BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Penyakit kelenjar tiroid termasuk penyakit yang sering ditemukan di masyarakat. Penyakit ini terbanyak kedua setelah penyakit kencing manis (diabetes melitus) dalam hal penyakit endokrin. Pasien yang datang berobat biasanya disertai dengan berbagai keluhan yang beraneka ragam. Ada yang khawatir terkena kanker, tidak bisa hamil, takut membesar, dll, yang semuanya mengesankan kekurangtahuan masyarakat terhadap penyakit ini. Khusus tentang salah satu jenis penyakit ini, yaitu penyakit graves, terdapat pemahaman yang keliru terhadap penyakit ini. Terutama bila dikaitkan dengan keadaan lain yang menyertainya, misalnya kehamilan. obat tiroid sama sekali. Tidak semua penderita mengalami semua gejalanya. Bagi lansia, selain penurunan berat badan, juga penurunan nafsu makan, kelemahan otot, dan kelesuan. Tetapi pada wanita muda akan terdapat gejala yang sangat berlainan yaitu tampak penuh energi, gelisah, dan tidak bisa duduk tenang lebih dari beberapa detik. Kelenjar tiroid yang hiperaktif menyebabkan reaksi kimia dalam tubuh menjadi sangat cepat, juga terjadi peningkatan laju metabolisme yang signifikan. Selain itu juga terjadi efek pada organ, misal jantung, pembuluh darah,respirasi, saluran cerna, susunan saraf pusat, fungsi otot, dan kelenjar endokrin lain. Jika sampai terjadi kerusakan sistem kardiovaskular, maka tentu sangat mempengaruhi organ lain semisal ginjal, resiko terhadap pecahnya pembuluh darah, yang akibat lebih fatal bisa mengakibatkan kematian. 1.2 Rumusan masalah 1. 2. Apakah penyakit Graves itu ? Apakah hormon tiroid itu? Pada keadaan ini masyarakat beranggapan kehamilannya harus digugurkan atau tidak boleh makan

1

3. 4.

Bagaimanakah hubungan antara penyakit graves dengan sistem Bagaimanakah asuhan keperawatan yang tepat pada pasien penyakit

kardiovaskular? graves untuk memperbaiki sistem kardiovaskular? 1.3 Tujuan 1. Mengetahui tentang penyakit graves. 2. Mengetahui tentang hormon tiroid. 3. Mengetahui hubungan antara penyakit graves dengan sistem kardiovaskular. 4. Melakukan asuhan keperawatan yang tepat pada pasien penyakit graves untuk memperbaiki sistem kardiovaskular.

BAB II2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Penyakit Graves Penyakit Graves merupakan penyakit kelenjar tiroid yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan ditemukan, dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering ditemukan pada wanita. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta -meskipun jarang- disertai dermopati.

2.1.1

Etiologi Penyakit Graves Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana

penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun. 2.1.2 Patogenesa Penyakit Graves Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves.

3

Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.

Gambar 1 : Patogenesis Penyakit Graves Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras Kaukasus, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterocolitis kronis , diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun. Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit

4

tiroid otoimun. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut. Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia. Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans . Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak. Adanya hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung.

2.1.3

Manifestasi Klinis Penyakit Graves

Tidak semua pasien mengalami semua gejala. Bagi orang lanjut usia (lansia), gambaran utamanya selain penurunan berat badan, juga penurunan nafsu makan, kelemahan otot dan kelesuan. Tetapi pada wanita muda tampak penuh energi, gelisah dan tidak bisa duduk tenang lebih dari beberapa detik.

