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8/17/2019 Gpc Asma Ped

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HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

total o parcialmente re1ersible# ya sea por la acción medicamentosa o

espontáneamente. 5)

!." ETIOLOGÍA

l asma bron0uial es multi2actorial# puede ser desencadenada por 1arios

2actores 0ue incluyen6 e,posición a al*rgenos# in2ecciones del tracto

respiratorio superior e in2ecciones parasitarias# e,posición a agentes irritantes

como el aire 2rio humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire# ejercicios

2ísicos# medicamentos y 2actores emocionales además de una tendencia

2amiliar. 7)

!.# FISIOPATOLOGÍA

&un0ue el espectro clínico del asma es muy 1ariable# la presencia de

in3amación de la 1ía respiratoria es una característica patológica común# 0ueestá presente aun cuando los síntomas sean episódicos y a2ecta a toda la 1ía

respiratoria# incluida la mucosa nasal. 8in embargo# la relación entre la

gra1edad del asma y la intensidad de la in3amación no se ha establecido de

2orma consistente. n la mayoría de los pacientes asmáticos# el patrón

in3amatorio característico incluye un aumento del número de mastocitos#

eosinóflos acti1ados# c*lulas natural 9iller y lin2ocitos : helper tipo 5# 0ue

liberan mediadores 0ue ocasionan los síntomas de la en2ermedad. ;as c*lulas

estructurales de la 1ía respiratoria tambi*n producen mediadores in3amatorios

0ue 2acilitan la persistencia de la in3amación por 1arios mecanismos. ;asinteracciones celulares 0ue hacen posible este proceso in3amatorio se realizan

a tra1*s de mediadores celulares y mol*culas con 2unciones muy 1ariadas.

&demás de la respuesta in3amatoria# los pacientes asmáticos presentan con

2recuencia cambios estructurales característicos# conocidos como remodelación

de las 1ías respiratorias 0ue incluyen6 engrosamiento de la capa reticular de la

membrana basal# fbrosis subepitelial# hipertrofa e hiperplasia de la

musculatura lisa bron0uial# proli2eración y dilatación de los 1asos# hiperplasia

de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco# 0ue se asocian con una

progresi1a p*rdida de la 2unción pulmonar.5)

&lgunos de estos 2enómenos se relacionan con la gra1edad de la en2ermedad y

pueden conducir a una obstrucción bron0uial en ocasiones irre1ersible. stos

cambios pueden ser consecuencia de una respuesta reparadora a la

in3amación crónica o pueden aparecer independientemente del proceso

in3amatorio.

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;a obstrucción bron0uial es el fnal común al 0ue conducen los cambios

fsiopatológicos en el asma y el origen de la mayoría de los síntomas

asmáticos. 8in embargo# la limitación al 3ujo a*reo y los síntomas 0ue

desencadena pueden resol1erse de 2orma espontánea o en respuesta a la

medicación e incluso permanecer ausentes durante algún tiempo en un

paciente determinado. 8e han descrito di1ersos 2actores 0ue contribuyen a la

aparición de la obstrucción. Di1ersos agentes desencadenantes pueden

ocasionar# por di2erentes mecanismos# estrechamiento intenso de la 1ía

respiratoria# produciendo los síntomas característicos de la e,acerbación

asmática. ;os episodios más gra1es ocurren generalmente en relación con

in2ecciones 1íricas de la 1ía respiratoria superior 2undamentalmente por

rino1irus y 1irus respiratorio sincitial) o por e,posición alerg*nica. :ambi*n

pueden producir e,acerbaciones asmáticas los 2ármacos antin3amatorios no

esteroideos &onduce a una limitación

1ariable al 3ujo a*reo y a la aparición de síntomas intermitentes. ;a $%4 está

1inculada con la in3amación y la reparación de las 1ías respiratorias y es

re1ersible parcialmente con el tratamiento. 8e han implicado di1ersos

mecanismos en su aparición. l grado de $%4 se correlaciona parcialmente conla gra1edad clínica del asma y con marcadores de la in3amación. l

tratamiento antin3amatorio mejora el control del asma y reduce la $%4# pero

no la elimina totalmente.

