TROMBOSIT

Trombosit merupakan fragmen2 kecil dari sel (d:2-4 um) yg terlepas dari tepi luar suatu megakariosit (d:60 um) di sumsum tulang sehingga tdk mempunyai inti sel namun hanya ada organel2 dan enzim sitosol yg menghasilkan energy dan mensintesis produk sekretorik yg disimpan di granula seluruh sitosol. Trombosit juga mempunyai aktin dan myosin yg akan berkontraksi.

Trombosit mempunyai siklus hidup hanya 10 hari yg nanti kemudian akan disingkirkan oleh makrofag terutama di limpa & hati. Trombosit akan dikeluarkan ke dalam sirkulasi sesuai dgn kebutuhan (missal perdarahan) yg diinduksi oleh stimulasi simpatis.

Trombosit berperan dalam penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yg rusak atau yg disebut dgn hemostasis. Dan perdarahan dpt tjd krn tekanan didalam pembuluh darah > daripada di luar.

Mekanisme Hemostasis : (ringan)

Pembuluh darah robek

Akan berkonstriksi (krn ada respon vaskuler inheren dan induksi rangsang simpatis)

Permukaan endotel pembuluh darah saling menekan lengket

Menutup pembuluh darah yg rusak

(hanya utk memperkecil pengeluaran darah tjd pd pembuluh darah yg kecil2)

(lanjutan)

Pembuluh darah rusak

Trombosit akan melekat ke kolagen yg terpajan trombosit akan mengeluarkan zat2 kimia dari granul2, yaitu ADP : fungsinya merekatkan permukaan trombosit2 dlm sirkulasi shg

akan menempel pd 1apisan trombosit yg pertama dan seterusnya terbentuk sumbatan trombosit

Penumpukan tsb diperkuat oleh tromboksan A2 yg dihasilkan oleh prostaglandin yg dirangsang oleh asam arakidonat (keluar dari membran plasma trombosit yg berkontak dgn

kolagen). Fungsi lain dari tromboksan A2 adalah meningkat agregasi trombosit dgn mengeluarkan PF3 (penting utk jenjang pembekuan) dan mencetuskan pengeluaran ADP dari

granula.

Jaringan yg normal mengeluarkan prostasiklin sehingga sumbatan tdk berkembang ke jaringan yg normal.

Zat2 kimia yg dikeluarkan :

Aktin & myosin akan berkontraksi utk memperkuat sumbatan yg longgar.

Serotonin, epinefrin, tromboksan A2 kontriksi pembuluh darah

(mekanisme ini tdk cukup utk menghentikan perdarahan secara total shg diperlukan mekanisme Koagulasi / Pembekuan Darah)

(penjelasan)

Koagulasi darah transformasi darah dari cairan menjadi gel padat. Yg berubah disini adalah fibrinogen (suatu protein plasma besar yg larut dan dihasilkan hati) menjadi fibrin

(suatu molekul berbentuk benang yg tdk larut) yg dikatalisasi oleh enzim thrombin.

Bekuan darah tampak merah krn byk sel darah merah yg terperangkap namun dasar bekuan tsb adalah fibrin yg berasal dari plasma.

Jaringan fibrin awal bersifat lunak, namun antara serat yg berdekatan segera terbentuk ikatan kimia yg memperkuat jaringan bekuan tersebut yg dikatalisasi oleh factor pembekuan XIII

(factor stabilisasi fibrin)

Dalam bentuk normal, eksistensi thrombin dlm bentuk precursor inaktif dlm plasma yaitu protrombin. Ini bertujuan agar pd keadaan normal tidak terjadi koagulasi yg akan

mengakibatkan tdk akan ada kehidupan.

Fungsi thrombin adalah : mengubah fibrinogen fibrin, mengaktifkan factor XIII menstabilkan jaringan yg sdh terbentuk, dgn mekanisme umpan balik (+) mempermudah

pembentukan thrombin sendiri.

