gpc epoc para profesionales 2015

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Gua de prctica clnicabasada en la evidencia para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en poblacin adultaSistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2014 - Gua No. 28

Libertad y OrdenLibertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - ColcienciasGua de prctica clnica basada en la evidencia para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en poblacin adulta - 2014 - Gua No. 28ISBN: 978-958-8361-XXXXXBogot. ColombiaJunio de 2014

Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DCIMO TERCERA-PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuozViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Jos Luis Ortiz HoyosJefe de la Oficina de CalidadEquipo tcnico de apoyo

Leonardo ArregocsAbel Ernesto Gonzlez Indira Tatiana Caicedo Reveloscar Ariel Barragn Ros

Libertad y Orden

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin - Colciencias

Paula Marcela Arias Pulgarn Directora General

Hctor Jaime Rendn Osorio Subdirector General

Liliana Mara Zapata Bustamante Secretaria General

Alicia Ros Hurtado Directora de Redes de Conocimiento

Lucy Gabriela Delgado MurciaDirectora de Fomento a la Investigacin

Jaime Eduardo Castellanos Parra Gestor del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Hilda Graciela Pacheco Gaitn Seguimiento tcnico e interventora

David Arturo Ribn Orozco Seguimiento tcnico e interventora

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo

Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Javier Humberto GuzmnSubdireccin de Implantacin y Diseminacin

Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Sandra Luca BernalSubdireccin de Difusin y ComunicacinEquipo tcnico de apoyo

Laura Catalina Prietongela Viviana PrezLorena Andrea CanDiana Isabel Osorio

EQUIPO DESARROLLADOR

Lder del grupo desarrollador Daro Londoo Trujillo Experto metodolgico y temticoMdico internista neumlogo. Magster en Economa de la salud. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio.

Coordinador del Grupo desarrolladorOlga Milena Garca MoralesExperta metodolgicaMdica internista. Especialista en Epidemiologa.Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio.

EQUIPO DESARROLLADOR

EXPERTOS TEMTICOS

Carlos Celis PreciadoMdico internista neumlogoHospital Universitario San IgnacioDaro MaldonadoMdico internista neumlogoFundacin Neumolgica Colombiana Hctor OrtegaMdico neumlogoUniversidad de Antioquia Alfredo SaavedraMdico internista neumlogoUniversidad Nacional de Colombia Alejandro CasasMdico internista neumlogoAsociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de TraxFundacin Neumolgica Colombiana

Carlos AguirreMdico internista neumlogoFundacin Neumolgica Colombiana Carlos TorresMdico internista neumlogoFundacin Neumolgica Colombiana Rafael Acero ColmenaresMdico internista neumlogoAsociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de TraxProfesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.Rubn ContrerasMdico internista neumlogoAsociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax

EXPERTO TEMTICO Y METODOLGICO

Rodolfo DennisMdico internista neumlogo. Magster en Epidemiologa clnica Pontificia Universidad Javeriana. Fundacin Cardioinfantil

EXPERTO METODOLGICO

Mara Ximena RojasEnfermera. Magster en Epidemiologa clnica. Doctorado en Salud pblica Pontificia Universidad Javeriana

Asistente de investigacin Melissa Giraldo DuqueAsistente de investigacin Mdica rural. Pontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Daro Londoo Trujillo Coordinador Mdico internista neumlogo. Magster en Economa de la saludPontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio

COLABORADORES

Olga Milena Garcia MoralesMdico internista. Especialista en EpidemiologaPontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio

Carlos Celis PreciadoMdico internista neumlogoHospital Universitario San Ignacio

Melissa Giraldo DuqueAsistente de investigacin Mdico rural. Pontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Andrs Duarte OsorioDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana Mdico especialista en medicina familiar. Magster en Epidemiologa clnicaNatalia Snchez DazDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana Mdico psiquiatra. Magster en Salud pblica internacional

EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREA AMPLIADA

Lucy Yaquelin SnchezEnfermera JefeHospital Universitario San Ignaciodgar Hernndez lvarezFisioterapeuta. Especialista en fisioterapia del cuidado crtico. Magster en Epidemiologa clnicaRepresentante de la Asociacin Colombiana de Fisioterapia y Rehabilitacin Walter VillalobosMdico internistaRepresentante Asociacin Colombiana de Nutricin ClnicaNatalia LondooMdico internista neumlogo Representante de la Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)Representante de los pacientesSilvia MottaLicenciada en enfermeraCarlos RestrepoAdministrador de empresas

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaGerencia General Jenny Severiche BezPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerenciaMarisol Machet Rico Pontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN METODOLGICA Y EDITORIAL

Ana Mara de la Hoz BradfordPontificia Universidad JaverianaCarlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COMUNICACIONES

Mauricio Ocampo FlrezPontificia Universidad JaverianaPedro Meja SalazarPontificia Universidad JaverianaCarlos Prieto AcevedoPontificia Universidad JaverianaJenny Severiche BezPontificia Universidad JaverianaMarisol Machet Rico Pontificia Universidad JaverianaPaola Andrea Velasco Escobar Pontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaRodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de ColombiaLuz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISOR EXTERNOPendientePendiente

ENTIDADES PARTICIPANTES Alianza CINETS Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de TraxFundacin Neumolgica Colombiana Hospital Universitario San IgnacioFundacin CardioinfantilAsociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI) Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica

11 I. Siglas14 II. Introduccin 18 III. Alcance y objetivos 18 1. Objetivos20 2. Alcances20 3. Poblacin21 4. mbito asistencial21 5. Aspectos clnicos centrales22 6. Usuarios23 IV. Metodologa25 V. Recomendaciones61 Referencias 65 Anexos

Contenido

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en poblacin adulta | 2014 Gua No. 28

I. Siglas

6MWT o C6M: del ingls 6 Minute Walk Test. Prueba de caminata de seis minutos. AAE: aminocidos esencialesACCA: Anticolinrgicos de corta accinACLA: Anticolinrgicos de larga accinACP: del ingls American College of Physicians. Colegio americano de mdicos. ADO: del ingls Age, dyspnoea, and airflow obstruction Index.AGREE II: del ingls Appraisal of Guidelines Research and Evaluation.AMPc: Adenosn monofosfato cclicoATS: del ingls American Thoracic Society. Sociedad americana del traxAUC: del ingls area under the curve. rea bajo la curvaBACA: Beta agonistas de corta accinBALA: Beta agonistas de larga accinBODE del ingls: The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.BODEX: ndice BODE modificado, con reemplazo de 6MWT por exacerbacionesBOLD: del ingls: Burden of obstructive lung diseaseBTS: del ingls British Thoracic SocietyCAGR del ingls: Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials. Registro especializado de ensayos del grupo de va area de CochraneCAT del ingls: COPD assessment test CENTRAL del ingls The Cochrane Central Register of Controlled Trials. Registro Central de Cochrane de EnsayosCcontroladosCINAHL del ingls Cumulative Index to Nursing and Allied Health LiteratureCO: Monxido de carbonoCOR: Caractersticas operativas del receptor CPI: del ingls COPD Prognostic IndexCPT: Capacidad pulmonar total CRDQ o CRQ: del ingls Chronic Respiratory Disease Questionnaire. CSI: Corticoides sistmicos inhalados CVF: Capacidad vital forzada DLCO: Difusin de monxido de carbono DM: Diferencia de medias DMS: Diferencia de medias estandarizadaDMW: Diferencia de Medias ponderadas.DOREMI BOX del ingls Dyspnoea, Obstruction, Rate of Exacerbation, Movement, BMI and Blood OXygen indexDOSE del ingls: Dyspnea, Obstruction, Smoking, Exacerbations indexDS: Desviacin estndar