;a 1ariabilidad es otra característica del asma# defnida por la 1ariación o

3uctuación de los síntomas y de la 2unción pulmonar en el tiempo# incluso en

un mismo día# más allá de los cambios fsiológicos circadianos# y 0ue puede

determinarse con la medida diaria del 3ujo espiratorio má,imo. 5)

C$%&%'()*+','-

/)'(),0%)1'2

( 3* 3%'(,'

L)*1)-( T 5LT6: están ele1ados en la 1ía a*rea# con undese0uilibrio en la relación ;:h!/:h5# con predominio de los :h5#0ue liberan cito0uinas específcas# incluidas


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el músculo liso de la pared. 8u acti1ación libera mediadores cone2ecto broncoconstrictor y proin3amatorio# como histamina#leucotrienos y prostaglandina D5. 8e acti1an por al*rgenos#estímulos osmóticos como en la broncoconstricción inducida porejercicio) y cone,iones neuronales.

E()*78%(6 están ele1ados en la 1ía a*rea y su número serelaciona con la gra1edad. stán acti1ados y su apoptosisinhibida. ;iberan enzimas in3amatorias 0ue dañan las c*lulasepiteliales y generan mediadores 0ue amplifcan la respuestain3amatoria.N3&-/78%(: están ele1ados en la 1ía a*rea en algunos pacientescon asma gra1e# durante e,acerbaciones y en asmáticos2umadores. 8u papel fsiopatológico no está bien establecido y suaumento puede ser debido al tratamiento glucocorticoideo.C$%&%'( 23*2/9-)1'(: son presentadoras de antígeno 0ueinteractúan con c*lulas reguladoras de los ganglios lin2áticos y

estimulan la producción de ;in2ocitos :h5.M'1/7'(: pueden ser acti1ados por al*rgenos a tra1*s dereceptores de baja afnidad para la &)'%: está dañado# con p*rdida de c*lulas ciliadasy secretoras. ;as c*lulas epiteliales son sensibles a los cambiosde su microambiente# e,presan múltiples proteínas in3amatoriasy liberan cito0uinas# 0uimiocinas y mediadores lipídicos enrespuesta a modifcaciones 2ísicas. :ambi*n pueden estimular suproducción agentes contaminantes e in2ecciones 1íricas. lproceso de reparación 0ue sigue al daño epitelial puede seranormal# promo1iendo la obstrucción bron0uial 0ue acompaña alasma.M&(1&%'-&/' %)(' =/*>&)'%: sus c*lulas muestran un aumentode proli2eración hiperplasia) y crecimiento hipertrofa)e,presando mediadores pro?in3amatorios# similares a los de lasc*lulas epiteliales.C$%&%'( 3*2-3%)'%3(: participan en el reclutamiento de c*lulasin3amatorias desde los 1asos a la 1ía a*rea# mediante lae,presión de mol*culas de adhesión.

F)=/=%'(-( ; ,)8=/=%'(-(: estimulados por mediadoresin3amatorios y de crecimiento# producen componentes del tejidoconecti1o# como colágeno y proteoglicanos# 0ue están implicadosen la remodelación de la 1ía a*rea.N3/


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in3amatorios.

M%$1&%'( ,?(

/3%3


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&l*rgenos ontaminación ambiental por zonas industrializadas# 1i1iendas en

construcción o en mal estado# irritantes 2ísicos debido altaba0uismo acti1o o pasi1o y por emanaciones producidas por la

combustión de deri1ados de biomasa como el Jeroseno# petróleo

y gasolina.o "roductos 0uímicos detergentes# desin2ectantes# aromatizantes#

pinturas y otros olores 2uertes)# 2ábricas caseras# talco# per2ume#

etc.o 8obre es2uerzo 2ísico en el &sma inducida por ejercicios.o mociones 2uertes6 ansiedad# miedo# depresión.o =i1el 8ocio económico.

n resumen el &sma es un síndrome multi2actorial en el 0ue in3uyen por unaparte la predisposición condicionada por di1ersos 2actores endógenos y por

otra los 2actores e,ógenos desencadenan la crisis# de ellos los inespecífcos

actúan sobre los receptores tra0ueo?bron0uiales colin*rgicos) y los específcos

o al*rgenos desencadenan la reacción antígeno?anticuerpo en el órgano de

cho0ue constituido por las partes in2eriores del sistema bron0uial# moti1ando

espasmos de la musculatura bron0uial y bron0uiolar# edema de la mucosa#

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hipersecreción de moco y demás alteraciones 0ue caracterizan a la

en2ermedad. H)

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

. CUADRO CLÍNICO

F3*-)0( 1%?()1( 23 *)( 1* ()=)%'*1)'(

. S)=)%'*1)'( 0/3113( -/'*()-/)'('. >omienzan antes del primer año y ceden hacia los 7 años.=.