Factor X (yg mengubah protrombin thrombin) hrs diaktifkan oleh factor aktif lain shg membentuk jenjang atau cascade protrombin bekerja sbg enzim proteolitik (pengurai protein)

yg mengaktifkan factor spesifik lain

Jenjang Pembekuan, tdr dr :

(gambar 11-12)

a. Jalur intrinsic mencetuskan pembekuan intravaskuler yg berjalan pd saat factor XII (f.Hageman) diaktifkan berkontak dgn kolagen yg terpajan di pembuluh yg

cedera atau dgn permukaan benda asing (tabung)

b. Jalur ekstrinsik jalan pintas mengeluarkan tromboplastin jaringan yg mengaktifkan factor X

Kedua jalur ini bekerja secara simultan. Jika tjd cedera maka mekanisme intrinsic menghentikan darah di pembuluh yg cedera, sementara mekanisme ekstrinsik

menyebabkan darah yg keluar ke dalam jaringan akan membeku sebelum pembuluh tsb ditambal.

Pembentukan bekuan selesai dlm waktu 3-6 menit.

Bekuan darah adalah alat sementara utk menghentikan perdarahn sampai pembuluh darah diperbaiki, sehingga…

Terjadi invasi fibroblast membentuk jaringan parut di defek pembuluh

Bekuan darah akan dilarutkan oleh enzim fibrinolitik (plasmin) dgn cara memutuskan benang2 fibrin (bertujuan agar tdk terjadi trombus2).

Faktor-faktor pembekuan

faktor Nama deskriptif Bentuk aktif

IIIIIIVVIIVIIIIXXXIXIIXIII

FibrinogenProtrombin Faktor jaringanFaktor labilProkonvertinFaktor antihemolitikFaktor ChristmasFaktor Stuart-ProwerPrekursor tromboplastinplasma (plasma tromboplastin antecedent)Faktor (kontak) HagemenFaktor penstabil fibrin Prekalikrein (faktor Fletcher)HMWK (faktor Fitzgerald)

Subunit fibrinProtease serin Reseptor/kofaktor*Kofaktor Protease serin Kofaktor Protease serin Protease serin Protease serin Protease serin Trnsglutaminase Protease serin Kofaktor*

Kelainan Perdarahan akibat Kelainan Vaskular dan Trombositopenia

Kelainan Vaskular

Merupakan sekelompok keadaan heterogen, yang ditandai oleh mudah memar dan perdarahan spontan dari pembuluh darah kecil.

Klasifikasi

1. Herediter

Telangiektasis hemoragik herediter

Kelainan ini diwariskan sebagai pembawa sifat autosomal dominan, dijumpai pembengkakan mikrovaskular melebar, yang muncul selama masa anak-anak dan jumlahnya bertambah saat dewasa.

Predileksi : kulit, selaput lendir, & organ2 dalam.

Terapi : embolisasi, terapi laser, estrogen, asam traneksamat, & suplemen besi.

Kelainan Jaringan Ikat

Pada sindrom Ehlers – Danlos terdapat kelainan kolagen herediter disertai purpura yang terjadi akibat gangguan agregasi trombosit, hiperekstensibilitas sendi, & kulit pecah-pecah yg hiperelastis.

Kasus ringan dpt muncul dgn memar superfisial dan purpura setelah terjadinya trauma ringan

2. Didapat

Mudah memar sederhana

Purpura senilis yg disebakan oleh atrofi jaringan penunjang pembuluh darah kulit ditemukan terutama pd aspek dorsal lengan bawah dan tangan

Purpura yg berkaitan dgn infeksi (virus, bakteri, atau ricketsia) purpura krn kerusakan vaskular oleh organisme akibat pembentukan kompleks imun (campak, DBD, septikemia meningokok)

Sindrom Henoch-SchÖnlein ditemukan pada anak dan sering menyertai infeksi akut. Kadaaan ini merupakan vaskulitis yang diperantarai IgA

Ruam purpura disertai dgn edema lokal dan gatal (bokong,ekstensor kaki bag. Bawah, siku).

