BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Infeksi virus Hepatitis B saat ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat yang besar serta serius, karena selain manifestasinya sebagai penyakit

HBV akut beserta komplikasinya, lebih penting lagi ialah dalam bentuk sebagai

karier, yang dapat menjadi sumber penularan bagi lingkungan.1

Hepatitis B biasanya ditularkan dari orang ke orang melalui darah/darah

produk yang mempunyai konsentrasi virus hepatitis B yang tinggi, melalui semen,

melalui saliva, melalui alat-alat yang tercemar virus hepatitis B seperti sisir, pisau

cukur, alat makan, sikat gigi, alat kedokteran dan lain-lain. Di Indonesia kejadian

hepatitis B satu diantara 12-14 orang, yang berlanjut menjadi hepatitis kronik,

chirosis hepatis dan hepatoma. Satu atau dua kasus meninggal akibat hepatoma.2

Saat ini di seluruh dunia diperkirakan lebih 300 juta orang pengidap HBV

persisten, hampir 74 % (lebih dari 220 juta) pengidap bermukim dinegara-negara

Asia. Bagian dunia yang endemisitasnya tinggi adalah terutama Asia yaitu Cina,

Vietnam, Korea, dimana 50–70 % dari penduduk berusia antara 30 – 40 tahun

pernah kontak dengan HBV, dan sekitar 10 – 15 % menjadi pengidap Hepatitis B

Surfase Antigen (HbsAg). Menurut WHO Indonesia termasuk kelompok daerah

dengan endemisitas sedang dan berat (3,5 – 20 %).1

Hasil pengobatan Hepatitis B sampai saat ini masih mengecewakan,

sebagian berlanjut menjadi komplikasi. Vaksin memberikan harapan, tetapi

dampaknya bagi masyarakat baru akan terlihat sesudah puluhan tahun kemudian,

apalagi dengan biaya vaksinasi yang belum terjangkau oleh sebagian besar

masyarakat kita.1

B. Tujuan Penulisan

Penulisan Refrat ini bertujuan untuk mengetahui infeksi virus Hepatitis B

yang mencakup definisi, etiologi, patogenesis, klinis serta diagnosis. Selain itu

juga sebagai syarat untuk dapat mengikuti ujian kepanitaraan klinik di bagian

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tidar Magelang.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Hepatitis B merupakan penyakit nekroinflamasi hepar yang disebabkan

infeksi virus hepatitis B.3 Virus hepatitis B menyerang hati, masuk melalui darah

ataupun cairan tubuh dari seseorang yang terinfeksi seperti halnya virus HIV.4

Virus hepatitis B adalah virus nonsitopatik, yang berarti virus tersebut tidak

menyebabkan kerusakan langsung pada sel hepar. Sebaliknya, adalah reaksi yang

bersifat menyerang sistem kekebalan tubuh yang biasanya menyebabkan radang

dan kerusakan pada hepar.7

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI HEPAR

Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar

pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di

kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan.

Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah

diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen.

Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh

peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava

inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak

diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari

dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa

ligamen.5

Macam-macam ligamennya:

1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan

terletak di antara umbilicus dan diafragma.

2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig.

falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.

3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan

bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan

2

duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica,

v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut

membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.

4. Ligamentum Coronaria Anterior ki–ka dan Lig coronaria posterior ki-

ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria

anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan

epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum

toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada

pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dapat mencapai sela iga 4/ 5 tepat di

bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan

scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.5

Secara Mikroskopis

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan

jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam

parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.

Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam

lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh

kapiler yang disebut sinusoid.6

3

Sinusoid-sinusoid tersebut

berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian

tubuh yang lain, oleh karena lapisan

endotel yang meliputinya terediri dari

sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel

kupfer lebih permeabel yang artinya

mudah dilalui oleh sel-sel makro

dibandingkan kapiler-kapiler yang lain.

Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan

sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-

lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari

vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian

tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus

portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta,

A.hepatika, ductus biliaris.6

Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya

langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari

canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut

membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam

intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran

empedu menuju kandung empedu.6

C. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB). Virus ini pertama

kali ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan di kenal dengan nama

antigen Australia. Virus ini termasuk DNA virus.2

Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut

"Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen HBsAg yang membungkus

partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA VHB Polimerase. Pada partikel inti

terdapat Hepatitis B core antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg).

Antigen permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat

imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe yaitu adw, adr,

4

ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis penting, karena menyebabkan

perbedaan geomorfik dan rasial dalam penyebarannya. Virus hepatitis B

mempunyai masa inkubasi 45-80 hari, rata-rata 80-90 hari.2

Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus

Hepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel

hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam

sitoplasma VHB melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid.

Selanjutnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam

nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA

hospes dan berintegrasi; pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB

memerintahkan gel hati untuk membentuk protein bagi virus baru dan kemudian

terjadi pembentukan virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah,

mekanisme terjadinya kerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon

imunologik penderita terhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada atau

minimal maka terjadi keadaan karier sehat.2

5

Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalah

sama yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis sel hati

disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif) terjadi

hepatitis akut fulminan. Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan

fibrosis meluas didaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan

terjadi hepatitis kronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak

teratur dengan nekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan

septa fibrosis yang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.2

D. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor Host (Penjamu)

Adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat mempengaruhi

timbulnya penyakit hepatitis B. Faktor penjamu meliputi:

a. Umur

Hepatitis B dapat menyerang semua golongan umur. Paling sering pada bayi

dan anak (25 - 45,9 %) resiko untuk menjadi kronis, menurun dengan

bertambahnya umur dimana pada anak bayi 90 % akan menjadi kronis, pada

anak usia sekolah 23 -46 % dan pada orang dewasa 3-10%.8 Hal ini berkaitan

dengan terbentuk antibodi dalam jumlah cukup untuk menjamin terhindar dari

hepatitis kronis.2

b. Jenis kelamin

Berdasarkan sex ratio, wanita 3x lebih sering terinfeksi hepatitis B dibanding

pria.2

c. Mekanisme pertahanan tubuh

Bayi baru lahir atau bayi 2 bulan pertama setelah lahir lebih sering terinfeksi

hepatitis B, terutama pada bayi yang sering terinfeksi hepatitis B, terutama

pada bayi yang belum mendapat imunisasi hepatitis B. Hal ini karena sistem

imun belum berkembang sempurna.2

d. Kebiasaan hidup

6

Sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena aktivitas

seksual dan gaya hidup seperti homoseksual, pecandu obat narkotika suntikan,

pemakaian tatto, pemakaian akupuntur.2

e. Pekerjaan

Kelompok resiko tinggi untuk mendapat infeksi hepatitis B adalah dokter,

dokter bedah, dokter gigi, perawat, bidan, petugas kamar operasi, petugas

laboratorium dimana mereka dalam pekerjaan sehari-hari kontak dengan

penderita dan material manusia (darah, tinja, air kemih).2

Faktor Agent

Penyebab Hepatitis B adalah virus hepatitis B termasuk DNA virus. Virus

Hepatitis B terdiri atas 3 jenis antigen yakni HBsAg, HBcAg, dan HBeAg.

Berdasarkan sifat imunologik protein pada HBsAg, virus dibagi atas 4 subtipe

yaitu adw, adr, ayw, dan ayr yang menyebabkan perbedaan geografi dalam

penyebarannya.Subtype adw terjadi di Eropah, Amerika dan Australia. Subtype

ayw terjadi di Afrika Utara dan Selatan. Subtype adw dan adr terjadi di Malaysia,

Thailand, Indonesia. Sedangkan subtype adr terjadi di Jepang dan China.2

Faktor Lingkungan

Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang mempengaruhi

perkembangan hepatitis B. Yang termasuk faktor lingkungan adalah:2

a. Lingkungan dengan sanitasi jelek

b. Daerah dengan angka prevalensi VHB nya tinggi

c. Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi, mata.

d. Daerah unit laboratorium

e. Daerah unit bank darah

f. Daerah tempat pembersihan

g. Daerah dialisa dan transplantasi.

h. Daerah unit perawatan penyakit dalam

E. SUMBER DAN CARA PENULARAN

7

Dalam kepustakaan disebutkan sumber penularan virus Hepatitis B

berupa:2

a. Darah

b. Saliva

c. Kontak dengan mukosa penderita virus hepatitis B

d. Feces dan urine

e. Lain-lain: Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang

terkontaminasi virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melalui

nyamuk atau serangga penghisap darah.