Siglas y acrnimos

12 | CINETS

eBODE: ndice BODE con adicin de exacerbacionesEE: Error estndar EI: Esteroides inhaladosEMEA del ingls: European Medicines Agency EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica ERS: del ingls European Respiratory Society.FDA del ingls: U.S. Food and Drug AdministrationGDG: Grupo desarrollador de la guaGesEPOC: Gua Espaola de EPOCGOLD del ingls: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGPC: Guas de Prctica Clnica GRADE: del ingls Grading of Recommendations Assessment, Development and EvaluationHADO: Health, Activity, Dyspnea, Obstruction Index.HR: del ingls Hazard Ratio, riesgo de hacer dao.HRQoL: del ingles Health-Related Quality of LifeI2: ndice I2IB: ndice de BrinkmaniBODE: ndice BODE modificado, con reemplazo de 6MWT por prueba de caminata de carga progresiva.IC: Intervalo de confianzaIMC: ndice de masa corporal INVIMA: Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos IRA: Infeccin respiratoria agudaLIN: Lmite inferior de la normalidadLR: del ingls likelihood radio. Razn de probabilidad LTOT: del ingls Long Term Oxygen Therapy. Terapia con oxgeno domiciliario a largo plazoM: Metros mBODE: ndice BODE modificado, con reemplazo de 6MWT por consumo pico de oxgenomcg: Microgramos MEDLINE del ingls Medical Literature Analysis and Retrieval System Onlineml: Mililitros MRCm: Escala modificada del Medical Research CouncilMPI: Intervencin psicolgica mnimaMRC: Escala del Medical Research CouncilN: Nmero NHANES: del ingls National Health and Nutrition Examination SurveyNHS: del ingls National Health Service. Servicio Nacional de Salud del Reino UnidoNICE: del ingls National Institute for Health and Care ExcellenceNNH: Nmero necesario a hacer dao



NNS: del ingls Number needed to screen. Nmero necesario a tamizarNNSE: Nmero necesario a tamizar en el estudio. NNSP: Nmero necesario a tamizar en la poblacinNNT: Nmero necesario a tratarNOTT: del ingls Nocturnal Oxygen Therapy TrialOCA: Obstruccin crnica al flujo areo. OR: del ingls Odds Ratiop: Valor de pPaO2: Presin arterial de oxgenoPEDRO: del ingls Physiotherapy Evidence DatabasePEF: del ingls peak-flow. Flujo espiratorio mximo.PILE: del ingls Percent predicted forced expiratory volume in one second, interleu-kin-6 and knee extensor strength scorePLATINO: Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin PulmonarPREPOCOL: Prevalencia de EPOC en ColombiaQUADAS: del ingls Quality Assessment Diagnostic Accuracy Studiesr2: Coeficiente de determinacinRR: Riesgo relativo RRI: Riesgo relativo indirectoRSL: Revisin sistemtica de la literaturaRx: RadiografaSAFE del ingls the SGRQ, Air-Flow limitation and Exercise tolerance IndexSBQ: del ingls Shortness of Breath Questionnaire. Cuestionario de disneaSGRQ: del ingls St Georges Respiratory QuestionnaireSIGN: del ingls Scottish Intercollegiate Guidelines Network TAC: Tomografa axial computada de trax TARDIS: del ingls Tayside Allergy and Respiratory Disease Information SystemTB: Tuberculosis TDI: del ingls Transitional Dyspnea Index. ndice Transicional de DisneaUE: Unin EuropeaVEF1/CVF: Relacin volumen espiratorio forzado en el primer segundo sobre ca-pacidad vital forzada VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo VEF6: Volumen espiratorio forzado a los seis segundosVMNI: Ventilacin mecnica no invasivaVPN: Valor predictivo negativoVPP: Valor predictivo positivoVR/CPT: Relacion volumen residual sobre capacidad pulmonar total VR: Volumen residual : Coeficiente de correlacin kappa

1. Antecedentes y justificacin de la gua

14 | CINETS

II. Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una entidad que causa una gran carga desde el punto de vista econmico y de morbimortalidad a escala mun-dial y nacional. Se relaciona con incremento del ausentismo laboral del paciente y de los miembros de su familia, ocasiona prdida laboral, as como de oportunidades futuras (por discapacidad), lo cual muestra claramente el impacto negativo en el paciente y sus familias. Este fenmeno fue resaltado en abril de 2007 por el Grupo del Banco Mundial para Salud, en su informe Tratando de sobrevivir y de prote-ger a los hogares contra la crisis de salud; all se menciona que despus de dos dcadas de reformas en el sector de la salud, los hogares de la regin de Amrica Latina y el Caribe an se encuentran sobreexpuestos a las consecuencias de salud o enfermedades que los pueden obligar a reducir el presupuesto destinado a otras necesidades bsicas e incluso dejarlos en la pobreza (1,2).

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cada ao la EPOC provoca la muerte de al menos 2,9 millones de personas. Las estimaciones globales de mor-talidad realizadas en 1990 se han actualizado recientemente, y reiteran que la EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde el 2000 y pasar a ser la tercera en 2020. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el escenario ms pesimista respecto a la expansin mundial del virus de la inmunode-ficiencia humana/sida, la OMS indica que en 2030 la EPOC seguir siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y representar el 27% de las muertes relacionadas por el tabaco, solo superada por el cncer, con el 33%, y por las enfermedades car-diovasculares, con el 29% (1,3).Mientras que se ha documentado reduccin en la mortalidad por enfermedad car-diovascular, entre 1970 y el 2002 existi aumento de casi el 100% en mortalidad ajustada por la edad dada por la EPOC (1). En Colombia, en el 2007, el estudio PREPOCOL, efectuado en cinco ciudades del pas (Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Cali y Medelln), estableci que la pre-valencia nacional de la EPOC era de 8,9% en mayores de 40 aos. Es decir que si para el censo del 2005 en Colombia se registraban 41.468.465 personas, de las cuales 11.611.170 eran mayores de 40 aos, probablemente, y de acuerdo con el dato de la prevalencia, hay al menos un total de 1.033.394 pacientes con EPOC (4). En evaluacin adelantada sobre las 20 primeras causas de mortalidad en el pas para el 2000 se encontr que la EPOC fue la sexta causa de muerte entre hombres, con una tasa de 24,3 por 100.000 habitantes (5).



En la Unin Europea se ha estimado que los costos totales directos por enfermedad respiratoria corresponden a cerca del 6% de todo el presupuesto de salud y la EPOC es responsable del 56% (38,6 billones de euros). En el 2002, en Estados Unidos se estim que los costos directos de la EPOC fueron de 18 billones de dlares y los indirectos sumaron 14 billones adicionales (1,2).En ambos sistemas de salud, los costos totales pueden llegar a US$4.119 por pa-ciente con EPOC cada ao, con cerca del 45% de ellos debidos a hospitalizaciones y 6% a consultas no programadas; los medicamentos dieron cuenta del 16% de los costos; el oxgeno, del 3%, y los paraclnicos, de un 5% adicional (1,2).El costo promedio vari segn la gravedad; en el caso de la EPOC leve fue de US$2.088; en moderada de US$2.853 (incluyendo manejo de urgencias de una exacerbacin cada ao), y en la EPOC grave alcanz los US$9.229 (incluyendo el manejo de urgencias de tres exacerbaciones y una hospitalizacin al ao). En este ltimo grupo, el 31% de los gastos obedecieron al manejo de unidad de cuidado intensivo (1,2). Sin importar la definicin empleada de exacerbacin, es claro que una alta propor-cin de los costos de la EPOC se atribuye a esta, que en algunos pases puede llegar a representar hasta un 75% del total de costos directos, con un costo promedio de US$7.100 por cada exacerbacin que requiere hospitalizacin (1,2). Sin embargo, hasta el 60% de los costos totales pueden ser atribuidos a costos indirectos, de-rivados de das de trabajo perdidos y prdidas de productividad por ausentismo laboral (1,2).En Colombia, se estim que en el 2007 se invirti el 0,7% del PIB en la atencin mdica de las enfermedades atribuibles al tabaco-cncer de pulmn, infarto agu-do del miocardio y EPOC; los costos totales de estas enfermedades fueron de US$19,8 millones, US$226 millones y US$3.894 millones, respectivamente. Dicha informacin resulta de gran relevancia para la toma de decisiones en pol-tica pblica frente al consumo de tabaco y en las acciones de intervencin que un asegurador debe realizar sobre su poblacin fumadora (6).La EPOC es una enfermedad evitable y tratable, con efectos extrapulmonares impor-tantes que pueden contribuir a su gravedad en algunos pacientes. Su componente pulmonar se caracteriza por una limitacin de flujo areo que no es completamente reversible. Esta limitacin del flujo areo habitualmente es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulmn frente a partculas o gases nocivos (7,8). Es lgico que dentro de los objetivos de un administrador de riesgo en salud est la bsqueda de individuos sanos con factores de riesgo para la enfer-medad (EPOC) y la deteccin de sujetos afectados de forma temprana para poder