Skorbut pada def vit C, gangguan pada kolagen dpt menimbulkan petekie perifolikuler, memar dan perdarahan mukosa

Purpura steroid purpura yang berkaitan dengan terapi steroid jangka panjang / sindrom Cushing disebabkan o/ jaringan penunjang vaskular yg tdk sempurna.

Trombositopenia

Mrpkn suatu keadaan dimana jumlah trombosit < 100.000 / mm3.

Etiologi

1. Kegagalan Produksi Trombosit

Penyebab tersering dan biasanya bagian dari kegagalan sumsum tulang generalisata

Diagnosis : riwayat klinis, hitung darah tepi, sediaan apusan darah tepi, dan pemeriksaan sumsum tulang

KEGAGALAN PRODUKSI TROMBOSIT

Toksisitas obat / infeksi vierus / mutasi reseptor trombopoietin

↓

Penekanan megakariosit

↓

Kegagalan ProduksiTrombosit

↓

Trombositopenia

Peningkatan Destruksi Trombosit

Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik)

Infeksi

Purpura pasca transfusi

Trombositopenia imun yg diinduksi obat

Purpura trombositopenia trombotik & sindrom hemolitik uremik

Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Peningkatan penimbunan di limpa

Sindrom transfusi masif

Purpura trombositopenia autoimun (idiopatik)

ITP Kronis

Idiopatik

↓

SLE, HIV, LLK, pykt Hodgkin, anem. Hemo. autoimun

↓

Sensitisasi trombosit o/ antibodi ( IgG )

↓

Trombosit tersingkir scr prematur dr sirkulasi o/ makrofag

↓

Masa hidup trombosit memendek

↓

Trombositopenia ( sering trjd pd ♀ 15-50 thn )

ITP penyebab tersering trombositopenia tanpa anemia atau neutropenia

Gambaran klinis :

Ptekie

Mudah memar

Menoragia (wanita)

Perdarahan mukosa

Diagnosis :

Hitung trombosit 10-50 x 109/l

Apus darah : trombosit berkurang, dan besar

Sumsum tulang : megakariosit normal atau meningkat

Uji-uji sensitif : antibodi antiglikoprotein GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam serum

ITP Akut

Sebagian besar : anak2

Akibat perlekatan autoimun non spesifik

Diagnosis :

Eklusi

Aspirasi sumsum tulang

Pengobatan :

Sterpid

Immunoglobulin intravena

Infeksi

Terkait dengan banyak infeksi virus dan protozoa diperantarai oleh sistem imun

Purpura pasca transfusi

Terbentuknya antibodi pada resepien thd antigen-Ia trombosit manusia (HPA-1a)pd trombosit yang ditransfusikan

Trombositopenia imun yg diinduksi obat

Trjd mekanisme imunologis telah dianggap sbg penyebab sebagian besar trombositopenia yg diinduksi obat (kuinin, kuinidin, dan heparin).

Purpura trombositopenia trombotik & sindrom hemolitik uremik

Terjadi def. metallprotease (kaspase) yg memecah multimer faktor vWF.

Ditandai dengan demam, trombositopenia berat, anemia mikroangiopatik, & gejala neurologis.

Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

Peningkatan kecepatan destruksi trombosit melalui konsumsi trombosit karena perannya dalam koagulasi intravaskular diseminata

Peningkatan penimbunan di limpa PADA SPLENOMEGALI, HINGGA 90 % TROMBOSIT MENGALAMI SEQUESTRASI DLM LIMPA TROMBOSITOPENIA

Sindrom transfusi masif

Trombosit tdk berada dlm keadaan stabil bila darah disimpan pada suhu 4°C dan jumlah trombosit menurun dgn cepat bila darah disimpan > 24 jam Pasien yg diberi transfusi darah simpan dlm jumlah sangat besar/masif (10 unit/ 24 jam) sering menunjukkan trombositopenia dan pembekuan yg abnormal.

