hasil follow up pasien selama di rs

HASIL FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RSMSRuang/ TanggalPerkembanganTerapi yang diberikan AssessmentMasalah

POLI

27-10-14

Pkl 11. 00S: Kedua kaki bengkak sejak 2 minggu yll, Keluhan tambahan: dada berdebar-debar, mual, suara serak, tidak tahan di tempat panas, benjolan dileher sejak 10 th yll, sering berkeringat, tangan gemeteran, BAB 3-4 kali/hariTD : 120/80 mmHg

N: 92 x/mnt

S : 36 0CRR : 20BB: 42 kg

TB : 155 cm

Mata : Ca +/+ , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.

Pulmo : SD Ves+/+, Rbh -/-, Rbk -/-, Wh -/-

Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+)Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+).Abd: datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, edem kedua kaki, hematom (+) tangan kiri.

Rawat ruang dahliaIVFD D5% 12 tpm

Inj. Impugan 1 x 2 amp

Po. Propanolol 2x1

Po. PTU 3x100mg

Lab darah

Hb: 7.1 L

Ht : 20 L

Leukosit : 4390

Erit : 2,7 x 10^6 L

Trombosit : 105.000 L

Ureum : 49.4 H

Kreatinin : 0.94

GDS : 145

SGOT : 50 H

SGPT : 27 L

HipertiroidPJTKeadaan umum, anemia sedang, edema kedua kaki, hematom tangan kiri (sus. PAD).

Bangsal28-10-14

Pkl 06.30

H+1S: Kedua kaki bengkak, tidak tahan panas, sedikit sesak napas, dada berdebar, kulit lembab & berkeringat banyak, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, BAB 3x/hari, suara serak, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 140/105 mmHg

N : 105 x/menit

RR : 26 x/ menit

Suhu : 37 0CMata : Ca +/+ , Si +/+

Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.


Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+) ,Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+).

Abd: datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)


IVFD D5% 12 tpm


Po. Propanolol 2x1

Po. PTU 3x100mg

Po. Furosemid 3x1A

Po. Simarc 1x2 mgProgram :

EKG

Saturasi tangan kiri

Tranfusi PRC 3 kolf

Foto polos & USG manus sinistraCek T3, T4, TSH

Hipertiroid

PJTHipertensi grade 1

Suspek PADKeadaan umum, VS, edem kedua kaki, hematom tangan kiri sus. PAD.

Bangsal

29-10-14

Pkl 06.30

H+2S: Kedua kaki bengkak, sedikit sesak napas, dada berdebar, kulit lembab & berkeringat banyak, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, BAB 4x/hari, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 120/60 mmHg

N: 100 x/menit

RR: 26 x/ menit

Suhu: 36,7 0C

Sat O2 tangan kiri

98, 68,69,86,96.

Mata : Ca +/+ , Si +/+



Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+).

Abd: datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (-)


IVFD D5% 12 tpm


Po. Propanolol 2x1

Po. PTU 3x100mg

Po. Furosemid 3x1A

Po. Simarc 1x2 mgHeparin 15.000/24 jam

Konsul bedah (+) : Pulsasi a. radialis (+), a. brachialis (-), a. Ulnaris (-).

Sus. PAD, tindakan Arteriografi.

Hipertiroid

PJT

Suspek PADKeadaan umum, kedua kaki bengkak, menunggu hasil program yang direncanakan.

Bangsal30-10-14

Pkl 06.30

H+3S: Pasien tampak lemah, demam, kedua kaki bengkak, sedikit sesak napas, dada berdebar, kulit lembab & berkeringat banyak, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, BAB 2x/hari, benjolan dileher sejak 10 th yll.

KU: Lemah

TD : 140/60 mmHg

N: 98 x/menit

RR: 26 x/ menit

Suhu: 38,5 0C

Sat O2 tangan kiri

92,93,95,94,90.

Mata : Ca +/+ , Si +/+



Cor: terab SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)

Abd: datar, BU (+) N, nyeri tekan (-)


IVFD D5% 12 tpm


Po. Propanolol 2x1

Po. PTU 3x100mg

Po. Furosemid 3x1A


PRC masuk 2 kolf

Lab

T3: 7.2 H

T4 : 4.99 H

TSH : S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)



IVFD D5% 12 tpm


Po. Propanolol 2x1

Po. PTU 3x100mg

Po. Furosemid 3x1A


Lab

Hb: 9,2 L

Leu : 3160 L

Ht : 25 L

Erit : 3,4 x 10^6 L


T3: 7.2 H

T4 : 4.99 H

TSH : S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)



IVFD D5% 12 tpm


Inj. Vit K 2x1 mg

Po. Propanolol 2x1

Po. Tirosol 2x1

Po. Furosemid 3x1A


Lab

PT : 19.9 H

APTT : 71.9 H

Echo & foto manus sinistra : terlampir

Program:

USG Tiroid (4/11/14)

Hipertiroid

PJT

PAD

Kedua kaki bengkak

Bangsal

2-11-14

Pkl 06.30

H+6S : lemes, dada berdebar, tangan kiri hematom, berkeringat, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 140/80 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 24 x/ menit

Suhu: 37,1 0C

Mata : Ca +/+ , Si +/+





Ekstremitas : Tremor, akral hangat, hiperhidrosis, hematom (+) tangan kiri.

