UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Ninda Devita Tanda TanganNIM 08711236Tanggal UjianRumah sakit RSUD Goeteng TarunadibrataGelombang Periode

A. Identitas

Nama : Ibu W

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk : 15 Juni 2012

Mondok di bangsal : VK

Nama Suami : Bapak A

Pendidikan : SMA

B. Anamnesis

Diberikan oleh :Autoanamnesis Tempat/Tanggal : VK/15-6-2012

Keluhan Utama : Nyeri kepala dan kenceng di tengkuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 minggu yang lalu OS merasakan nyeri di seluruh kepala. OS sudah sering

nyeri kepala di kehamilan ini. Nyeri seperti ditekan benda berat dan bersifat hilang

timbul. Nyeri dirasakan terutama jika setelah aktivitas dan membaik saat beristirahat.

OS belum minum obat. Mual muntah (-), nyeri perut (-), penglihatan kabur (-),

bengkak di wajah atau kaki (-). OS belum meminum obat sampai sekarang. OS

dirujuk oleh bidan ke RSUD Goeteng karena tekanan darah yang tinggi dan umur

kehamilan yang lewat waktu. OS belum merasakan kencang-kencang, ketuban pecah

(-), lendir darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan sama (-), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat penyakit ginjal (-),

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Perkawinan

Kawin :

Umur waktu kawin : 24 tahun

Umur suami waktu kawin : 24 tahun

Lama perkawinan : 1 tahun

Riwayat menstruasi

Menarche : 15 tahun

Mentruasi : teratur tiap bulan

Jumlah darah menstruasi : biasa

Rasa sakit saat menstruasi : -

Perdarahan di luar siklus : -

HPMT : 30 Agustus 2011

Riwayat fertilitas

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPMT : 30 Agustus 2011

HPL : 7 Juni 2012

Umur kehamilam : 41 minggu 3 hari

Mual-muntah : -

Sesak Nafas : -

Gangguan BAK/BAB : -

Hipertensi : +, dirujuk bidan dengan TD 170/110 mmHg

Kejang : -

Riwayat Keluarga Berencana

Belum pernah menggunakan KB

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

KU : baik, kesadaran compos mentis

Vital Sign : T: 170/110 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,6oC, RR: 18x/mnt

Berat Badan : 65,5 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Gizi : cukup

Kepala : edema periorbital (-)

Leher :

Dada : auskultasi: vesikuler, ronki basah (-)

Perkusi: sonor

Abdomen : Nyeri tekan (-)

Extremitas : edema (-)

Status Obstetri

Inspeksi : linea nigra (+), striae gravidarum (+)

Palpasi :

Leopold I : teraba bagian lunak kemungkinan bokong di fundus, TFU 35

cm

Leopold II : di sebelah kiri teraba bagian keras seperti papan punggung

di sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil ekstremitas

Leopold III : teraba bagian keras kemungkinan kepala

Leopold IV : belum masuk panggul

His : (-)

Auskultasi : DJJ 136x/mnt, teratur

Pemeriksaan Dalam:

Dilatasi serviks 0 cm, konsistensi kaku, pendataran 0-30%, serviks di posterior,

ketuban positif utuh, kepala di Hodge 1

Kesimpulan ANC Periksa I

Umur kehamilan (minggu) 41+3 minggu

TFU (cm) 35

presentasi kepala

Letak anak dan turunnya bagian bawah 5/5

punggung kiri

DJJ 136x/mnt

edema -

Tekanan darah (mm Hg) 170/110mmHg

Berat Badan (Kg) 65,5 kg

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb : 12,8 g/ dl (11,7-15,5) Bilirubin total : 0,9 mg/dL(0,1-1,0)

AL : 6,3 103/UI(3,6-11) Bilirubin direk : 0,2 mg/dL (0-0,1)Hmt : 38 %(35-47) Bilirubin indirek : 0,7 mg/dL