Cara penularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu :2

a. Parenteral : dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya

melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virus hepatitis B dan

pembuatan tattoo

b. Non Parenteral : karena persentuhan yang erat dengan benda yang

tercemar virus hepatitis B.

Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara

penting yaitu:2

a. Penularan vertikal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang

HBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa

perinatal. Resiko terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi

antar negara satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik.

b. Penularan horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang

pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya, misalnya:

melalui hubungan seksual.

F. MANIFESTASI KLINIS

Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis

hepatitis B dibagi 2 yaitu :

1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu

yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus

hepatitis B dari tubuh kropes. Hepatitis B akut terdiri atas :2

8

a. Hepatitis B akut yang khas

Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus

yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :

1) Fase Praikterik (prodromal)

Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas, demam tinggi,

anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air

kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak

kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose

alkali, meningkat).2

2) Fase lkterik

Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali

dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada

minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan

laboratorium tes fungsi hati abnormal.2

3) Fase Penyembuhan

Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase.

pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan

laboratorium menjadi normal.2

b. Hepatitis Fulminan

Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar

mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan

berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan

gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil

yang tinggi pada pemeriksaan fisik, hati menjadi lebih kecil, kesadaran

cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah,

dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia.2

2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu

dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk

menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-

kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik.

9

Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang

mantap.2

G. DIAGNOSIS

Oleh karena penderita hepatitis B seringkali tanpa gejala maka diagnosis

seringkali hanya bisa ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium. Kadangkala

baru dapat diketahui pada waktu menjalani pemeriksaan rutin atau untuk

pemeriksaan dengan penyakit-penyakit yang lain.4

Tes laboratorium yang dipakai untuk menegakkan diagnosis adalah:

1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B:

a. HbsAg (antigen permukaan virus hepatatitis B )

Merupakan material permukaan/kulit VHB. HBsAg mengandung protein

yang dibuat oleh sel-sel hati yang terinfesksi VHB. Jika hasil tes HBsAg

positif, artinya individu tersebut terinfeksi VHB, karier VHB, menderita

hepatatitis B akut ataupun kronis. HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu

infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap setelah lebih

dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien

menjadi karier VHB. HbsAg positif makapasien dapat menularkan VHB.

b. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)

Merupakan antibodi terhadap HbsAg. Keberadaan anti-HBsAg

menunjukan adanya antibodi terhadap VHB. Antibodi ini memberikan

perlindungan terhadap penyakit hepatitis B . Jika tes anti-HbsAg bernilai

positif berarti seseorang pernah mendapat vaksin VHB ataupun

immunoglobulin. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat

kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg posistif pada individu yang tidak

pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan bahwa individu

tersebut pernah terinfeksi VHB.

c. HbeAg

10

Yaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam darah. HbeAg bernilai

positif menunjukkan virus VHB sedang aktif bereplikasi atau

membelah/memperbayak diri. Dalam keadaan ini infeksi terus berlanjut.

Apabila hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan berlanjut

menjadi hepatitis B kronis. Individu yang memiliki HbeAg positif dalam

keadaan infeksius atau dapat menularkan penyakitnya baik kepada orang

lain maupun janinnya.

d. Anti-Hbe

Merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh.

Anti-HbeAg yang bernilai positif berati VHB dalam keadaan fase non-

replikatif.

e. HbcAg (antigen core VHB)

Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di dalam

inti sel hati yang terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukkan keberadaan

protein dari inti VHB.

f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B)

Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe

yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti HBc tinggi menunjukkan

infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif

menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah

terinfeksi VHB.