2. Alcance y objetivos de la gua

16 | CINETS

realizar acciones de prevencin e intervencin, y as tratar de evitar la aparicin o progresin de esta, con el fin de lograr un grupo de afiliados ms sano y con un menor consumo de recursos (1,9). Es una enfermedad compleja y multifactorial; en la actualidad se cree que, aunque determinadas alteraciones genticas pueden condicionar la enfermedad, la aso-ciacin entre los polimorfismos gnicos y el fenotipo probablemente no sea lineal, y el fenotipo final depende de la gentica, el ambiente y el entorno en el que ese genotipo se desarrolle (1,8). As mismo, aunque el hbito del tabaco es su principal causa, solo el 20-40% de los fumadores desarrolla la enfermedad, lo que indica que deben existir otros factores, tanto genticos como ambientales, que interacten entre s, para dar lugar a una mayor susceptibilidad del sujeto para presentar la enfermedad (1,6). En Colombia, la prevalencia total del tabaquismo, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del 2007 es del 12,8%, lo que muestra una disminucin importante frente al 21,4% que se obtuvo en 1993. As mismo, se pudo establecer que el 21,2% de la poblacin colombiana entre 18 y 69 aos ha fumado 100 cigarrillos o ms en la vida, y de estos, el 60% fuma en la actualidad; es decir, el 8,4% de la poblacin es exfumadora. La prevalencia en hombres es del 19,5% y en mujeres, del 7,4%, y el descenso en la prevalencia ha sido mayor en hombres que en mujeres, al pasar del 26,8 al 11,3%, respectivamente, en 1993. Al igual que en otras encuestas, la ENS del 2007 evidencia que se mantiene la tendencia a disminuir el consumo en la medida en que aumenta el nivel educativo (10).Lo anterior, por supuesto, se encuentra ligado con las acciones definidas del Plan Nacional de Salud Pblica, cuyo mbito de intervencin son factores de riesgo distales al asegurador y cuyo propsito se centra en cambios de comportamien-to e incorporacin de hbitos saludables. As mismo, se apoya y beneficia en la normatividad complementaria, como la Ley 1335 de 2009 o Ley Antitabaco, que pretende garantizar los derechos a la salud, especialmente la de los menores de 18 aos de edad y la poblacin no fumadora, al regular el consumo, venta, publicidad y promocin de los cigarrillos, tabaco y sus derivados.Los sntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoracin. La disnea cons-tituye el sntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual, sobre todo entre los pacientes de mayor edad. Con frecuencia, los pacientes adaptan su grado de actividad fsica para reducir los sntomas. La disnea aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta limitar las actividades de la vida diaria. Los pacientes con EPOC leve pueden presentar pocos sntomas o incluso no tenerlos (1,11).



Tambin, debe recogerse la presencia o ausencia de sntomas derivados de las complicaciones asociadas, los episodios de exacerbacin y la existencia de co-morbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, los trastornos de ansiedad-depresin y la osteoporosis, por su impacto en la historia natural de la enfermedad (1,11).Los signos de la exploracin fsica son poco precisos en la enfermedad leve a mo-derada. En los casos de la EPOC grave se recomienda valorar peridicamente el estado nutricional mediante el ndice de masa corporal y la capacidad de ejercicio. Un ndice de masa corporal menor de 21 kg/m2 indica mal pronstico.La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC permite: a. establecer el diag-nstico de la enfermedad; b. cuantificar su gravedad; c. estimar el pronstico; d. seguir la evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta al tratamiento, y e. valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin y la respuesta al tratamiento (1,8).La espirometra es imprescindible para establecer el diagnstico de la EPOC y valo-rar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. Se considera que hay obstruccin al flujo areo si el cociente VEF1/CVF tras broncodilatacin es inferior a 0,7, y existe controversia sobre si el que se debe usar es el lmite inferior de la normalidad para evitar el sobrediagnstico (1,8).Con el propsito de encontrar factores pronsticos de mortalidad en pacientes con EPOC, se ha estudiado la asociacin entre varios parmetros de esta enfermedad y la tasa de mortalidad. Durante dcadas, con base en los resultados informados por Fletcher y colaboradores, el primer objetivo del tratamiento de la EPOC se ha cen-trado en la mejora de la funcin respiratoria, valorada de forma casi exclusiva con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) (4,7,12,13). Ms recien-temente, Celli y colaboradores, con su propuesta de evaluacin multidimensional, han producido un importante avance, ya que los nuevos enfoques teraputicos, sin abandonar el VEF1, tienen en cuenta otros aspectos de la mecnica respiratoria, variables clnicas como la disnea y las exacerbaciones, el grado de tolerancia al esfuerzo, y el impacto de la enfermedad y del tratamiento en la calidad de vida.

Este cambio conceptual nos ha hecho pensar que para obtener el mayor beneficio posible en un determinado paciente puede ser necesario actuar sobre objetivos aparentemente no relacionados entre s, algunos de los cuales ha enumerado re-cientemente la iniciativa GOLD (del ingls Global Initiative for Obstructing Lung Disease), como son: aliviar los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y mejorar el estado general de salud (14).

2. Alcance y objetivos de la gua

18 | CINETS

Teniendo en cuenta si el paciente se encuentra sintomtico, una manera importante de seguimiento est dada por la disminucin de los sntomas, pero es necesaria la aplicacin de una evaluacin completa de otros aspectos, con una frecuencia que debe variar de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Una exacerbacin de la EPOC es un cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente; en la actualidad, la prevencin y el manejo adecuado de las exacerbaciones de la EPOC constituye el objetivo ms importante en el manejo de la enfermedad, pues son responsables de al menos el 50% de los costos directos relacionados con la EPOC y se relacionan con mortalidad (intrahospitalaria hasta del 11% y al ao hasta del 43%) y deterioro de la calidad de vida (1,8,14,15). III. Alcance y objetivos

1. Objetivos

Objetivo general de la Gua: Determinar, basado en la mejor evidencia cientfica disponible, cmo

optimizar la atencin en salud y la utilizacin de recursos en relacin con la prevencin primaria en poblacin a riesgo para desarrollar la EPOC, la prevencin secundaria y terciaria, el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con la EPOC. Objetivos especficos de la Gua:

Determinar, basado en la mejor evidencia cientfica disponible: Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC que

permiten la caracterizacin de grupos de riesgo Cul es la estrategia ms eficiente para la bsqueda de caso y el diagnstico temprano de la EPOC en sujetos en riesgo. Los parmetros de prctica clnica para el diagnstico y clasificacin, segn la gravedad, de los pacientes con EPOC. Los parmetros de prctica clnica del mejor tratamiento farmaco-lgico y no farmacolgico de los pacientes con EPOC. Los parmetros de seguimiento y las indicaciones de movilidad y remisin dentro de los niveles de atencin.



Los parmetros de prctica clnica para identificar y tratar las exa-cerbaciones de la EPOC. La mejor informacin que ayude a los pacientes con la EPOC en la toma de decisiones sobre su cuidado.Objetivos generales del desarrollo metodolgico de la Gua:

Desarrollar de manera sistemtica una gua de prctica clnica basada en la mejor evidencia cientfica disponible para la prevencin primaria en sujetos en riesgo para el desarrollo de la EPOC y prevencin secundaria y terciaria; diagnstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con la enfermedad.

Preparar de forma sistemtica una versin de la Gua basada en la mejor evidencia cientfica para la prevencin primaria, secundaria y terciaria; diagnstico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad, adecuada para los pacientes y/o cuidadores. Aplicar una evaluacin econmica de las diferentes alternativas de

tamizado y de bsqueda de casos, objeto de las recomendaciones de la gua, cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorizacin.

Proponer indicadores de seguimiento de la implementacin y adhe-rencia a la gua.Objetivos especficos del desarrollo metodolgico de la Gua:

Constituir grupos de trabajo multidisciplinarios integrados por expertos temticos provenientes de la academia, de las sociedades cientficas, de las facultades de salud; profesionales en atencin primaria, usua-rios y cuidadores, expertos metodolgicos de apoyo con suficiencia comprobada, para el desarrollo de las distintas etapas del proceso de elaboracin de las recomendaciones.