IVFD D5% 12 tpm


Inj. Vit K 2x1 mg

Po. Propanolol 2x1

Po. Tirosol 2x1

Po. Furosemid 3x1A


PP:

-Echo terlampir

-USG dopler manus sinistra terlampir

-Foto polos manus sinistra terlampir

Program

Cek INR

Hipertiroid

PJT

Hipertensi grade 1

PAD

Keadaan umum

Bangsal

2-11-14

Pkl 23.45H+7Pasien dikonsulkan ke dr. Pugud Sp. PD dengan keluhan pingsan setelah berdiri lama dan berjalan ke kamar mandi.S : lemah, demam, dada berdebar, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 160/60 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 24 x/ menit

Suhu: 37,7 0C

Mata : Ca +/+ , Si +/+






Hb: 9,2 L

Leu : 3160 L

Ht : 25 L

Erit : 3,4 x 10^6 L


GDS : 145

PT : 19.9 H

APTT : 71.9 H

Instruksi dr.Pugud Sp.PD

Inj. Cefotaxim 2x1 gr ( skin testPo. Paracetamol 3x1

Po. Furosemid ( stop

Terapi lain lanjutkan

Cek elektrolit , ureum, kreatinin ulang Hipertiroid

PJT

Hipertensi grade 2

PAD

Perbaikan keadaan umum

Bangsal

3-11-14

Pkl 06.30

H+8S : lemes,dada berdebar, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 120/60 mmHg

N: 86 x/menit

RR: 24 x/ menit

Suhu: 36,5 0C

Mata : Ca +/+ , Si +/+






IVFD D5% 12 tpm


Inj. Vit K 2x1 mg

Po. Propanolol 2x1

Po. Tirosol 2x1


Lab:

Hb: 11.3

Ht : 31

Leu : 8170

Trom : 78.000 L

Ureum : 46.3

Kreatinin : 0.34

GDS : 82

PT : 15

APTT : 71.9

INR : 1.36

Elektrolit :

Na : 133 L

K : 2.6 L

Cl :98

Ca : 5.8 LHipertiroid

PJT

PADPerbaikan keadaan umum

Bangsal

4-11-14

Pkl 06.30

H+9S :dada berdebar, BAB 3x/hari, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 120/60 mmHg

N: 86 x/menit

RR: 24 x/ menit

Suhu: 36,5 0C

Mata : Ca +/+ , Si +/+






IVFD D5% 12 tpm


Inj. Vit K 2x1 mg

Po. Propanolol 2x1

Po. Tirosol 2x1


Koreksi kalium dengan KCL 2 flas dalam RL 500 cc dalam 8 jam

Po. KSR 2x1

Hipertiroid

PJT

PADPerbaikan keadaan umum, elektrolit perlu koreksi

Bangsal

5-11-14

Pkl 06.30

H+10S :dada berdebar, BAB 3x/hari, tangan kiri hematom, tremor, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 120/60 mmHg

N: 105 x/menit

RR: 24 x/ menit

Suhu: 37,3 0C

Mata : Ca +/+ , Si +/+






Po. Propanolol 2x1

Po. Tirosol 2x1

Po. Simarc 1x 2 mgPo. KSR 2x1

Program :

Cek Elektrolit ulang (bagus(mobilisasi( BLPL

Lab :

Na: 133

K : 3.5

Ca : 75

Cl : 102

HipertiroidGraves diseasePJT

PAD

Rumah Pasien

9-11-14S: dada berdebar-debar, BAB 3x/hari, Benjolan dileher sejak 10 th yll

TD : 120/60 mmHg

N: 110 x/menit

RR: 20 x/ menit

Suhu: 36 0C

Mata : Ca -/- , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.


Cor: teraba SIC V LMCS, S1>S2, regular, takikardi, murmur(+), Pul. Parasternal (+), Pul. Epigastrik (+)


Ekstremitas : Tremor, akral hangat

Obat masihHipertiroid

PJT

Poli

12 -11-14

Pkl 11.30S :dada berdebar, BAB 2x/hari, benjolan dileher sejak 10 th yll.

TD : 120/60 mmHg

N: 100 x/menit

RR: 20 x/ menit

Suhu: 36,1 0C






Po Tyrozol no 60 2 x10 mg tab

Po Propanolol no 60 2 x 10 mg

Po Warfarin no 15 1x1Hipertiroid Atrial fibrilasirapid ventrikel response

Rumah pasien

2 3-11-14

Pkl 11.00S: bengkak kedua kaki, gusi berdarah

TD : 120/60 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 20 x/ menit

Suhu: 36,1 0C








Po Warfarin no 15 1x1

Poli

2 4-11-14

Pkl 11.00S: bengkak kedua kaki, gusi berdarah

TD : 100/60 mmHg

N: 86 x/menit

RR: 20 x/ menit

Suhu: 36,1 0CBB: 43 kgMata : Ca -/- , Si +/+Leher : Benjolan (+) ukuran 4x2x1cm, tidak berbatas tegas, , konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, JVP 5+4 cm H2O.







Po Warfarin no 15 1x5 mg

Po Furosemid 2x1CHF

Graves disease

AF

Diagnosis Kerja Hipertiroid dengan PJT, Hipertensi grade 2, dan PADTatalaksanaPo Tyrozol no 60 2 x10 mg tab

Po Propanolol no 60 2 x 10 mg tab

Po Warfarin no 15 1x1mg tabPrognosisad vitam : dubia ad bonam

ad sanam: dubia ad bonam

ad fugsionam : dubia ad bonam

1936

hasil follow up pasien selama di rs

Documents