, terapi yang diberikan ialah

kemoterapi regional maupun sistemik serta terapi paliatif 8

d. Screening

Meskipun tidak ada bukti yang pasti bahwa skrining kanker hepatoselular

dapat meningkatkan harapan hidup pasien, banyak dokter melakukan skrining

pada pasien yang berada dalam kelompok berisiko tinggi. Skrining dapat

dilakukan dengan memeriksa alphafetoprotein serum atau USG hati maupun

keduanya. Di China menunjukkan penurunan kematian yang signifikan pada

pasien yang menjalani screening. USG hati memiliki sensitivitas 84% dan

spesifisitas lebih dari 90% . Kombinasi alpha-fetoprotein dan USG dapat

meningkatkan sensitivitas hingga 5% sampai 10%, tetapi juga meningkatkan

biaya dan positif palsu8.

e. Biopsi Hati

15

Pemeriksaan histopatologi diperlukan untuk membuat konfirmasi terhadap

diagnosis. Namun, untuk kanker dengan diameter lebih dari 2 cm tidak

memerlukan biopsi untuk diagnosis. Untuk lesi kurang dari 2 cm dianjurkan untuk

dilakukan biopsi8.

f. Lesi kurang dari 2 cm

Pemeriksaan pencitraan untuk lesi kurang dari 2 cm tidak memiliki akurasi yang

baik untuk membedakan Hepatocellular carcinoma dari kondisi lain. Serum

Alpha-fetoprotein mungkin normal atau hanya sedikit lebih tinggi. Lesi kurang

dari 1 cm kurang dari 50% akan menjadi ganas. USG serial dianjurkan (setiap 3

bulan. Aspirasi jarum halus harus dilakukan pada lesi Dengan diameter antara 1

dan 2 cm8.

g. Lesi Lebih dari 2 cm

Diagnosis kanker hepatoselular dapat dibuat jika ditemukan pada 2 pemeriksaan

pencitraan (termasuk ultrasonografi, computed tomography, magnetik resonance

imaging, atau arteriografi hati) menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Atau,

hanya 1 pemeriksaan pencitraan dengan tingkat alpha-fetoprotein lebih besar dari

400 ng / mL8.

16

G. Tatalaksana

Dalam pengobatan HCC dapat dilakukan melalui pendekatan secara

kuratif maupun paliatif. Terdapat pilihan pengobatan berdasarkan oleh staging

kanker, sumber daya yang tersedia, dan tingkat keahlian praktisi. Staging menurut

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) telah diusulkan sebagai standar untuk

menilai prognosis karsinoma hepatoseluler. BCLC adalah alat penilaian yang

berguna yang menggabungkan data tentang status pasien, jumlah dan ukuran

nodul, gejala kanker, dan fungsi hati seperti yang ditentukan oleh klasifikasi

Child-Pugh. Sistem penilaian Pugh menggunakan lima langkah klinis penyakit

hati. Masing-masing diberi skor dari 1 sampai 3 poin, dengan 3 poin yang

menunjukkan derajat paling parah. Skor pada lima langkah penilaian kemudian

dijumlahkan untuk menentukan tingkat keparahan keseluruhan penyakit, jika

jumlah poin sama dengan 5 atau 6 menunjukkan HCC yangf diderita berada pada

kelas A, 7 sampai 9 poin kelas B, dan 10 sampai 15 poin kelas C, atau penyakit

yang paling parah9.

17

Tahap sangat awal Hepatocellular carcinoma (HCC) saat ini sulit untuk

didiagnosis, karena memerlukan presentasi dengan lesi tunggal, asimtomatik

berukuran kurang dari 2 cm diameter, tanpa metastasis vaskular atau metastasis

jauh. Apabila dilakukan bedah reseksi dalam kasus ini maka harapan hidup dapat

mencapai 90%. Untuk pasien dengan stadium awal kanker hati hepatoseluler

dengan nodul soliter, ukuran kurang dari 5 cm atau tidak lebih dari tiga nodul,

masing-masing berukuran kurang dari 3 cm maka pilihan terapi ditentukan oleh

keparahan disfungsi hati, keparahan hipertensi portal, dan status pasien untuk

hidup bersama dengan kondisi yang dialami. Bedah reseksi harus

dipertimbangkan untuk pasien dengan tumor soliter dan tidak adanya hipertensi

portal. Jika tidak dapat dilakukan bedah reseksi maka pengobatan yang paling

tepat untuk pasien dengan tahap awal Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah

transplantasi hati, dengan harapan hidup selama 5 tahun hingga 75%. Jika

transplantasi tidak mungkin, ablasi lokal adalah pilihan terbaik berikutnya9.