KELAINAN PEMBEKUAN DIDAPAT

Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

Deposit fibrin intravascular yg luas dg konsumsi factor-faktor pembekuan dan trombosit terjadi akibat berbagai kelainan yg melepaskan materi prokoagulan ke dalam darah atau menyebabkan kerusakan endotel atau agregasi trombosit yg luas. Keadaan ini mungkin terkait dg sindrom perdarahan atau trombosis fulminan, atau melalui, atau melalui perjalanan penyakit yg lebih ringan dan lebih kronis.

ETIOLOGI

1. Infeksi Septikemia gram negative & meningokokus, Septikemia clostridium welchii, malaria falciparum berat, virus varisela, HIV, hepatitis, CMV

2. KeganasanAdenokarsinoma yg menyekresi musin secara luas, leukemia promielositik akut

3. Komplikasi ObstetriEmboli cairan amnion, solusio plasenta

4. Reaksi hipersensitivitasAnafilaksis, transfuse darah inkompatibel

5. Kerusakan jaringan luasSetelah pembedahan atau trauma, setelah luka baker berat

PATOGENESIS

1. DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah pada keadaan-keadaan berikut ini: emboli cairan amnion, solusio plasenta, adenokarsinoma yg menyekresi musin secara luas, leukemia promielositik akut (LMA tipe M3), penyakit hati, malaria falsiparum berat, reaksi transfuse hemolitik, & beberapa gigitan ular.

2. DIC dapat juga dicetuskan oleh kerusakan endotel luas dan pemajanan kolagen (missal endotoksemia, septicemia Gram negative, & meningokokus, aborsi septic), infeksi virus tertentu dan luka baker berat atau hipotermia.

Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi, pemebntukan trombin ntravaskular menghasilkan sejumlah besar fibrin monomer bersirkulasi yg membentuk kompleks dg fibrinogen. Fibrinolisis yg intens dirangsang oleh thrombus pd dinding pemb. Darah, dan pelepasan produk2 pemecahan fibrin mengganggu polimerisasi fibrin shg menyebabkan defek koagulasi.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis didominasi oleh pendarahan, khususnya dari tempat pungsi vena atau luka baru. Mungkin terdapat perdarahan generalisata pd saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital, dan pd kasus2 obstetri, pendarahan vagina mungkin sangat berat. MIkrotrombus dapat mengakibatkan lesi kulit, gagal ginjal, gangrene jari2 tangan atau kaki, atau iskemia cerebral.

PENGOBATAN

1. Pengobatan terpenting adalah mengobati penyebab yg mendasari.2. Terapi suportif dg plasma beku segar dan konsentrasi trombosit diindikasikan pd pasien yg

mengalami pendarahan yg berbahaya atau luas. Krioprsipitat menyediakan sumber fibrinogen yg lebih terkonsentrasi, dan mungkin diperlukan transfusi eritrosit.

DEFISIENSI KOAGULASI YANG DISEBABKAN OLEH ANTIBODI

Defisiensi thdp faktor koagulasi yg bersirkulasi kadang-kadang ditemukan dg insidensi sekitar 1 juta per tahun. Aloantibodi thdp fektor VIII ditemukan pd 5-10% penderita hemofilifa. Autoantibodi thdp faktor VIII juga dapat menyebabkan timbulnya sindrom perdarahan. Antibodi IgG tsb jarang ditemukan pd saat pasca persalinan, pd kelainan imunologik tertentu (missal arthritis rematoid), dan pd usia tua. Pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi imunosupresi dan pengobatan dg penggantian faktor, biasanya dlm btk faktor VIII manusia atau babi, VIIa rekombinan, atau konsentrat kompleks protrombin aktif (FEIBA).