Gejala tiroid hiperaktif yaitu : a. Berat badan menurun Penurunan berat badan terjadi akibat pembakaran kalori oleh hormon tiroid yang berlebihan. menurun. b. Banyak keringat Pasien mungkin selalu merasa lapar, banyak makan sampai harus bangun pada malam hari untuk makan, tetapi berat badan

5

Ketika metabolisme meningkat, tubuh memproduksi panas yang berlebihan, yang kemudian dikeluarkan sebagai keringat. c. Emosional Pasien sering marah-marah dan sangat sensitif terhadap kritik, emosional, menangis tanpa alasan yang jelas. Pasien mungkin merasa sulit konsentrasi, yang berdampak pada menurunnya prestasi di sekolah, kampus maupun tempat kerja. d. Berdebar-debar Kebanyakan pasien mengalami berdebar-debar atau detak jantung yang lebih cepat dari normal. Pada keadaan yang berat terutama pada lansia akan terjadi detak jantung yang tidak teratur bahkan gagal jantung. e. Sesak nafas Hal ini terjadi jika pasien memaksakan diri, misalnya menaiki tangga sambil berlari. f. Gemetar Tangan yang gemetar menyebabkan pasien sulit memegang cangkir atau memasukkan anak kunci dan tulisan tangan menjadi memburuk. Tangan yang gemetar ini mudah tampak bila diletakkan selembar kertas di atas tangan pasien yang diluruskan ke depan. g. Lemah otot Biasanya otot paha menjadi lemah sehingga sulit untuk naik tangga atau bangun dari posisi jongkok tanpa bantuan tangan. Pasien merasa nyaman berbusana minim dan terus berkipas walaupun udara dingin.

h. Diare Ada kecenderungan peningkatan frekuensi gerak usus sehingga timbul diare, 2-3 kali sehari. i. Haid yang tidak teratur Haid biasanya jadi tidak teratur, sedikit bahkan berhenti. Bila tidak diobati dengan baik, pasien akan sulit hamil. j. Rambut rontok

6

Rambut menipis, semakin halus dan rontok. Kuku menjadi rapuh dan jelek. k. Mata melotot (eksoftalmus) Pasien dapat mengalami penonjolan bola mata seperti melotot, sering tidak simetris antara mata kanan dan kiri disertai penglihatan ganda dan air mata yang berlebihan. Keadaan ini disebut oftalmopati akibat Graves. Eksoftalmus dapat mengenai satu atau kedua mata. Kelainan ini bisa timbul sebelum atau bersama gejala yang lain, bahkan bisa terjadi sesudah gejala lain berhasil diatasi dengan pengobatan. Bola mata yang menonjol terjadi akibat pembengkakan otot dan jaringan lemak di sekitar mata. Gerak otot yang bengkak tersebut menjadi terganggu sehingga gerak bola mata menjadi terbatas dan terasa tidak nyaman. 2.1.4 Komplikasi Penyakit Graves

Komplikasi penyakit Graves adalah sebagai berikut ini : Masalah mata yang berhubungan dengan penyakit (disebut Graves opthalmopathy atau exopthalmos) Komplikasi jantung termasuk rapid heart rate, gagal jantung kongestif ( terutama pada orang tua) dan atrial fibrillation. Krisis tiroid (Thyroid strom), merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Peningkatan resiko osteoporosis. Ketidakcukupan level pengobatan hormon tiroid setelah operasi atau radiasi dapat menyebabkan fatigue (kelelahan), peningkatan kadar kolesterol, sedikit penambahan berat badan, depresi dan kelemahan mental dan fisik. Komplikasi yang berhubungan dengan operasi, termasuk bekas luka pada leher dan suara serak karene kerusakan pada saraf di pita suara dan level kalsium yang rendah karena kerusakan kelenjar paratiroid. 2.1.5 Prognosis Penyakit Graves