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INDICE PREDICTIVO DE ASMA 5IPA6

>ondición pre1ia6 ;actantes con 7 o más episodios de sibilancias al año durante los

primeros 7 años de 1ida 0ue cumplen un criterio mayor o 5 criterios

menores.>riterios mayores6 Diagnóstico m*dico de asma en alguno de los padres. Diagnóstico m*dico de eccema atópico a los 5?7 años de edad)

>riterios menores6 "resencia de rinitis al*rgica diagnosticada por un m*dico a los 5?7 años

de edad). 8ibilancias no asociadas a res2riados. osinoflia en sangre peri2*rica igual o superior al ( F

Kalores predicti1os para el diagnóstico de asma en algún momento entre los H?!7 años de edad6

Kalor predicti1o positi1o del GG F Kalor predicti1o negati1o del H- F

5)

.". F&*1)7* 0&%,*'/

;a utilidad de las pruebas de 2unción respiratoria en el niño para el diagnóstico

del asma es menor 0ue en el adulto# ya 0ue la mayoría de los niños con asma#

incluso en las 2ormas moderadas o gra1es# tienen un @K! dentro de los

1alores de re2erencia. "ueden contribuir al diagnóstico aun0ue su normalidad

no lo e,cluye. =o discriminan sufcientemente el ni1el de gra1edad.

;os niños son capaces de e,halar todo el aire en 5?7 segundos# por lo 0uepuede darse como 1álida una espiración de este tiempo siempre y cuando la

inspección 1isual de la calidad de la maniobra realizada por un e,perto

confrme su 1alidez. :ambi*n son aceptables criterios más la,os de

reproducibilidad6 !++ ml o el !+ F del @K!. l 1alor del @@5?G F# no aporta

in2ormación adicional rele1ante y no contribuye por tanto# a la toma de

decisiones clínicas.

%ecientemente se han publicado 1alores de re2erencia internacionales# L&ll

ages e0uationsM 0ue son adecuados para todas las edades. >uando hay dudas

diagnósticas# las pruebas de pro1ocación con metacolina y ejercicio son deespecial inter*s en el niño# *sta última por ser relati1amente sencilla de

realizar# reproducible y con una especifcidad alta para el diagnóstico de asma#

aun0ue con una sensibilidad baja. 5)

.# CLASIFICACIÓN DEL ASMA INFANTIL

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TIPO DEASMA

CRITERIOS

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE

MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

F/31&3*1)' 23

(9*-,'(

N ! día por

semana

5?H días por

semana

:odos los

días>ontinuos

A1-)


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ejercicio8ibilancias ? >on

es2uerzosintensos

>ones2uerzosmoderados

>ones2uerzosmínimos

8íntomas

nocturnos

? ? Q 5 noches

por semana

T 5

nochesporsemana

M32)1'1)7*23 '%)ontrol

>omo en el adulto# el control del asma 1iene defnido por el grado en 0ue sus

mani2estaciones se han reducido o eliminado# con o sin tratamiento. &sí mismo#

incluye los dos componentes6 control actual de los síntomas y el riesgo 2uturo.

;a e1aluación del control actual de los síntomas en el niño# sobre todo en los

más pe0ueños# puede ser di2ícil ya 0ue la in2ormación pro1iene de los padres

y/o cuidadores.

8e trata de e1aluar la presencia y 2recuencia de síntomas tanto diurnos como

nocturnos# la necesidad de medicación de rescate y la e,istencia de alguna

limitación de la acti1idad 2ísica.


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l riesgo 2uturo e1alúa la presencia de 2actores de riesgo para padecer

e,acerbaciones# para desarrollar una limitación fja del 3ujo a*reo y para

padecer los e2ectos secundarios de la medicación ciclos 2recuentes de C>

orales# dosis ele1adas de C>


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nocturna o gatillada por ejercicio# risa# aire 2rio o llanto# en ausencia de

in2ección respiratoria# lo 0ue orienta al diagnóstico de asma. 'unto con lo

anterior es útil preguntar acerca de la presencia de asma bron0uial en

2amiliares de primer grado y demostrar la presencia de atopía a tra1*s de un

test cutáneo o de la determinación de on respecto al uso de las pruebas de 2unción pulmonar en el pre?escolar

debemos decir 0ue no e,iste sufciente e1idencia para utilizarla en 2orma

rutinaria. 8in embargo en laboratorios especializados podría ser una

herramienta útil al demostrar una respuesta broncodilatadora positi1a. ;as

pruebas de hiperreacti1idad bron0uial como el test de metacolina y el test de

ejercicio no están estandarizadas en este grupo etario y la medición de ó,ido

nítrico e,halado @e=U) por ahora solo se utiliza con fnes de in1estigación. )