SINDROM TRANSFUSI MASIF

Banyak faktor dapat menyebabkan kelainan perdarahan setelah transfuse msif. Kehilangan darah menyebabkan menurunnya kadar trombosit, factor pembekuan, dan inhibitor. Pengenceran factor-faktor ini lebih lanjut terjadi selama penggantian dg darah simpan. Setelah penyimpanan 24 jam pada 4ºC, trombosit beragregasi, fungsinya memburuk, dan jumlah trombosit menurun secara progresif. Faktor-faktor pembekuan V dan VIII yg labil jg tidak dapat dipertahankan setelah penyimpanan beberapa hari. Aktivasi ringan factor-faktor pembekuan, mikroagregat dan sel-sel yg berdegenerasi dapat mencetuskan atau memperberat DIC. Beberapa pasien mungkin mempunyai defek perdarahan yg sudah ada sebelumnya.

Hemofilia

Definisi

Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yg paling sering dijumpai. Disebabkan mutasi gen faktor VIII atau faktor IX. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom x sehingga termasuk penyakit resesif terkait X. Kira2 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akibat mutasi spontan

Insidensi dan Etiologi

Hemofilia diwariskan sebagai sifat resesif terkait X dan trjadi terutama pada pria. Keberadaan gen abnormal mengakibatkan kekurangan sintesis subunit koagulan molekul faktor VIII. Antigen terkait faktor VIII(faktor von wilebrand) tetap ada dengan jumlah normal.

Hemofilia A

• Defisiensi F.VIII clotting activity (F.VIIIC) dapat karena sintesis menurun atau pembentukan F.VIII.C dengan struktur abnormal. Hemofili A epidemiologinya 1: 10.000

Hemofilia B

• Disebabkan karena defisiensi F.IX. Hemofili B epidemiologinya 1: 50.000

Patofisiologi

F.VIII diperlukan dalam pembentukan tenase complex Yg akan mengaktifkan F.X. Defisiensi F.VIII menggangu jalur instrinsik Sehingga menyebabkan berkurangnya pembentukan fibrin Akibatnya terjadilah gangguan koagulasi

Keberadaan gen abnormal mengakibatkan kekurangan sintesis subunit koagulan molekul faktor VIII

Ada apa dengan kromosonX?

• Gen fak VIII/IX terletak di dekat ujung lengan panjang kromosom x (regio Xq2.6)

• Gen pada pria : XY, wanita : XX

Bagaimana ganguan pembekuan darah itu dapat terjadi?

1. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

2. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

3. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

4. Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Pembekuan darah pd hemofilia

1. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

2. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

3. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

4. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Derajat penyakit

Derajat penyakit hemofili ditentukan oleh kadar faktor VIII atau faktor IX dalam darah :

- Berat (severe): aktivitas F.VIII/F.IX <1%

- Sedang (moderate): aktivitas F.VIII/F.IX antara 1-5%

- Ringan (mild): aktivitas F.VIII/F.IX antara 5-30%

Gejala klinis

Gejala hemofili A dan B tidak dapat dibedakan. Perdarahan sejak kecil: perdarahan saat sirkumsisi, pencabutan gigi, atau luka postrauma. Perdarahan spontan sering terjadi, terutama perdarahan sendi(hemarthrosis). Perdarahan otot dan hematoma juga sering terjadi

Diferential Diagnosis

Bagaimana bisa diturunkan?

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan hemofilia klasik adalah

1. Pengobatan dasar

- Tindakan saat terjadi perdarahan

- Tindakan saat perdarahan artifisial

- Pengobatan pencegahan

- Pengobatan di rumah

2. Perawatan komprehensif

3. Inhibitor terhadap faktor VIII.

4. Deteksi karier dan diagnosis prenatal

Penatalaksanaan

Prinsipnya pengobatan hemofili bersifat multidisiplin

Modalitas terapi terdiri atas:

Pemberian F.VIII untuk hemofili A dan F.IX untuk hemofili B selama hidup

Pencegahan kecacatan dengan pendidikan kesehatan

Rehabilitasi bila terjadi kerusakan sendi

Perawatan dirumah

American National Hemophilia Foundation mempunyai persyaratan perawatan dirumah yaitu:

1. Diagnosis hemofilia klasik harus benar

2. Frekuensi perdarahan, bila perdarahan terjadi 2-3 bulan sekali tidak perlu dilakukan pengobatan dirumah

3. Penderita dengan inhibitor FVIII diawal terapi tidak dilakukan pengobatan dirumah

4. Kedaan psikososial penderita harus baik

5. Minimal berusia 4 tahun

6. Catatan Kesehatan/penggunaan FVIII harus baik

7. Berkunjung rutin setiap 6-12 bulan ke klinik untuk meyakinkan bahwa penderita sehat fisik dan jasmani

Komplikasi Hemofilia

a.Timbulnya inhibitor. Suatu inhibitor terjadi jika sistem kekebalan tubuh melihat konsentrat faktor VIII atau faktor IX sebagai benda asing dan menghancurkannya.

b. Kerusakan sendi akibat perdarahan berulang.

c. Infeksi yang ditularkan oleh darah seperti HIV, hepatitis B dan hepatitis C yang ditularkan melalui konsentrat faktor pada waktu sebelumnya.

Inhibitor

• Inhibitor adalah cara tubuh untuk melawan apa yang dilihatnya sebagai benda asing yang masuk. Konsentrat faktor tidak lagi efektif.

Etiologi

• Lingkungan

• Genetik

Inhibitor terhadap faktor VIII

Ciri-ciri secara klinis terbentuknya inhibitor :

- Timbul perdarahan pada penderita yang sedang dalam pengobatan profilaksis

- Penderita dengan terapi ”on demand “ kemudian tidak berespon lagi

Penggolongan inhibitor

• Low titer inhibitor, low responder : titer inhibitor tidak lebih dari 5 BU setelah diberikan terapi pengganti.

• Low titer inhibitor, high responder : titer inhibitor meningkat lebih dari 5BU setelah pemberian terapi pengganti.

• High titer inhibitor, high responder : titer inhibitor lebih dari 5 BU dan kemudian meningkat setelah diberikan terapi pengganti.

Penanganan inhibitor

• pemberian konsentrat kompleks protrombin, recombinant activated FVII atau forcine FVIII untuk mem”bypass” terbentuknya inhibitor.

Hemorrhagic disease newborn (defisiensi vitamin K)

• PDVK

Adalah terjadinya perdarahan spontan atau perdarahan karena proses lain seperti pengambilan darah vena atau operasi yang disebabkan karena berkurangnya aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi yang tidak bergantung pada vitamin K, kadar fibrinogen dan jumlah trombosit masih dalam batas normal.

• Epidemiologi

Angka kejadian VKDB berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis

• Faktor risiko

• ibu yang selama kehamilan mengkonsumsi obat-obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K seperti,

– obat antikoagulan oral (warfarin)

– obat-obat antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin, karbamazepin)

– obat-obat antituberkulosis (INH, rifampicin)

– sintesis vitamin K yang kurang oleh bakteri usus (pemakaian antibiotik, khususnya pada bayi kurang bulan)

– gangguan fungsi hati (kolestasis)

– kurangnya asupan vitamin K dapat terjadi pada bayi yang mendapat ASI eksklusif, karena ASI memiliki kandungan vitamin K yang rendah yaitu <20 ug/L bila dibandingkan dengan susu sapi yang memiliki kandungan vitamin K 3 kali lipat lebih banyak (60 ug/L).

– Selain itu asupan vitamin K yang kurang juga disebabkan sindrom malabsorpsi dan diare kronik.3-5,9,12

• Patofisiologi

Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif.

Ada tiga bentuk vitamin K yang diketahui yaitu:

• Vitamin K1 (phytomenadione), tedapat pada sayuran hijau. Sediaan yang ada saat ini adalah cremophor dan vitamin K mixed micelles (KMM).