7

Prognosis dari penyakit Graves biasanya mengacu pada akibat dari penyakit Graves. Prognosis penyakit Graves meliputi antara lain durasi penyakit Graves, perubahan komplikasi penyakit Graves, hasil yang mungkin dicapai, prospek pemulihan, tingkat ketahanan hidup, tingkat kematian dan kemungkinan hasil lain pada prognosis keseluruhan pada penyakit Graves. Pada banyak kasus, penyakit Graves berespon baik pada perawatan dan pengobatan, tetapi observasi seumur hidup oleh petugas kesehatan penting karena komplikasi serius dapat terjadi berhubungan dengan penyakit ini. Operasi tiroid atau yodium radioaktif dapat mengakibatkan hipotiroidisme, yang mengakibatkan penurunan berat badan, depresi dan lemah fisik dan mental. Pengobatan antitiroid juga memiliki efek samping yang serius. Prognosis dari penyakit Graves : baik dengan perawatan dan pengobatan. Fatal jika tidak dirawat dan diobati dengan baik. Prognosis untuk penyakit Graves : jika dibiarkan tidak dirawat dan diobati, penyakit Graves dapat menjadi fatal. Akan tetapi pada banyak kasus, kesehatan normal dapat dipulihkan.

2.2 Pengertian Hormon Tiroid 2.2.1 Anatomi Fisiologi Hormon Tiroid Kelenjar tiroid terletak tepat dibawah dua sisi laring dan disebelah anterior trakea ,mensekresikan dua macam hormon yang bermakna yaitu tiroksin(T4) dan triiodotironin (T3).Kelenjar tiroid terdiri atas folikel folikel yang tertutup (diameter antara 100-300 mikrometer) yang dipenuhi dengan bahan sekretorik yang disebut koloid dan dibatasi oleh sel epitel kuboid yang mengeluarkan hormonnya ke bagian folikel itu .Unsur utama dari koloid adalah glikoprotein tiroglobulin besar, yang mengandung hormon tiroid di dalam molekulmolekulnya. Begitu hormon yang disekresikan sudah masuk didalam folikel, hormon itu harus diabsorbsi kembali melalui epitel folikel ke dalam darah, sebelum dapat berfungsi dalam tubuh. Jumlah tiroksin yang disekresikan lebih banyak dari triiodotironin. Akan tetapi hampir semua tiroksin akhirnya akan dirubah menjadi triidotironin di dalam

8

jaringan sehingga secara fungsional keduanya penting. Secara kualitatif fungsi kedua hormon sama, tetapi keduanya berbeda dalam kecepatan dan intensitas kerjanya.Triidotironin kira-kira empat kali lebih kuat dari pada tiroksin,namun jumlahnya di dalam darah jauh lebih sedikit dan keberadaannya di dalam darah jauh lebih singkat dari pada tiroksin.

BAB III PEMBAHASAN

9

3.1 Pengkajian Data Sirkulasi a. Gejala : Palpitasi Nyeri dada (angina) b. Tanda : Disritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur Peningkatan tekanan darah dengan nada yang berat, takikardia saat istirahat. Sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis)

3.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang didapatkan adalah penurunan curah jantung 3.3. Intervensi Keperawatan NO 1. TINDAKAN/INTERVENSI RASIONAL MANDIRI Pantau tekanan darah pada posisi Hipotensi umum atau ortostastik baring, duduk, dan berdiri jika dapat terjadi sebagai akibat dari memungkinkan. 2. besarnya tekanan nadi. Pantau CVP jika menggunakannya. Perhatikan vasodilatasi perifer yang berlebihan dan penurunan volume sirkulasi. pasien Memberikan ukuran volume sirkulasi yang langsung dan lebih akurat dan mengukur 3. fungsi jantung secara

langsung pula. Periksa/teliti kemungkinan adanya Merupakan tanda adanya peningkatan nyeri dada atau angina yang kebutuhan oksigen oleh otot jantung dikeluhkan pasien. atau iskemia. Kaji nadi atau denyut jantung saat Memberikan hasil pengkajian yang pasien tidur. lebih akurat untuk menentukan

4.