AE : 4,2 106/UI(3,8-5,2) Protein total : 7,4 g/dL (5-8)

AT : 210 103/UI (150-440) Albumin : 4,6 g/dL (3,4-4,8)

BT : 4,3 menit (3-5) Globulin : 2,8 g/dL (1,8-2,8)

CT : 4 menit (2-5) SGOT : 76 U/L <=31

HJL : Eosinophyl : 1 (1-3) SGPT : 67 U/L <=32

Staf : 0 (0-1)

Segmen :72 (50-70) Ureum : 42,7 mg/dL (10-50)

Lymphocyte : 21 (25-40) Creatinin : 1,0 mg/dL (0,4-0,9)

Monocyte : 6 (2-8)

Golongan darah : O

Urin

Protein : +1

Reduksi : (-)

Epithel : +2

Leucocyte :+1

Erythrocyte :+1

USG :

1. Hamil, tunggal, hidup, intrauterin, terbawah kepala, puki, laki-laki. Umur

kehamilan 41 minggu 3 hari

2. Lilitan tali pusat di leher 1x

3. Dengan maturitas plasenta dejarat III. Kalsifikasi plasenta prominent.

4. Dengan cairan amnion banyak, keruh (Hydramnion)

5. Dengan janin cenderung besar. TBJ: 3830 gram

6. CDFI MCA RP-PI CDFI-UMP. Arteri masih baik

E. DIAGNOSIS

PEB, parsial HELLP Syndrome, primigravida hamil aterm (41+3 minggu) belum

dalam persalinan

F. PROGNOSIS

Dubia et bonam

G. TERAPI

1. Periksa Lab lengkap dan USG

2. Stabilisasi Hemodinamik

- MgSO4 sesuai protap

- Nifedipin 3x10mg

- Pasang DC

- Pasang infus 2 jalur untuk MgSO4 dan oksitosin

3. Induksi oksitosin 5 UI mulai 8 tpm sampai 20 tpm (pelan) habis dilanjut

oksitosin botol ke 2 mulai 40 tpm

4. SC karena induksi gagal

H. FOLLOW UP

Hasil Follow up pemberian MgSO4

Tanggal Waktu TD

(mmHg)

Nadi

(x/mnt)

RR

(x/mnt)

Refleks

Patella

Urin

output

(ml)

15/06/2012 15.00 170/100 80 16 +/+ -

19.00 150/100 78 17 +/+ 150

23.00 140/90 80 16 +/+ 300

16/06/2012 03.00 140/90 84 17 +/+ 150

07.00 120/90 78 16 +/+ 200

11.00 130/90 80 16 +/+ 200

15.00 130/90 80 16 +/+ 200

19.00 140/100 78 17 +/+ 300

23.00 130/90 80 17 +/+ 200

17/06/2012 03.00 130/90 88 17 +/+ 200

07.00 120/90 80 16 +/+ 200

Kontrol oksitosin 5 UITanggal Waktu TD

(mmHg)