Hacer un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de prctica clnica sobre la EPOC. Desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia acerca de los tpicos relacionados con la prevencin primaria y secundaria, diagnstico, seguimiento y tratamiento de la EPOC. Construir documentos basados en el contenido de la Gua con funda-mento en la mejor evidencia cientfica desarrollada, en formatos es-

peciales y apropiados para cada audiencia, dirigidos especficamente a los usuarios de las recomendaciones y los pacientes y/o cuidadores interesados en la temtica de la presente Gua.

3. Metodologa

20 | CINETS

Objetivos especficos de la evaluacin econmica:

Priorizar y seleccionar las preguntas clnicas que ameriten aplicar una evaluacin econmica. Practicar una revisin sistemtica de la literatura sobre evaluaciones econmicas en relacin con las preguntas seleccionadas para evalua-cin econmica. Identificar una de las preguntas econmicas pertinentes para el pas que requerirn evaluacin econmica de novo.

2. Alcances

El proceso de desarrollo de la Gua se describe detalladamente en el Manual para el desarrollo de guas de prctica clnica (disponible en la pgina web del Ministerio de Salud y de la Proteccin Social). Dicho manual se gener en un proceso con dos componentes fundamentales: uno tcnico, basado en el anlisis de la mejor eviden-cia disponible en el tema, y uno participativo, en el que mltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generacin del manual.

3. Poblacin

Grupos que se consideran: Poblacin colombiana y residentes en el territorio nacional mayores de 18 aos con diagnstico de la EPOC. Poblacin en riesgo de desarrollo de EPOC. Grupos que no se toman en consideracin: Sujetos menores de edad, excepto para las recomendaciones de pre-vencin. Pacientes que requieran: Ciruga de reduccin de volumen pulmonar. Ventilacin mecnica (invasiva y no invasiva). Trasplante pulmonar. Hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos.



4. mbito asistencial

La presente gua dar recomendaciones para la prevencin primaria en sujetos en riesgo para el desarrollo de la EPOC y prevencin secundaria y terciaria, diagnstico, clasificacin, seguimiento y manejo de pacientes con EPOC, para definir las acciones por parte del equipo de salud, as como de los pacientes y sus familias.

A partir de la evidencia y las acciones derivadas de la mejor prctica clnica y la optimizacin de la atencin en salud y el empleo de recursos, se espera reducir de la morbilidad y mortalidad por la EPOC.

Al ser una Gua del Ministerio de Salud y de la Proteccin Social, las recomendaciones generadas sern aplicables en el contexto nacional.5. Aspectos clnicos centrales

5.1 Aspectos clnicos abordados por la Gua

La Gua basada en la mejor evidencia cientfica se referir a los mtodos de detec-cin temprana, diagnstico e intervenciones teraputicas usados para el diagns-tico, manejo y seguimiento de la EPOC estable y de la exacerbacin de la EPOC. Abordar los siguientes aspectos del manejo clnico basados en la mejor evidencia cientfica: Prevencin primaria y secundaria de la EPOC, aplicacin de diagnstico

clnico, tecnologas y estrategias necesarias para este fin. Con respecto a las estrategias de prevencin primaria se realizar la

identificacin de los factores de riesgo; las intervenciones para evitar la exposicin a dichos factores no sern abordadas en profundidad en la actual gua, dado que para la cesacin de tabaco se cuenta con una gua del Ministerio de la Proteccin Social; con respecto al humo de bio-masa las intervenciones seran a nivel de salud pblica para garantizar el acceso a otros tipos de combustibles, lo cual est fuera del alcance de la actual Gua. Clasificacin de la gravedad de la enfermedad, basada en los sntomas, la obstruccin bronquial, la limitacin funcional y de la calidad de vida, as como en las exacerbaciones.

4. Recomendaciones

22 | CINETS

Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico para control de snto-mas, mejora de la obstruccin bronquial, disminucin de las exacerba-ciones y de las hospitalizaciones, y mejora de la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida.

Seguimiento. Como se trata de una enfermedad crnica, es bsico poder definir la manera de hacer la revisin de la mejora y progresin de la enfermedad, de la respuesta a las terapias farmacolgicas y no farma-colgicas, y de las comorbilidades.

Exacerbaciones o episodios en los cuales se presenta aumento de los sntomas, en los que es primordial definir cmo practicar el diagnstico, clasificar su gravedad y definir cul es el manejo adecuado.

Evaluacin econmica. Se evaluarn estrategias como la tamizacin y la bsqueda de caso. Cuando no haya evidencia cientfica de calidad, se recurrir a mtodos de consenso de expertos para generar las recomendaciones. La gua no cubrir los siguientes aspectos clnicos:a. Tratamiento de las comorbilidades, pues se considera que estas deben seguir las recomendaciones o guas de manejo disponibles para cada una de ellas. b. Atencin de pacientes que requieran servicio de alta complejidad, como ciruga de reduccin de volumen pulmonar, ventilacin mecnica, tras-

plante pulmonar u hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos.

6. Usuarios

La presente gua dar recomendaciones para el manejo de pacientes adultos con EPOC, por parte de mdicos generales y especialistas (mdicos de familia, mdicos internistas, neumlogos), fisioterapeutas, nutricionistas y enfermeras, pacientes y cuidadores (usuarios finales de la gua), para ayudar en la toma de decisiones clnicas, o de planificacin sanitaria y para establecer estndares de cuidados en los niveles de atencin, en tratamiento ambulatorio y hospitalario.



IV. Metodologa

La Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia para la prevencin, diagnsti-co, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) en poblacin adulta fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes reas (neu-mlogos, internistas, metodlogos, mdicos generales, fisioterapeutas respiratorios y enfermeras) y con representantes de los pacientes. La Gua Metodolgica para la elaboracin de guas de prctica clnica con evaluacin econmica en el sistema general de seguridad social en salud colombiano sirvi de marco de referencia me-todolgico para su elaboracin.Este documento, en el cual se abordan aspectos de deteccin temprana, identifi-cacin de factores de riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimiento y manejo de la exacerbacin, est dirigido principalmente a los mdicos encargados del manejo de pacientes en centros de baja complejidad de atencin. Las recomendaciones fueron formuladas para pacientes con diagnstico de la EPOC en el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones para las cuales dichas recomendaciones podran no ser apropiadas, como aquellos pacientes que requieren intervenciones de alta complejidad como ciruga de reduccin de volumen o ventilacin mcanica. A pesar de que se tocan temas rehabilitacin en la exacerbacin y ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), estos temas no estn dentro del alcance de la presente gua y, por lo tanto, no se abordan en su totalidad.La presente gua tiene como objetivo brindar parmetros de atencin en salud ba-sados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad en la deteccin y tratamiento y guiar el curso de accin del equipo de salud en el abordaje de los pacientes con diagnstico de la EPOC independiente de la grave-dad. Adicionalmente, con las recomendaciones formuladas se espera que se pueda brindar informacin pertinente y actualizada a los pacientes y a sus familiares para ayudar a tomar decisiones informadas sobre el manejo de su condicin.La fuerza asignada a cada recomendacin, de acuerdo con el sistema GRADE (va-se tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin en informacin y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y beneficios de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores y preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilizacin de recursos y costos asociados.

4. Recomendaciones

24 | CINETS

Esta Gua incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador formul para la deteccin, manejo, seguimiento y diagnstico de tratamiento de la exacerbacin de los pacientes con la EPOC. El documento completo de la gua contiene, adems de la totalidad de las recomendaciones formuladas, la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo, anlisis de datos, detalles sobre la evidencia y procesos de formulacin de las recomendaciones y su calidad. Existe tambin un documento de informacin para los pacientes y familiares. Toda la documentacin se encuentra disponible en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social: www. http://gpc.minsalud.gov.co.

Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin para el sistema GRADE

Grupo de usuarios Recomendacin fuerte Recomendacin dbil

Pacientes

La gran mayora de las personas en su situacin querrn el curso de accin recomendado y solo una pequea proporcin no querr utilizarla.