10

5.

takikardia. Auskultasi suara jantung, perhatikan S1 dan murmur yang menonjol yang adanya bunyi jantung tambahan, berhubungan dengan curah jantung adanya irama gallop dan murmur meningkat sistolik. pada keadaan hipermetabolik. Adanya S3 sebagai tanda adanya kemungkinan gagal

6.

jantung. Pantau EKG, catat atau perhatikan Takikardia (lebih tinggi dari normal kecepatan atau irama jantung dan berhubungan dengan demam atau adanya disritmia. peningkatan sirkulasi) kebutuhan mungkin akan merupakan

cerminan langsung stimulasi otot 7. jantung oleh hormon tiroid. Auskultasi suara napas. Perhatikan Tanda awal adanya kongesti paru adanya suara yang tidak normal yang berhubungan dengan timbulnya 8. (seperti krekels). gagal jantung. Pantau suhu. Berikan lingkungan Demam (melampaui 380 C) mungkin yang hangat. sejuk, batasi penggunaan terjadi sebagai akibat dari kadar meningkatkan diuresis/dehidrasi dan menyebabkan vasodilatasi 9. perifer, peningkatan penumpukan linen/pakaian, kompres dengan air hormon yang berlebihan dan dapat

vena dan hipotensi. Observasi tanda dan gejala haus Dehidrasi yang cepat dapat terjadi yang kering, hebat, nadi mukosa lemah, membran yang akan dan menurunkan menurunkan volume curah pengisian sirkulasi

kapiler lambat, penurunan produksi jantung. 10. urine dan hipotensi. Catat masukan dan keluaran. Catat Kehilangan pula berat jenis urine. banyak diuresis, cairan yang muntah, terlalu diare, dapat

(melalui

diaforesis)

menimbulkan dehidrasi berat, urine 11. pekat dan berat badan menurun. Timbang berat badan setiap hari. Aktifitas akan meningkatkan

11

Sarankan untuk tirah baring, batasi kebutuhan metabolik/sirkulasi yang aktifitas yang tidak perlu. 12. Catat adanya berpotensi menimbulkan gagal jantung. riwayat Kondisi ini mempengaruhi pilihan kehamilan, terapi (mis : penggunaan penyekat merupakan

asma/brokokonstriksi,

sinus bradikardia/blok jantung yang beta-adrenergik 13.

berlanjut menjadi gagal jantung. kontraindikasi). Observasi efek samping dari Satu indikasi untuk menurunkan atau antagonis adrenergik. menghentikan terapi.

1.

KOLABORASI Berikan cairan melalui IV sesuai Pemberian cairan melalui IV dengan dengan indikasi. cepat volume tanda perlu untuk memperbaiki tetapi harus sirkulasi gagal

diimbangi dengan perhatian terhadap jantung/kebutuhan terhadap pemberian zat inotropik. 2. a. Berikan obat sesuai dengan indikasi. Penyekat beta seperti : propanolol Diberikan (Inderal), atenolol nadolol (Corgard).

untuk

mengendalikan

(Tenormin), pengaruh tirostik terhadap takikardia, tremor, dan gugup dan merupakan obat pilihan pertama pada krisis tiroid akut. Catatan : Jika terjadi bradikardia yang berat, mungkin

2b.

diperlukan untuk pemberian atropin. Hormon tiroid antagonis, seperti Memblok sintesis hormon tiroid dan propiltiourasil (PTU), metimazol menghalangi perubahan T4 ke T3. (Tapazole). Mungkin pengobatan definitif atau digunakan untuk persiapan pasien operasi, tetapi efeknya lambat dan karenanya tidak mampu menghilangkan krisis tiroid. Catatan: Sejak terapi PTU dimulai, bila tiba-

12

tiba

dihentikan

mungkin

juga

menjadi pencetus timbulnya krisis 2c. Natrium iodida (Lugol) tiroid. atau Aktivitas utamanya adalah untuk mencegah pengeluaran hormon tiroid kedalam meningktkan sirkulasi jaga dengan penyimpangan

saturasi kalium iodida.

hormom tiroid dalam kelenjar tiroid. Catatan : Harus dimlai 1-3 jam setelah pemberian obat antitiroid untuk meminimalkan pembentukan 2d. RAI ( INal atau131 125