• Vitamin K2 (menaquinone) disintesis oleh flora usus normal seperti Bacteriodes fragilis dan beberapa strain E. coli.

• Vitamin K3 (menadione) merupakan vitamin K sintetik yang sekarang jarang diberikan pada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.

• Secara fisiologis kadar faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K dalam tali pusat sekitar 50% dan akan menurun dengan cepat mencapai titik terendah dalam 48-72 jam setelah kelahiran. Kemudian kadar faktor ini akan bertambah secara perlahan selama beberapa minggu tetapi tetap berada di bawah kadar orang dewasa. Peningkatan ini disebabkan oleh absorpsi vitamin K dari makanan. Sedangkan bayi baru lahir relatif kekurangan vitamin K karena berbagai alasan, antara lain simpanan vitamin K yang rendah pada waktu lahir, sedikitnya perpindahan vitamin K melalui plasenta, rendahnya kadar vitamin K pada ASI dan sterilitas saluran cerna

• Klasifikasi

1. Early VKDB (PDVK dini )

– timbul pada hari pertama kehidupan

– terjadi pada bayi dari ibu yang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengganggu metabolisme vitamin K. Insidens yang dilaporkan atas bayi dari ibu yang tidak mendapat suplementasi vitamin K adalah antara 6-12%

2. Classical VKDB (PDVK klasik)

• timbul pada hari ke 1 sampai 7 setelah lahir

• lebih sering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak optimal pada waktu lahir atau yang terlambat mendapatkan suplementasi makanan

3. Late VKDB (PDVK lambat)

• timbul pada hari ke 8 sampai 6 bulan setelah lahir, sebagian besar timbul pada umur 1 sampai 3 bulan.

• Kira-kira setengah dari pasien ini mempunyai kelainan hati sebagai penyakit dasar atau kelainan malabsorpsi

• Pada bayi berisiko mungkin ditemukan tanda-tanda penyakit hati atau kolestasis seperti ikterus yang memanjang, warna feses pucat, dan hepatosplenomegali

• Manifestasi Klinis

- Perdarahan, pucat dan hepatomegali ringan

- Perdarahan dapat terjadi spontan atau akibat trauma ( trauma lahir )

– perdarahan terjadi di :

– Kulit : purpura, ekimosis atau perdarahan melalui bekas tusukan jarum suntik.

– mata

– hidung dan saluran cerna

• Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi tersering (63%), 80-100% berupa perdarahan subdural dan subaraknoid

• Diagnosis

• Anamnesis

– onset perdarahan

– lokasi perdarahan

– pola pemberian makanan

– riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan

• Pemeriksaan fisik

– Adanya perdarahan di saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya

• Pemeriksaan penunjang

– Waktu pembekuan memanjang

– PPT (Plasma Prothrombin Time) memanjang

– Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang

– Thrombin Time normal

• USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan

• Pemeriksaan yang lebih spesifik yaitu pemeriksaan dekarboksilasi kompleks protrombin (protein induced by vitamin K absence = PIVKA-II)

• PENATALAKSANAAN

Pencegahan VKDB

• Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis

• Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun

• Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg im pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg im dan diulang 24 jam kemudian

Pengobatan VKDB

• Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari Fresh frozen plasma (FFP) dosis 10-15 ml/kg

• Komplikasi

Komplikasi pemberian vitamin K :

– reaksi anafilaksis (bila diberikan secara IV),

– anemia hemolitik,

– hiperbilirubinemia (dosis tinggi) dan

– hematoma pada lokasi suntikan

Interpretasi Case Hemofilia

Interpretasi Px. Fisik :

• Keluhan Utama Perdarahan yang berkepanjangan di genetalia externa di penis setelah disirkumsisi

• Perdarahan yaitu keluarnya darah dari pembuluh darah yang terluka (dorland hal 268)

• Gangguan hemostasis : Vaskular, Koagulasi, Trombosit

• Status gizi baik nutrisi baik (well-nourished)

Vital sign :