Una parte importante de las personas en su situacin querrn utilizar el curso de accin recomendado, pero muchas no querrn utilizarla.

Profesionales de la salud

La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado.

Reconozca que diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes y haga un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente tiles.

Trazadores de polticas

La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.

La formulacin de polticas requiere debate y participacin de varios grupos de inters.



V. Recomendaciones

Pregunta 1

1.1. Los pacientes adultos expuestos a tabaquismo, tabaquismo de segunda mano, humo de biomasa, exposicin ocupacional o tuberculosis pulmonar estn en riesgo de desarrollar la EPOC?1.2. Resumen de la evidencia

Para la elaboracin de esta recomendacin se tuvo en cuenta informacin prove-niente de revisiones sistemticas elaboradas con estudios de cohorte, estudios poblacionales (cohortes transversales) y estudios de casos y controles, en los cuales se evaluaron los diferentes factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC; en general, la evidencia es de muy baja calidad por las limitaciones relacionadas con los diseos observacionales (Ver anexo 7 de la versin completa de la GCP).1.2.1. Tuberculosis (TB)

La revisin sistemtica efectuada por Allwood y colaboradores (15) proporciona evidencia sobre la asociacin positiva entre la obstruccin crnica de la va area evaluada por VEF1 y el antecedente de TB pulmonar; esta se puede presentar al finalizar el tratamiento o varios aos despus. No es claro si dicha asociacin cons-tituye evidencia de relacin entre TB pulmonar y la EPOC. 1.2.2. Humo de biomasa

Kurmi y colaboradores (16) condujeron una revisin sistemtica de la literatura, con el fin de describir la relacin entre el empleo domstico de combustibles sli-dos y la EPOC o bronquitis crnica; se encontr una asociacin con combustible de biomasa con OR 2,49 (IC 95%: 1,54-4,01), humo de lea con OR de 4,29 (IC 95%: 1,35-13,7) y carbn con OR de 1,84 (IC 95%: 1,01-1,35). Se document, entonces, que la exposicin a humo de combustible slido se asocia de forma consistente con

4. Recomendaciones

26 | CINETS

el desarrollo de la EPOC y bronquitis crnica, sin importar el tipo de combustible empleado.1.2.3 Tabaquismo

La revisin sistemtica de Forey (17), al comparar los sujetos con antecedente de tabaquismo con aquellos sujetos que nunca fumaron, mostr que hay una asocia-cin clara para el desarrollo de enfisema con RR de 4,51 (IC 95%: 3,38-6,02). En los artculos de la actualizacin se evalu la exposicin al cigarrillo mediante el ndice de Brinkman (IB) (multiplicacin del nmero de cigarrillos al da por el total de aos por los que ha fumado) y se inform una relacin dosis-respuesta: el riesgo relativo indirecto (RRI) en los fumadores fue de 1,2 (IC 95%: 1,9-3,8) para IB de 400 a 799, y de 4,6 (IC 95%: 3,3-6,5) para IB 800 en hombres (18).

1.2.4 Tabaquismo de segunda mano

La revisin sistemtica llevada a cabo por la ATS seala una asociacin entre ex-posicin al humo de segunda mano y el desarrollo de la EPOC, independiente del tabaquismo (19), con un OR de 1,56 (IC 95%: 1,40-1,74). 1.2.5 Exposicin ocupacional

La revisin sistemtica llevada a cabo por la ATS (19) mostr una importante heterogeneidad entre las diferentes exposiciones ocupacionales; estas fueron agrupadas en general como humos, polvos, gases y vapores, sin especificar la acti-vidad laboral, pero con un desenlace comn dado por el desarrollo de la EPOC; se demostr una asociacin entre la exposicin y la EPOC, con un aumento del riesgo desde 1,53 hasta 3,13 veces.



1.3 Recomendaciones

R1. TuberculosisSe sugiere en pacientes con antecedente de Tubercu-losis pulmonar realizar bsqueda de obstruccin bronquial con espirometra, la evidencia no soporta que la tuberculosis sea un factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC pero si para el desarrollo de obstruccin bronquial. R2. BiomasaEn sujetos adultos con exposicin a biomasa por ms de diez aos se recomienda practicar una bsqueda activa con espirometra para la EPOC.R3. Se sugiere intensificar las acciones para la pre-vencin de la exposicin a biomasa y fomentar acti-vamente la cesacin de la exposicin a biomasa en los sujetos expuestos.R4. TabaquismoSe recomienda la bsqueda activa de la EPOC en todos los sujetos con antecedente de tabaquismo medido por ndice de Brinkman 400 o ndice pa-quetes/ao 20, aunque no tenga sntomas.

R5. Se sugiere intensificar las acciones para la pre-vencin del tabaquismo y fomentar activamente la cesacin de tabaco a los sujetos con exposicin a este.Puntos de buena prctica clnica

Se debe interrogar a los pacientes sobre el hbito del tabaco. Todo paciente fumador debe recibir consejera del profesional de la salud respecto a la suspensin del consumo de tabaco.

Recomendacin dbil a favor de la intervencin OOO

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin OOO


Sugerencia dbil a favor de la intervencin OOOConsenso de expertos y preferencia de los pacientes


4. Recomendaciones

28 | CINETS

Nota ClnicaFavor remitirse a la Gua Nacional de Cesacin del Tabaquismo, en la que se espe-cifican de forma detallada las diferentes estrategias.

R6. Tabaquismo de segunda manoSe recomienda hacer una bsqueda activa de la EPOC en adultos expuestos a tabaquismo de segunda mano (exposicin frecuente a persona que fume en el hogar o en el sitio de trabajo).R7. Se sugiere intensificar las acciones para la pre-vencin del tabaquismo y fomentar activamente la cesacin de tabaco a los sujetos con exposicin a este.Nota Clnica

Favor remitirse a la Gua Nacional de Cesacin del Tabaquismo, en la que se especifican de forma detallada las diferentes estrategias.

R8. Exposicin ocupacionalEn los sujetos expuestos en su trabajo a polvos, gases y/o humos se recomienda la bsqueda activa de la EPOC.R9. Se sugiere practicar una bsqueda activa cada ao en sujetos expuestos a polvos, gases y/o humos durante la actividad laboral. Pregunta 2

2.1. Cul es la mejor estrategia para la bsqueda de caso y/o diagnstico temprano en pacientes con sospecha de EPOC? 2.2 Resumen de la evidencia Tras la revisin de la evidencia para determinar cul o cules eran las mejores estrategias para la bsqueda de caso y diagnstico temprano de la EPOC, se consi-deraron diferentes opciones, que se mencionan a continuacin.




Sugerencia dbil a favor de la intervencin OOOConsenso de expertos



Para la bsqueda de caso entendida como el diagnstico de la EPOC en sujetos expuestos a factores de riesgo sin signos ni sntomas de la enfermedadpara esta estrategia se evaluaron dos posibles abordajes: la aplicacin de cuestionarios o el uso del dispositivo manual Piko-6; se revisaron en la literatura las caractersti-cas operativas de dichas pruebas diagnsticas y se estableci, a partir de la preva-lencia estimada para la poblacin a riesgo, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para los diferentes cuestionarios y se seleccion aquel con mejores caractersticas y se compar con la mejores caractersticas operativas informadas para el Piko-6. Del anlisis efectuado se obtuvieron los nmeros necesarios por tamizar con las diferentes estrategias; para el cuestionario fue de 1,78 y de 2,27 para el Piko-6, estos datos se compararon con el nmero necesario de tamizar cuando se realiza espirometra en la poblacin general, teniendo en cuenta la prevalencia estimada por el estudio PREPOCOL de 8,9% (4) la cual es de 11 sujetos para diagnosticar 1 caso (anexo1).Para la estrategia de diagnstico temprano se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura en la que se seleccionaron estudios que evaluaban poblacin con factores de riesgo y sntomas; en todos se realiz espirometra como prueba diagnstica para evaluar la presencia de obstruccin bronquial; tras la extraccin de datos se calcul la prevalencia ponderada, del 33%, lo cual se traduce en una reduccin del NNS a 3.Dado que los datos previamente mencionados fueron el soporte para la elabora-cin de la evaluacin econmica y estos muestran su impacto en funcin de los desenlaces de inters (exacerbaciones), las recomendaciones de esta pregunta se derivarn de la evaluacin econmica. La calidad de la evidencia fue alta (Favor ver anexos 6 y 7, QUADAS y GRADE de la versin completa de la GPC).A continuacin se presentan las recomendaciones; para mejor comprensin del lector favor remitirse a la Seccin II de la versin completa de la GPC (Evaluacin Econmica)R10. TamizacinNo es costo-benfico tamizar con espirometra en la poblacin general

R11. No es costo-efectivo tamizar con espirometra en la poblacin general.