INal).

hormon dari iodida. Menghancurkan fungsi pada 6-12 minggu. Memberikan glukokortikol. menurunkan

jaringan

kelenjar tiroid. Puncaknya tercapai 2e. Kortikosteroid, seperti deksametason (Dekadron). dukungan Menghilangkan hipertermia,

kekurangan adrenal secara relatif, menghalangi absorpsi kalsium, dan menurunkan perubahan T4 menjadi T3 2f. 2g. Digoksin (Lanoksin). Furosemid (Lasix). di daerah perifer. Digitalis mungkin diperlukan pada GJK. Diuresis mungkin diperlukan mungkin juga efektif jika dalam

terjadi GJK. Catatan : Hal ini menurunkan kadar kalsium jika ada 2h. Asetaminofen (Tylenol). gangguan pada neuromuskuler. Obat pilihan untuk menurunkan suhu tubuh 2i. Sedatif, barbiturat. dan berhubungan dengan sehingga kebutuhan metabolisme. Meningkatkan istirahat, selanjutnya dapat

menurunkan

13

kebutuhan 2j. 3. 3a. Relaksan otot. Pantau hasil

metabolik/menurunkan

beban jantung. Menurunkan proses menggigil. pemeriksaan Hipokalemia sebagai akibat dari kehilangan melalui gastrointestinal, gangguan dalam pemasukan atau karena terapi diuretik mungkin akan menyebabkan distrimia dan menggagalkan fungsi jantung atau

laboratorium sesuai indikasi: Kalium serum

3b. 3c. 4.

Kalsium serum Kultur sputum

curah jantung. Terjadi peningkatan dapat mengubah kontraksi jantung. Infeksi paru merupakan faktor

pencetus krisis yang paling sering. Lakukan pemantauan terhadap EKG Dapat menunjukkan pengaruh secara teratur ketidakseimbangan elektrolit atau iskemia yang mencerminkan suplai oksigen pada otot jantung tidak adekuat pada keadaan peningkatan metabolisme. Pembesaran jantung mungkin juga terjadi sebagai suatu respon sirkulasi. peningkatan kebutuhan

4a.

Sinar x dada

Edema paru akan terlihat disertai 5. dengan penekanan pada jantung. Berikan oksigen sesuai dengan Mungkin juga diperlukan untuk indikasi. mendukung peningkatan kebutuhan metabolisme/kebutuhan 6. Berikan selimut dingin oksigen tersebut. sesuai Kadang-kadang digunakan terhadap untuk

dengan indikasi.

menurunkan hipertermia yang tidak terkontrol (lebih tinggi dari 40) untuk menurunkan kebutuhan

14

metabolisme atau konsumsi oksigen 7. dan menurunkan beban kerja jantung. Kaji atau berikan terapi seperti Mungkin dilakukan untuk menangani transfusi/plasmaferesis, dialisis. penurunan cadangan hormon ekstratiroid pada penyakit yang berat 8. Siapkan untuk pembedahan atau pasien koma. Tiroidektomi parsial (mengangkat 5/6 dari kelenjar) mungkin pilihan cara penanganan terhadap

hipertiroid jika keadaan hipertiroid ini membahayakan.

3.4 Evaluasi Mempertahankan curah jantung yang adekuat yang sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik, tidak ada disritmia.

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan

4.2 Saran 1. 2. 3. Sebaiknya dalam pengkajian harus juga dilakukan pemeriksaan Perlu penanganan yang cepat supaya keadaan tidak lebih berat. Perlunya peningkatan pengetahuan perawat agar perawatan bisa penunjang (laboratorium) karena penyakit ini tidak ada gejala yang spesifik.

seefektif dan seefisien mungkin. 4. Perlunya kerjasama tim karena perlu penanganan dari berbagai disiplin ilmu (kedokteran, keperawatan, gizi, dll) 15

16