• Suhu tubuh normal tdk ada infeksi

• BP normal tdk ada gg.kardiovaskular

• DJ normal tdk ada gg.kardiovaskular

• Frek.nafas normal tdk ada gg.pernafasan

• Pasien tdk pucat tidak anemia tdk ada gg.SDM

• Perdarahan Gusi (Gum Bleeding) & hidung : (-), jika (+)Tanda→ berisiko/pernah mengalami penyakit pd gusi atau Perdarahan gusi persisten platelet disorders

Pteki

• Bintik merah keunguan(> kapiler bocor) kecil & bulat yg tdk menonjol akibat perdarahan intradermal/submukosa. Titik2 perdarahan yg dpt dilihat pd permukaan kulit, mukosa, atau pd permukaan organ. Lesi perdarahan keunguan, mendatar 1-4 mm, bulat

Purpura

• Setiap klinik penyakit yg dicirikan oleh ekimosis atau perdarahan kecil lain di kulit, membran mukosa, atau permukaan serosa. Keadaan yg ditandai oleh bercak2 perdarahan yg tersebar luas. Penggabungan lesi yg > dari peteki

Mengapa Tidak Ada HepatoSplenomegali ?

Px. Lab

• Hb 11 gr/dL (Normal : 11,2 – 16,5 gr/dL tidak ada anemia

• HCT 36 % (Normal : 35 – 49 %)

• WBC 5,4 x 10⁹/L (Normal : 4,5 – 11 x 10⁹/L tidak ada infeksi atau keganasan darah)

• Trombosit : 180 x 10⁹/L (Normal : 150 – 400 x 10⁹/L tidak ada gg pembekuan darah karena trombosit / trombositopenia)

• Bleeding Time : 3 min (N : 1-6 min) mengukur kemampuan vaskular & trombosit u/ menghentikan perdarahan

Cara Duke : melakukan penusukan (3mm) dgn lanset pd daun telinga

Cara Ivy : memberikan tekanan vena yg konstan (40mmHg) pd lengan, lalu tusukan pd bagian voler dgn lanset (3mm)

Kasus Normal : tidak ada gg. Pembekuan darah karena vaskular dan trombosit

• Clotting Time : 15 min (N : 9-15 min) waktu yg diperlukan darah u/ membeku tidak ada gg. Pembekuan darah karena trombosit

• PT : 12 sec

PT (Protrombin Time) mengukur jalur pembekuan ekstrinsik dan biasa (N : 11 – 16 sec)

Makna klinis : defisiensi faktor VII, X dan fibrinogen, terapi dikumarol yg berlebihan, penyakit hati berat dan def.vit K

• APTT : 90 sec APTT (Activated Parsial Tromboplastin Time) mengukur jalur pembekuan intrinsik dan bersama (N : 26-42 sec)

Menambahkan kefalin, kaolin dan Ca²⁺ ke dalam plasma yg mengandung sitrat

Makna klinis : memanjang pada defisiensi faktor VIII – XII dan fibrinogen, pada penyakit hati & DIC dan defisiensi vit K

• PTT : deficient factor VIII (Parsial Tromboplastin Time) mengukur jalur intrinsik dan bersama

Makna klinis : memanjang pd defisiensi faktor VIII

Kasus defisiensi : gg. jalur intrinsik

• Specific Assay for Coagulation Factor : Factor VIII 15%

Aktivitas faktor pembekuan Manifestasi klinis

< 1 % Penyakit berat Episode perdarahan spontan yg sering sejak kecil Deformitas sendi dan kecacatan bila tidak diobati secara adekuat

1 – 5 % Penyakit sedang Perdarahan pasca traumaEpisode spontan kadang - kadang

5 – 20 % Penyakit ringan Perdarahan pascatrauma

Referensi :

Hematologi klinik ringkas.EGC

Williams Hematology edisi 7

Ringkasan Patologi Anatomi.edisi 2.Parakrama Chandrasoma.EGC