R12. Bsqueda de casoEs costo-efectivo la bsqueda de casos de la EPOC en pacientes con factores de riesgo usando cuestionarios prediseados

4. Recomendaciones

30 | CINETS

Pregunta 3

3.1. Cules son los parmetros necesarios para el diagnstico de la EPOC y diagnstico diferencial?3.2 Resumen de la evidencia

Para la elaboracin de las recomendaciones se tuvo en cuenta informacin pro-veniente de revisiones sistemticas elaboradas con estudios observacionales. A continuacin se describirn los aspectos ms relevantes que influyeron en el de-sarrollo de la recomendacin.3.2.1 Sntomas y signos

Ninguno de los elementos de la historia clnica, sntomas o signos es patognomnico para el diagnstico de la EPOC. La revisin sistemtica de Broekhuizen y colabo-radores (20) evalu diez caractersticas de la historia clnica y nueve del examen fsico; los estudios incluidos tuvieron una adecuada calidad metodolgica, pero no se pudo efectuar un metaanlisis por la marcada heterogeneidad de los trabajos; no fue posible determinar con suficiente confianza cul o cules tems de la historia clnica pueden emplearse para seleccionar a aquellos pacientes con sospecha de EPOC, pero se consider que la disnea, las sibilancias, la tos, la historia previa de la EPOC, la edad, el tabaquismo, el tiempo espiratorio forzado, la altura larngea y la espiracin prolongada son los parmetros diagnsticos con mayor asociacin. La calidad de evidencia fue moderada por riesgo de sesgo (anexo 6, QUADAS versin completa de la GPC).3.2.2 Espirometra

No se encontr evidencia disponible respecto a la espirometra como patrn de oro para el diagnstico de la EPOC o comparaciones con otros mtodos diagns-ticos, por lo que se someti a consenso de expertos, apoyados en la informacin disponible en las guas seleccionadas por evaluacin AGREE II: NICE y GesEPOC.



3.2.3 Caractersticas operativas de la espirometra

3.2.3.1. VEF1 pre- frente a posbroncodilatadorLa revisin sistemtica efectuada por la gua NICE (21) compar VEF1 pre- y el pos-broncodilatador en trminos de sensibilidad/especificidad para el diagnstico de la EPOC y la clasificacin de la gravedad; se incluyeron dos estudios, el desarrollado por Calverley y colaboradores (22) y el estudio latinoamericano PLATINO (23). El estudio PLATINO estim la prevalencia de la EPOC evaluada por VEF1/CVF < 0,7, tanto pre- como posbroncodilatador, siendo de 17,4 frente al 26,2% en los grupos de alto riesgo de EPOC (antecedente exposicional y sntomas), y de 8,2 frente al 13,8% en los grupos de bajo riesgo, respectivamente; Calverley evalu el VEF1 pre- y posbroncodilatador y valor la correlacin intraclase, la cual mostr un coefi-ciente de 0,91 y 0,93, respectivamente. Teniendo en cuenta estos dos trabajos, los desarrolladores de la revisin sistemtica y la gua NICE recomiendan el empleo del VEF1 posbroncodilatador. La calidad de la evidencia fue alta. 3.2.3.2 Relacin fija VEF1/CVF < 0,7 frente a lmite inferior de la normal (LIN)Dados los informes sobre sub- y sobrediagnsticos en poblaciones de edad extre-mas con el uso de la relacin fija, diferentes autores han evaluado el beneficio del uso del LIN sobre el VEF1/CVF

4. Recomendaciones

32 | CINETS

3.3. Recomendaciones

R13. Historia clnica, signos y sntomas De la historia clnica, ciertos sntomas y hallazgos del examen fsico permiten apoyar el diagnstico de la EPOC, como disnea, sibilancias, tos, historia previa de la EPOC, edad, tabaquismo, tiempo espiratorio forzado, altura larngea y espiracin prolongada; sin embargo, ninguno de ellos es patognomnico de la enfermedad. Se sugiere apoyar el diagnstico clnico con estudios paraclnicos.R14. EspirometraSe recomienda practicar espirometra pre- y pos-broncodilatadora para la confirmacin del diagns-tico de la EPOC.R15. VEF1 pre- frente a posbroncodilatador Se recomienda el empleo del VEF1 posbroncodilata-dor para el diagnstico de la EPOC. No se encontr evidencia comparando VEF1 pre- y pos- para cla-sificar la gravedad de la enfermedad o respecto a mortalidad como desenlace.Puntos de buena prctica clnicaPara el diagnstico diferencial de los pacientes con patologa respiratoria crnica se sugiere practicar radiografa de trax, oximetra de pulso y, si estn disponibles, gases arteriales.Pregunta 4

4.1. Entre las diferentes herramientas de medicin de la gravedad de la EPOC es-table, cul o cules seran las de mejor desempeo?

Recomendacin dbil a favor de la intervencin O

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin OOOValores y preferencias de los pacientes. Consenso de expertos



4.2 Resumen de los hallazgos

Tras la revisin de la evidencia para determinar cul o cules eran las mejores he-rramientas para evaluar la gravedad en la EPOC estable se revisaron el VEF1 como predictor independiente, diferentes ndices multidimensionales, y la historia de exacerbaciones; a partir de los hallazgos de las diferentes intervenciones, se gener una recomendacin global a la pregunta.A continuacin se mencionarn las intervenciones y su correlacin con los desen-laces que influyeron en el desarrollo de la recomendacin: Hoogendoorn y cola-boradores (26) evaluaron la correlacin entre el porcentaje del predicho del VEF1 y las exacerbaciones; se observ un aumento de la frecuencia de exacerbaciones a medida que el promedio del VEF1 era menor, pero con sobreposicin de los interva-los de confianza, lo cual dio como resultado que el VEF1 fuera un predictor apenas limtrofe de las exacerbaciones; en la actualizacin de la evidencia se encontr que el VEF1 se relacion de manera inversa con el nmero de exacerbaciones, a menor VEF1, mayor nmero de exacerbaciones, pero esta evidencia tiene limitaciones, dado que en el anlisis de subgrupos dicha asociacin solo se encontr en mujeres y no para los hombres. Para la exposicin, la historia de exacerbaciones como herramienta de medicin de la gravedad de la EPOC estable, se hizo una revisin sistemtica de novo y se encon-tr evidencia para cuatro desenlaces: mortalidad, calidad de vida, exacerbaciones y obstruccin bronquial. Respecto a mortalidad se encontr una asociacin esta-dsticamente significativa entre el nmero de exacerbaciones graves (tres o ms) con el riesgo de morir (HR 3,16; IC95%: 1,88-5,30). Al evaluar la asociacin entre la historia de exacerbaciones y la calidad de vida medida por SGRQ, se encontr un deterioro en los pacientes con exacerbaciones (DM 4,6; EE 1,23; IC95%: 2,20-7,04).Respecto a la relacin entre la historia de exacerbaciones y el desarrollo de nuevas exacerbaciones, se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre el nmero de exacerbaciones previas y la aparicin de una nueva. Para la obstruccin bronquial, medida como el cambio en VEF1, se realiz un me-taanlisis, y se encontr una diferencia estadsticamente significativa (DM 10,92, SE 43,8; IC 95%: -74,49 - 96,32), lo que indica mayor deterioro de la funcin pulmonar a mayor nmero de exacerbaciones. Los ndices multidimensionales mostraron tener mejor capacidad de evaluacin y prediccin de mortalidad en el paciente con la EPOC; as mismo, fueron superio-res al VEF1 cuando se evalu de forma independiente. Tras la comparacin de los

4. Recomendaciones

34 | CINETS

diferentes ndices se determin que el ndice BODE fue superior en la capacidad de predecir nuevas exacerbaciones. De lo descrito anteriormente, se considera: La obstruccin bronquial (VEF1) y la historia de exacerbaciones deben ser parte de la evaluacin de la gravedad de todo paciente con EPOC. Los ndices multidimensionales son mejores que la evaluacin de aspec-tos individuales para predecir mortalidad y riesgo de exacerbaciones. La evidencia respecto a cul ndice multidimensional emplear, se encuentra a favor del BODE como predictor de exacerbaciones. Con respecto al BODEx, este tiene caractersticas operativas similares y un desempeo adecuado adicional a incluir en la evaluacin la historia de exacerbaciones, las cuales como se mencion previamente predicen el impacto en la calidad de vida de los pacientes con la EPOC.