Pasien dengan sirosis yang masih dapat dikompensasi, tidak ada gejala

terkait dengan karsinoma hepatoseluler, dan tidak ada invasi vaskular tetapi

dengan lesi besar atau multifokal dianggap masuk kedalam stage menengah

18

hepatoseluler karsinoma. Pada pasien ini, transarterial chemoembolization

(TACE) meningkatkan angka harapan hidup 2 tahun sebesar 20 sampai 25%

dibandingkan dengan lebih konservatif terapi9.

Pasien HCC dengan gejala ringan, adanya invasi vaskular, atau

penyebaran ekstrahepatik dianggap memiliki penyakit stadium lanjut dan tidak

cocok untuk terapi radikal. TACE dapat meningkatkan harapan hidup, tapi pilihan

pengobatan utama untuk pasien dengan stadium ini adalah kemoterapi dengan

agen sorafenib. Pasien dengan stadium terminal dengan gejala kanker seperti

kegagalan hati, keterlibatan vaskular, atau penyebaran extrahepatic. Harapan

hidup 1 tahun kurang dari 10%, dan terapi yang diberikan tidak memberikan

manfaat 9.

Target Terapi Molekuler

Sampai saat ini, tidak ada kemoterapi sistemik terbukti manjur dalam

mengobati hepatoseluler karsinoma. Sorafenib merupakan multikinase inhibitor

yang diberikan secara oral dan memiliki efek antiproliferatif, antiangiogenic.

Ruam pada tangan dan kaki, diare, dan kelelahan adalah efek samping yang sering

dilaporkan. sorafenib bisa digunakan sebagai terapi tunggal atau dikombinasi

TACE. molekul kecil lain yang digunakan sebagai terapi seperti brivanib dan

erlotinib, dan antibodi monoklonal, seperti bevacizumab dan cetuximab, saat ini

sedang dalam penelitian9.

Bedah Reseksi

Bedah reseksi adalah pengobatan pilihan pada pasien tanpa sirosis dan

berada pada stadium sangat awal karsinoma hepatoseluler. Untuk pasien dengan

sirosis, reseksi merupakan pilihan terbaik jika ukuran tumor kecil (<3 cm), tidak

terdapat hipertensi portal, dan kadar bilirubin total normal (≤ 1 mg per desiliter [≤

17,1 umol per liter]) . Risiko kekambuhan selama 5 tahun setelah reseksi adalah

sebesar 70%. Di Amerika Serikat, kurang dari 5% pasien melakukan reseksi hati9.

Transplantasi Hati

19

Pasien Hepatocellular carcinoma (HCC) dengan sirosis, transplantasi hati

adalah pengobatan pilihan utama terkait dengan angka kekambuhan terendah.

Namun, karena kelangkaan organ yang tersedia untuk transplantas dalam jangka

waktu yang optimal, maka kriteria ketat digunakan untuk membatasi transplantasi

pada pasien dengan hepatocellular karsinoma. Pasien dengan Hepatocellular

carcinoma (HCC) yang memenuhi kriteria Milan untuk transplantasi hati adalah

nodul soliter kurang dari 5 cm atau tiga nodul, dengan ukuran masing-masing

kurang dari 3 cm dengan harapan hidup selama 4 tahun sebesar 85% dan harapan

bebas dari kekambuhan mencapai 92%9 .

Ablasi Lokal

Radiofrequency ablation telah menjadi pilihan tersering yang digunakan

untuk terapi ablasi lokal. Terapi ablasi lokal adalah alternatif pengobatan terbaik

untuk pasien dengan earlystage hepatoseluler karsinoma yang tidak memenuhi

syarat Untuk dilakukan bedah reseksi atau transplantasi. Tujuan jangka pendek

dengan harapan hidup mencapai 100% dan 98% pada 1 dan 2 tahun, namun hasil

jangka panjang menunjukan angka kekambuhan selama 5 tahun mencapaii 70%9.

Transarterial Chemoembolization dan Radioembolization

TACE ditujukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup di antara

pasien yang termasuk sirosis Child-Pugh kelas A, tidak memiliki metastasis

extrahepatic, invasi vaskular, atau gejala kanker yang menonjol. TACE juga

digunakan sebagai terapi neoadjuvant sebelum transplantasi hati, nyeri perut yang

berhubungan dengan iskemia hati terjadi pada 50% pasien yang diobati dengan

TACE. Embolisasi tidak boleh dilakukan tanpa penggunaan dengan kemoterapi9.

H. Prognosis

Kanker hati memiliki prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup selama

5 tahun kurang dari 10%. Satu-satunya pengobatan kuratif untuk HCC adalah

bedah dan transplantasi hati. Bedah Reseksi hanya cocok untuk pasien dengan

fungsi hati yang masih bagus dan tidak ada hipertensi portal. Harapan hidup 5

20

tahun setelah reseksi adalah 15-39%. Transplantasi hati telah menjadi pilihan

pengobatan untuk HCC tahap awal pada pasien sirosis dengan harapan hidup

selama 5 tahun sebesar 70-80% dan angka kekambuhan hanya 10%5.