2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa penyakitnya aktif

dan terjadi replikasi virus. Makin tinggi titer HBV-DNA kemungkinan

perburukan penyakit semakin besar.

3. Faal hati. SGOT dan SGPT dapat merupakan tanda bahwa penyakit hepatitis

B-nya aktif dan memerlukan pengobatan anti virus.

4. Alfa-fetoprotein (AFP), adalah tes untuk mengukur tingkat AFP,yaitu sebuah

protein yang dibuat oleh sel hati yang kanker.

5. USG (ultrasonografi), untuk mengetahui timbulnya kanker hati.

6. CT (computed tomography) scan ataupun MRI (magnetic resonance imaging),

untuk mengetahui timbulnya kanker hati.

11

7. Biopsi hati dapat dilakukan pada penderita untuk memonitor apakah pasien

calon yang baik untuk diterapi antivirus dan untuk menilai keberhasilan terapi.

Perjalanan alami penyakit HBV sangat kompleks, dengan adanya

kemajuan dalam pemeriksaan HBV DNA, siklus HBV, respon imun dan

pemahaman mengenai genom HBV yang lebih baik, maka perjalanan alami

penyakit HBV dibagi menjadi 4 fase, yaitu

1. Immune tolerance

Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi,

kadar ALT yang normal dan gambaran histology hati yang normal atau

perubahan yang minimal. Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade. Fase ini

biasanya berlangsung lama pada penderita yang terinfeksi perinatal, dan

biasanya serokonversi spontan jarang terjadi, dan terapi untuk menginduksi

serokonversi HBeAg biasanya tidak efektif. Fase ini biasanya tidak

memberikan gejala klinis.

2. Immune clearance

Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi

atau berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat dan gambaran histology hati

menunjukkan keradangan yang aktif, hal ini merupakan kelanjutan dari fase

immune clearance. Pada beberapa kasus, sirosis hati sering terjadi pada fase

ini. Pada fase ini biasanya saat yang tepat untuk diterapi.

3. Inactive HBsAg carrier state

Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), ditandai dengan HBeAg

negative, antiHBe positif (serokonversi HBeAg), kadar HBV DNA yang

rendah atau tidak terdeteksi, gambara histologi hati menunjukkan fibrosis hati

yang minimal atau hepatitis yang ringan. Lama fase ini tidak dapat dipastikan,

dan biasanya menunjukkan prognosis yang baik bila cepat dicapai oleh

seorang penderita.

4. Reactivation

12

Fase ini dapat terjadi pada sebagian penderita secara spontan dimana

kembalinya replikasi virus HBV DNA, ditandai dengan HBeAg negative, Anti

HBe positif, kadar HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi, ALT yang

meningkat serta gambaran histology hati menunjukkan proses nekroinflamasi

yang aktif.

13

Tabel Profil serologis yang dapat ditemukan pada pasien dengan hepatitis B

Tabel Definisi dan kriteria diagnostik pasien dengan infeksi hepatitis B

14

Tabel Evaluasi pasien hepatitis B kronis

15

BAB III

KESIMPULAN

Hepatitis B merupakan persoalan kesehatan masyarakat yang perlu segera

ditanggulangi, mengingat prevalensi yang tinggi dan akibat yang ditimbulkan

hepatitis B.

Penularan hepatitis B terjadi melalui kontak dengan darah / produk darah,

saliva, semen, alat-alat yang tercemar hepatitis B dan inokulasi perkutan dan

subkutan secara tidak sengaja. Penularan secara parenteral dan non parenteral

serta vertikal dan horizontal dalam keluarga atau lingkungan. Resiko untuk

terkena hepatitis B di masyarakat berkaitan dengan kebiasaan hidup yang meliputi

aktivitas seksual, gaya hidup bebas, serta pekerjaan yang memungkinkan kontak

dengan darah dan material penderita.

16