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN

SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIARECURRENTE

E*3/,32'23(/)*()*&('%3(

%inosinusitisDescarga posterior

E*3/,32'23(2)3(-)&)'%

>uerpo e,trañoal2ormación de la 1iaa*rea

&nillos tra0uealescompletos

:ra0ueo?broncomalacia :umor endobron0uial&nillo 1ascular

n2ermedadescardio1asculares

>ardiopatía cong*nita


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al*rgica&nafla,ia

)

.! EÁMENES AUILIARES

• &C&6 en pacientes con 8atU5 N5F respirando aire o con U5 uotros hallazgos de asma 0ue comprometan la 1ida y re0uieran

&C&.• $emograma6 0ue habitualmente es normal# o con eosinoflia

O(++/mm7) 0ue es un hallazgo sugerente de alergia# aun0ue

inespecífco.• :est del sudor6 si e,iste clínica sugesti1a de fbrosis 0uística.• "rueba de tuberculina6 en niños con patología respiratoria crónica• %adiogra2ía de tóra,6 en el estudio inicial# para e,cluir otras

causas in2ecciones# en2ermedad cardíaca# cuerpo e,traño# etc).• studio digesti1o6 si historia sugerente de re3ujo gastroeso2ágico.• >itología de esputo inducido6 si e,iste asma gra1e en el lactante.• studio de moco nasal6 la presencia de eosinoflia O !F# nos

apro,ima al diagnóstico. !+)

. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

H.H.! D


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síntomas. &demás# los &%;: podrían ser útiles para reducir el número de

e,acerbaciones inducidas por 1irus en niños con asma intermitente.

• onteluJast# en monoterapia o en combinación con C>< solo o con agonistas A5?adren*rgicos de

acción larga ;&4&)# para pre1enir la broncoconstricción inducida por elejercicio en niños de H a !- años.

• &sociación de ;&4& y C>< y nunca

en monoterapia.Vn estudio demostró una disminución de las e,acerbaciones y necesidad

de glucocorticoides sist*micos en niños con 2ormoterol/budesónida

administrados en un solo inhalador# tanto como tratamiento de

mantenimiento# como de ali1io.

n dos estudios en niños con asma persistente no controlada con dosisbajas de >CComo tratamiento de mantenimiento en monoterapia son

menos e2ecti1os 0ue los C>< en casos de asma

persistente gra1e. 5)

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN FUNCIÓN DEL NIVEL DECONTROL EN EL NIÑO MENOR DE # AÑOS

T)0 23'(,'

T/'-',)3*-

3(1'%*'2

M32)1'1)7* 231*-/%

M32)1'1)7*23 /3(1'-3

1aluacióndel

cumplimiento y t*cnicainhalatoria.

>ontrolambiental.

< dosis medias o

C>< dosis baja \&%;:

(C>< dosis medias \

&%;:"ersistente se1era

C>< dosis altas \&%;:

8i no controlañadir6 ;&4&^

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B R O N

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H C> oralC>6 glucocorticoide. ^@uera de indicación. 5)

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE

CONTROL EN EL NIÑO MENOR DE # AÑOS

T)0 23'(,'

T/'-',)3*-3(1'%*'

2

M32)1'1)7* 231*-/%

M32)1'1)7*23 /3(1'-3

1aluacióndel

cumplimie

nto yt*cnicainhalatoria.

>ontrolambiental.

<dosis media \ &%;:

"ersistentese1era

GCI 2()( '%-'( LABA 8i no control

añadir6 &%;:#teoflina

HC> oral

omalizumabC>6 glucocorticoide.5)

H.H.7 8ignos de alarma6

• >ianosis• >ompromiso de conciencia• Disnea marcada. ()

s i d e r a r <

n m u o t e r a p i a

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H.H.( >riterios de &lta

• l alta hospitalaria es con ninguna o pocas mani2estaciones esteto?

acústicas 8core de 4earman y "earson menor o igual a 7). 8e en1iará

resumen por escrito del diagnóstico# e1olución y tratamiento utilizado.• l seguimiento por el m*dico de 2amilia se realizará hasta una semana

despu*s del alta hospitalaria.