I. Komplikasi

Beberapa komplikasi Hepatocellular carcinoma (HCC) sistemik, akibat

pelepasan hormon tertentu atau bahan kimia dari tumor. Termasuk erythrocytosis,

hiperkalsemia, hipertensi, diare berair, hipoglikemia, dan hiperkolesterolemia8.

21

BAB IV

KESIMPULAN

Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah salah satu kanker terbanyak di

seluruh dunia. Terutama di Cina, dan telah menjadi penyebab utama kematian

terkait kanker. Hal ini disebabkan karena betambahnya angka alkoholisme,

prevalensi hepatitis B dan C, dan obesitas. Sebagai tumor padat yang sangat

agresif, HCC ditandai oleh pertumbuhan infiltrasi cepat, metastasis awal, dan

prognosis yang buruk

Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan terbanyak kelima di

seluruh dunia, dengan sekitar 500.000 kasus baru per tahun dan lebih dari 60.000

kematian per tahun. Sekitar 80% kasus terjadi di Asia dan Afrika terutama karena

hepatitis B Virus (HBV) kronis. Insiden Hepatocellular carcinoma (HCC)

meningkat di Amerika Serikat dan Eropa karena insiden hepatitis C (HCV)

mengalami peningkatan. Cina memiliki angka kematian tertinggi di dunia. HCC

kini penyebab utama kematian di Eropa pada pasien dengan sirosis. Dengan

demikian, HCC merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas di

seluruh dunia.

Faktor risiko utama untuk terjadinya HCC adalah sirosis hati. Faktor

resiko untuk HCC adalah virus (hepatitis B kronis dan hepatitis C) HBV

bertanggung jawab atas 50% -80% dari kasus HCC di seluruh dunia, sedangkan

10% -25% dari kasus yang dianggap sebagai akibat infeksi HCV, toksik (alkohol

dan aflatoksin), metabolik (diabetes dan fatty liver diseases non-alkohol),

keturunan dan kelainan hati yang berkaitan dengan sistem imunitas (primary

biliary sirosis dan hepatitis autoimun). Respon inflamasi kronis pada hati yang

disebabkan oleh HCV, HBV dan aflatoksin akan menginduksi kehancuran sel

hati dan terjadi regenerasi sehingga menciptakan perubahan genetik yang

berkontribusi untuk perkembangan HCC

22

Daftar Pustaka

1. Abdel, Ali Satir, 2007, ‘An Update on the Pathogenesis and Pathology of

Hepatocellular Carcinoma’, Bahrain Medical Bulletin Vol. 29, No. 2, hh.

1-8

2. P, Alan Venook, 2010,’ The Incidence and Epidemiology of

Hepatocellular Carcinoma: A Global and Regional Perspective’, The

Oncologist, hh. 5-13

3. Guo, Xiaodong, 2012,’ Expression features of SOX9 associate with tumor

progression and poor prognosis of hepatocellular carcinoma’, BioMed

Central, vol., 44, no. 7, hh. 1-7

4. D, Simon Taylor-Robinson, 2008, ‘Hepatocellular carcinoma:

Epidemiology, risk factors and Pathogenesis’,World Journal

Gastroenterology, v0l. 14, no. 27, hh. 4300-4308

5. Lord, R et al., 2011, ‘Emerging strategies in the treatment of advanced

hepatocellular carcinoma: the role of targeted therapies’, International

Journal Clinical Practice, vol. 62, no. 2, hh. 182-188

6. Wong, Chun-Ming, Irene O. L, 2007,’ Molecular pathogenesis of

hepatocellular carcinoma’, Liver International Journal compilation, hh.

160-174

7. Cornella, Helena, 2011,’ Molecular Pathogenesis of Hepatocellular

Carcinoma’, Alcoholism Clinical and Experimental Research’, Vol. 35,

No. 5, hh. 821-825

8. Parikh, Sameer, Hyman, David, 2007,’ Hepatocellular Cancer: A Guide

for the Internist’, The American Journal of Medicine’, Vol 120, No 3, hh.

194-202

9. B, Hashem El-Serag, 2011, ‘Hepatocellular Carcinoma’, The new england

journal of medicine, vol. 362, no.12, hh. 1118-1127

10. Jemal, Ahmedin., Freddie Bray., Melissa M. Center., Jacques Ferlay., Elizabeth Ward., David Forman. Global Cancer Statistic. CA Cancer J Clin. 2011;61:69-90

23