His DJJ Dilatasi

cerviks

Tetesan

15/06/2012 17.00 150/100 - 12-11-11 0 cm 8 tpm

17.15 - 11-12-11 12 tpm

17.30 - 12-12-12 16 tpm

17.45 - 12-12-11 20 tpm

18.00 - 12-11-12 20 tpm

18.15 - 11-12-11 20 tpm

18.30 - 11-12-12 20 tpm

18.45 - 11-11-12 20 tpm

19.00 150/100 - 12-12-12 20 tpm

19.15 - 12-13-11 20 tpm

19.30 - 11-11-12 20 tpm

19.45 - 11-11-12 20 tpm

20.00 - 12-11-12 20 tpm

20.15 - 11-12-11 20 tpm

20.30 - 13-11-12 20 tpm

20.45 - 12-11-12 20 tpm

21.00 - 11-11-12 0 cm 20 tpm

21.15 - 12-11-12 20 tpm

21.30 - 11-12-11 20 tpm

21.45 - 12-11-12 20 tpm

22.00 - 12-11-12 20 tpm

22.15 - 11-12-11 20 tpm

22.30 - 11-12-11 20 tpm

22.45 - 12-11-12 20 tpm

23.00 140/90 - 12-11-12 20 tpm

23.15 - 11-12-11 20 tpm

23.30 - 11-12-11 20 tpm

23.45 - 12-11-12 20 tpm

24.00 - 11-12-11 20 tpm

16/06/2012 07.00 120/90 - 11-12-11 0 cm 40 tpm

07.30 - 11-11-12 40 tpm

08.00 - 12-11-11 40 tpm

08.30 - 12-12-12 40 tpm

09.00 - 10-11-12 40 tpm

09.30 - 12-11-11 40 tpm

10.00 - 12-12-12 40 tpm

10.30 - 12-11-12 40 tpm

11.00 130/90 - 12-12-12 0 cm 40 tpm

Induksi tidak berhasil SC tanggal 17 Juni 2012 jam 9.00

Post SC di masukkan ke ICU

Tanggal 17 Juni 2012

o Jam 10.30 WIB TD 113/78 mmHg, nadi 92x/menit,masuk RL

500ml

o Jam 11.30 WIB perdarahan terus menerus kira-kira 1000cc, darah

merah segar dengan jendalan darah, kontraksi uterus jelek, TD: 72/42

mmHg, nadi 120x/mnt pasang infus 2 jalur untuk Tetrahes 500ml

dan RL 500ml, inj pospargin 1 amp, inj kalnex 500mg, massage dan

eksplorasi uterus, inj levosol 0,2 mcg

o Jam 11.40 sudah masuk cairan 1000 ml, drip Kalnex 500mg/RL

500, Drip oksitosin 1 ampul+metilergometrin 1 ampul, citrosol 4 tablet

per rektal, infus 2 jalur untuk transfusi 2 kolf dan RL 30 tpm,

o Jam 12 Hb 8,1 g/dL

o Jam 14.30 PPV 1000cc, TD 85/65 mmHg, nadi 108x/mnt, Hb 5,1

g/dl sudah masuk cairan 2000 cc, inj kalnex dan levosol, mulai

transfusi 1 kolf

o Jam 15.30 post transfusi Hb 7,2 g/dL

o Jam 17.00 dilakukan histerektomi masuk transfusi 3 kolf

o Jam 19.00 produksi urin (-), TD 116/61 mmHg, nadi 80 x/mnt,

input cairan 2000cc furosemid drip

o Jam 23.00 urin output 20 cc

Tanggal 18 Juni 2012

o jam 06.00 TD 161/99 mmHg, nadi 89x/mnt, urin output 30 ml,

input cairan 1700cc

o Jam 10.00 asam tranexamat 3x500mg, inj ranitidin 2x1gr,

furosemid drip, vit K 2x1 ampul, tranfusi trombosit DIC, RF, PEB

post histerektomi a/i atonia uteri

o Jam 14.45 urin ouput 50 cc, perdarahan terus menerus via NGT,

infus masuk 1050cc, TD 116/70 mmHg inj kalnex 500mg, ranitidin

1 amp

o Jam 16.00 CT 6 menit, BT 5 menit

o Jam 19.00 masuk whole blood, TD 150/89 mmHg

12.00 cek Hb 10,1 g/dL,

Jam 24.00 WIB masuk cairan 2500cc

30 urin output -, Hb 10,1 g/dl, atonia uteri

o Tanggal 19 Juni 2012 jam AT 11.000, CT 5 menit, BT 4 menit,

ureum 158,8 mg/dL, kretinin 6.08 mg/dL, Na 133,6 mmol/L, Cl 103,2

mmol/L, K 4,6 mmol/L, ureum 103,6 mg/dL, kreatinin 3,22 mg/dL,

AT 23.000

Tanggal 20 Juni 2012 pasien meninggal jam 23.50 WIB