H.H. "ronóstico

l "ronóstico de curación es di2ícil. 8iendo bueno en el 0ue se manifesta en

edad temprana y en los episodios intermitentes. W malo en los episodios

persistentes o continuos# estatus asmático# complicaciones o cortico?

dependencia.

;a mortalidad es baja y se debe a las complicaciones no tratadas. !!)

.. COMPLICACIONES• &telectasia pulmonar• nfsema subcutáneo• =eumonía• =eumomediastino• =eumotóra,•


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.K. FLUOGRAMA

MANEJO DEL PACIENTE

• %ealizar anamnesis completa• %ealizar e,amen clínico completo

• 1aluar criterios de se1eridad de la e,acerbación• >lasifcar el tipo de asma• stableces presencia de comorbilidad6 rinitis al*rgica#

sinusitis# neumonía.• >onsiderar e,ámenes au,iliares• onitoreo de paciente

? @luidos K? U,igenoterapia? 45 agonistas6 orticoides6 "rednisona !?5 mg/Jg/día. 8i no tolera KU6$idrocortisona !+ a 5+ mg/Jg/día K o


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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

!. Cuía de práctica clínica. &sma se1ero en niños. $ospital de

emergencias pediátricas. "erú6 ;ima. 5+!7. Zacceso ! abril 5+!H[.

"ág !H.5. C&6 Cuía española para el manejo del asma. spaña6 adrid.

5+!. Zacceso ! abril 5+!H[. "ág !H(. Disponible en6http6//___.ascarica.org/es/_p?content/uploads/5+!/+/Cuia`C&(+.pd2

7. Cuía de práctica clínica. &sma bron0uial en el niño y niña. inisterio

de 8alud. "erú6 ;ima. 5++H. Zacceso ! abril 5+!H[. "ág -.(. Cuía de práctica clínica de asma. $ospital nacional docente de la

madre y el niño L8an 4artolom*M. Departamento de pediatría

unidad de neumología. "erú6 ;ima. 5+!5. Zacceso ! abril 5+!H[.. Ingeles de iguel all*n. Cuía de práctica clínica del asma in2antil.

8er1icio de salud del principado de &sturias. 5+!7. Zacceso ! abril5+!H[. "ág (-. Disponible

en6http6//___.hca.es/huca/_eb/contenidos/ser1icios/dirmedica/almacen/documentos/clinica/pediatria/&8&ontinuar broncodilatador

cada !?( horas? >ontinuar tto con corticoides? &lta si 8atU5O(F# criteriosde e,acerbación le1e# buenatolerancia de KU y garantía deadministración adecuada demedicación

>onsiderar &C&>riterios dese1eridad paraingreso a V><

P%'* 23 '%-'45 agonista cada ( horas"rednisona ! mg/Jg/día por 7 a días

%e1isar el tto regular corticoides inhalados)%e1isar la t*cnica de inhalaciónstablecer el plan de acción y seguimientoducación 2actores desencadenantes# agra1antes# signosde alarma)


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G. Cuia clínica manejo asma in2antil. onsenso chileno 8%?8U>$hile. 5+!7. Zacceso 5+abril 5+!H[. 5)6 (7?+. Disponible en6 http6//___.neumologia?pediatrica.cl/"D@/5+!(5/5+!(5.pd2

!+.Cuía de buena práctica clínica de asma in2antil. &tención de primeracalidad. Urganización m*dica colegial de spaña. 5+!5. spaña6adrid. Zacceso 5+ abril 5+!H[. "ág. !!+. Disponible en6https6//___.cgcom.es/sites/de2ault/fles/C4">`&sma`in2antil.pd2

!!.&mparo scribano ontaner# arcel


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La demandaM @lujo de H?-l/min

S'%,3-3/%

5 mg/pu//+mg/inhalación)

5?+ mg/!5 hF/,-3/%

!5 mg/pu//(# mg y mg / inh)$asta !5mg/!5 h

B/,&/ 23)0'-/0)

5+ mg/pu//(5mg/inhalación)-+?!H+mg/dosis

5+ mg/5 ml y++ mg/5 ml5+ mg/dosis#con osin b5 ?

adren*rgicosenniños de pesoS (+ Jg++ mg/dosisen niñosT (+ Jg

T38%)*' A11)7* /?0)2'

A11)7* /3-'/2'2'

-+ mg/! mlDosis ata0ue?H mg/Jgantenimiento!7?5!mg/Jg/día

!++# !G#5++#5+# 7++ yH++

mg/comprimido!7?5(mg/Jg/día endos dosis

!!)

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