4.3 Recomendaciones

R17. Se recomienda en todos los pacientes con EPOC estable practicar una evaluacin con una escala mul-tidimensional. De las escalas multidimensionales, recomendamos como abordaje inicial el BODEx, y en caso de estar disponible la prueba de caminata de seis minutos, se recomienda realizar el BODE.

Puntos de buena prctica clnica

Como parte de la evaluacin de la gravedad se debe aplicar un interro-gatorio respecto a sntomas adicionales, como tos y expectoracin, para establecer el diagnstico clnico de bronquitis crnica. Adicional a la evaluacin multidimensional, es importante para la eva-luacin de la gravedad tener en cuenta el nmero y gravedad de las exacerbaciones y la presencia y gravedad de la disnea.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin OO



Pregunta 5

5.1. Dentro de los diferentes aspectos clnicos y paraclnicos disponibles para el seguimiento de la EPOC estable, cul o cules tendran impacto clnico?5.2 Resumen de los hallazgos

Dado que no se encontraron revisiones sistemticas, se hizo una revisin siste-mtica de novo; la bsqueda no mostr suficientes estudios para responder la pregunta de inters, por lo que la recomendacin se construy basada en estudios individuales de baja calidad y consenso de expertos.5.2.1 Consulta mdicaEl manejo del paciente con la EPOC requiere intervenciones, recursos y personal capacitado para el manejo integral del paciente y su familia. Se hizo la bsqueda en la literatura respecto a con qu frecuencia debera ser valorado el paciente con EPOC, as como en qu nivel de atencin y por cul profesional de salud (personal paramdico, mdico general, familiar, especialista). Teniendo en cuenta la falta de evidencia para dar respuesta al tema, se someti a consenso de expertos, sin perder de vista los valores y preferencias de los pacientes (ver anexo 11 de la GPC versin completa).Se construy un modelo basado en la atencin integral, dirigido por un grupo interdisciplinario dedicado al cuidado de pacientes con EPOC. Este grupo debe contar con mdicos preparados para brindar la atencin en todos los niveles de complejidad de la enfermedad, personal de enfermera y/o fisioterapia respiratoria, capacitado para evaluar, informar y analizar los indicadores de calidad, seguridad y gestin. Este grupo es responsable del manejo integral y centralizado del paciente con EPOC, de la deteccin y control de las comorbilidades, con capacidad de solicitar las interconsultas a otras especialidades de acuerdo con la gravedad. En la tabla 5.1 se muestra el plan de manejo integral segn la gravedad, con el nmero de consultas por ao.

4. Recomendaciones

36 | CINETS

Tabla 5.1 Esquema propuesto de plan de atencin segn la gravedad del pacien-te con la EPOC

Gravedad

Atencin mdica (N/ao) Grupo de apoyo respiratorio (N/ao)

Atencin bsica

Medicina interna

NeumlogoEvaluacin de la gravedad

Promocin y prevencin, educacin, vacunas

Seguimiento de refuerzo

Rehabilitacin

Leve 2 1 1 1 1 1

Moderado 2 2 1 1-2 1 2 Inicio

Grave Apoyo 1 3 1-2 1 2 Inicio

Muy grave Apoyo 4* 4 1-2 1 2 Inicio

*En caso de que no haya disponible un Neumlogo, el paciente ser valorado cuatro veces por Medicina Interna. Si hay un Neumlogo disponible, las cuatro valoraciones/ao sern por Neumologa. N/ao: nmero de veces al ao.5.2.2 CAT (COPD Assessment Test)La evidencia encontrada no permite recomendar la aplicacin del cuestionario CAT de forma seriada para el seguimiento de la EPOC; esta herramienta ha demostrado su utilidad como predictor de desenlaces en la evaluacin inicial, pero no se encon-tr evidencia sobre el impacto de la medicin seriada.5.2.3 BODE-BODExPreviamente, en el desarrollo de la gua tras la evaluacin de los diferentes ndi-ces multidimensionales para la evaluacin inicial de la gravedad de la EPOC, se seleccion el ndice BODE o BODEx, segn la disponibilidad de la caminata de seis minutos para su clasificacin. La evidencia disponible del impacto de estos ndices en el seguimiento se docu-ment en dos estudios. Ko y colaboradores (27) efectuaron mediciones seriadas del BODE por 24 meses, empleando como punto de corte 1 punto de diferencia (aumento o disminucin); el cambio BODE al sexto mes especificado como aumento de 1 punto, sin cambios o disminucin de 1 punto fue marginalmente predictor de mortalidad. El cambio de 1 punto en los seguimientos posteriores no predijo mortalidad, mientras que el aumento de un punto en comparacin con la dismi-



nucin y el no cambio mostr predecir readmisiones ms tempranas, pero dicho comportamiento se perda durante el seguimiento. Casanova y colaboradores (28) evaluaron el BODE en la lnea de base, y al menos cinco veces al ao; se definieron como estables o inestables para el BODE (cam-bios de un punto o ms en el 66% o ms de las mediciones). A los 12 y 24 meses el cambio del BODE fue predictor de mortalidad, y se document que tres medi-ciones (basal y dos posteriores con seis meses de diferencia) result ser el mejor discriminador de mortalidad. 5.2.4 Caminata de seis minutos y espirometra Estn contenidos dentro de la evaluacin multidimensional por BODE.5.3 Recomendaciones

R18. Se sugiere que el manejo de los pacientes con EPOC se practique mediante el trabajo de un grupo interdisciplinario dedicado al cuidado integral de pacientes con EPOC. Puntos de buena prctica clnica

Para la evaluacin de comorbilidades se sugiere el uso de herramientas como el ndice de Charlson o el ndice COTE (29) (anexo 8 de la versin completa de la GPC). CAT

R19. Con la evidencia encontrada no sugerimos la realizacin de CAT de forma seriada para el segui-miento de los pacientes con la EPOC. BODE R20. Se sugiere la evaluacin de la gravedad duran-te el seguimiento de los pacientes con EPOC con el ndice BODE; en caso de no tener disponibilidad de caminata de seis minutos con el ndice BODEx. Esta

Recomendacin dbil a favor de la intervencin.Consenso de expertos y preferencias de los pacientes Muy baja

Recomendacin dbil en contra de la intervencin Muy baja

Recomendacin dbil a favor de la intervencin Muy baja

4. Recomendaciones

38 | CINETS

se deber realizar al menos una vez al ao o idealmente dos veces al ao en los pacientes con mayor gravedad inicial. Pregunta 6

6.1. En pacientes adultos con diagnstico de EPOC, cul o cules son las estrategias no farmacolgicas ms adecuadas (educacin, rehabilitacin, cesacin de tabaco, nutricin, apoyo psicolgico, terapia respiratoria solos o en combinacin), segn la gravedad de la EPOC estable, en trminos de exacerbacin, hospitalizacin, complicaciones, supervivencia, sntomas, calidad de vida, obstruccin bronquial, capacidad de ejercicio? 6.2 Resumen de la evidenciaPara la elaboracin de esta recomendacin se tuvo en cuenta informacin prove-niente de revisiones sistemticas elaboradas con ensayos clnicos aleatorizados, en los cuales se evaluaron las diferentes terapias no farmacolgicas; se describirn a continuacin los aspectos ms relevantes que influyeron en el desarrollo de la recomendacin. 6.2.1 EducacinLas estrategias de educacin fueron evaluadas en la revisin publicada por Cochra-ne Airways Group en 2007 (30), que muestra una disminucin en la probabilidad de hospitalizacin en el grupo que recibi educacin (OR 0,64; IC95%: 0,47-0,89), con un nmero necesario por tratar (NNT) en un ao de 10 (6 a 35) cuando la probabilidad de exacerbaciones es del 51% y un NNT de 24 (26 a 80) cuando la probabilidad de exacerbaciones es del 13%. Para otros desenlaces, como calidad de vida, obstruccin bronquial y sntomas, no se document beneficio.

6.2.2 Rehabilitacin pulmonar

La rehabilitacin respiratoria recientemente fue redefinida por el Consenso de las sociedades Americana (ATS) y Europea (ERS) como un programa multidiscipli-nario basado en evidencia cientfica y diseado individualmente para pacientes con enfermedad respiratoria crnica, sintomticos e incapaces para desarrollar



adecuadamente sus actividades de la vida diaria; sus objetivos estn encaminados a disminuir los sntomas, mejorar la capacidad funcional y disminuir la utilizacin de recursos asistenciales, al estabilizar o revertir las manifestaciones sistmicas de la enfermedad (31).Lacasse y colaboradores (32)The widespread application of pulmonary rehabili-tation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD efectuaron una revisin sistemtica de la literatura para evaluar el impacto de la rehabilitacin pulmonar sobre la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en pacientes con la EPOC; res-pecto a la calidad de vida, se encontr una mejora significativa en la calidad de vida medida con CRQ y SGRQ, con un cambio en el puntaje total de magnitud mayor que la mnima diferencia clnicamente significativa (DM -6,11; IC 95%: -8,9 a -3,24). Para la capacidad de ejercicio evaluada por la caminata de seis minutos, la distancia caminada mejor 48 metros (IC 95%: 32-65, 16 estudios). Dentro de los estudios de la actualizacin se evidenci el impacto de la rehabilita-cin a largo plazo en un programa practicado dos veces por semana, por tres aos consecutivos (33), tras los cuales el VEF1 disminuy en los dos grupos (intervencin frente a control), pero la cada fue menor en el grupo de rehabilitacin (74 frente a 149 ml, p < 0,001). La capacidad de ejercicio fue significativamente mejor al ao y a los tres aos de rehabilitacin. 6.2.3 NutricinFerreira y colaboradores (34)Individuals with chronic obstructive pulmonary disease (COPD efectuaron una revisin sistemtica en el 2012, cuyo objetivo fue determinar el impacto del soporte nutricional en los pacientes con EPOC estable sobre capacidad de ejercicio, calidad de vida y obstruccin bronquial medida por VEF1; respecto a la capacidad de ejercicio, no se document una diferencia signi-ficativa en el nmero de metros en la caminata de seis minutos (DM 14,05 m; IC 95%: -24,75-52,84), para la calidad de vida no se inform diferencia en el HRQoL (cuestionario de salud relacionado con la calidad de vida) (DMS -0,36; IC95%: -0,77 a -0,06); al evaluar el cuestionario SGRQ se document una mejora significativa en el grupo del suplemento (MD -6,55; IC95%: -11,7 a -1,41). Para la obstruccin bronquial medida por VEF1 no se documentaron cambios (DM -0,03; IC95%: -0,23-0,16) cuando se midi tanto en litros como en porcentaje del predicho.

4. Recomendaciones

40 | CINETS

6.2.4 Apoyo psicolgico

Baraniak y Shiffield (35) efectuaron una revisin sistemtica para evaluar la eficacia de las intervenciones psicolgicas en la calidad de vida de los pacientes con EPOC; se emplearon herramientas genricas y especficas de la enfermedad, pero todos los estudios incluidos usaron una diferente; la evaluacin con escalas especficas mostr una mejora significativa en la calidad de vida, pero dicha diferencia no fue significativa entre grupos. El estudio de la actualizacin conducido por Lamers y colaboradores (36) evalu tambin el efecto en la calidad de vida de la intervencin psicolgica mnima conducida por enfermeras (MPI), comparado con el cuidado usual; las diferencias entre los grupos no fueron estadsticamente significativas en la evaluacin posterior a la intervencin. Respecto a ansiedad y depresin, la revisin sistemtica realizada por Conventry (37) encontr una disminucin estadsticamente significativa en los sntomas de ansiedad (DMS 20,24; IC 95%: 20,39-20,09, I2 = 56,4%, P = 0,000) y depresin (DMS 20,28; IC 95%: 20,41-20,14, I2 = 47,5%, P = 0,003) en los pacientes que reciban intervenciones psicolgicas y de estilo de vida, sin encontrar diferencias significati-vas entre los diferentes tipos de intervenciones ni en los estudios que presentaban pacientes con depresin y ansiedad previamente identificados.

6.2.5 Terapia respiratoriaLa evidencia estaba enfocada en las tcnicas con o sin dispositivos para aplicar limpieza de la va area; se encontr una disminucin en la tasa de hospitaliza-ciones (OR 0,27; IC 95%: 0,08-0,95) y mejora significativa en la calidad de vida medida con la escala SGRQ (DM -6,10, IC95%: -8,93 a -3,27), superando la mnima diferencia clnicamente significativa de cuatro puntos; no se document efecto estadsticamente significativo para los otros desenlaces evaluados.

6.3 Recomendaciones

EducacinR21. Se recomienda la prctica de intervenciones en educacin para disminuir el riesgo de admisiones hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable. Las intervenciones en educacin deben incluir por lo menos una sesin presencial con personal de

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin Moderada



la salud, refuerzo telefnico mensual y entrega de plan escrito para manejo de exacerbaciones y uso de inhaladores.Rehabilitacin pulmonar R22. Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de rehabilitacin pulmonar en todos los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejo-rar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Se considera que los programas deben tener al menos 4 semanas de duracin, pero idealmente entre 6 y 12 semanas. Es muy importante la continuidad del programa en casa de forma individual y con la super-visin de familiares, y un seguimiento por parte del personal mdico y paramdico de forma peridica. Nutricin R23. Se sugiere la administracin de suplementos nutricionales de forma individualizada en los pa-cientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la calidad de vida. Puntos de buena prctica clnica1. Se debe realizar la evaluacin nutricional (IMC, valoracin por nutricin) en

todos los pacientes con la EPOC estable con el fin de individualizar el uso de la suplementacin.Apoyo psicolgico R24. No hay evidencia para recomendar el apoyo psicolgico, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC estable. R25. Se sugiere hacer bsqueda de depresin y an-siedad en los pacientes con la EPOC y brindar apoyo psicolgico, dado el impacto de esta intervencin con respecto a estos desenlaces.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin Alta

Recomendacin dbil a favor de la intervencin Baja

Recomendacin dbil en contra de la intervencin Muy baja

Recomendacin dbil a favor de la intervencin Muy baja

4. Recomendaciones

42 | CINETS

Terapia respiratoria R26. Recomendamos el uso de tcnicas de terapia respiratoria (incluidos los dispositivos) que aumen-tan la presin al final de la espiracin para disminuir la frecuencia de hospitalizaciones y, posiblemente, mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC estable. Pregunta 7

7.1. Cul es la estrategia farmacolgica ms adecuada segn la gravedad de la EPOC estable?7.2 Resumen de la evidencia

Para la elaboracin de estas recomendaciones se tuvo en cuenta informacin pro-veniente de revisiones sistemticas elaboradas con ensayos clnicos aleatorizados, en los cuales se evaluaron las diferentes terapias farmacolgicas. Como parte fundamental del desarrollo de las recomendaciones de manejo farma-colgico, se tuvo en cuenta la gravedad de los pacientes y qu terapias deberan recibir segn la misma. Los elementos de importancia en la gravedad como se mencion en la pregunta 4 estn compuestos por la evaluacin multidimensional BODE o BODEx y el nmero y gravedad de las exacerbaciones; este ltimo punto es de vital importancia dado que los ndices mencionados solo tienen en cuenta exacerbaciones graves que requieren manejo intrahospitalario, pero para el clnico ser de gran importancia exacerbaciones de menor gravedad que puedan presentarse con mayor frecuencia.A continuacin se describirn los aspectos ms relevantes que influyeron en el desarrollo de la recomendacin.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin Muy baja



7.2.1 Vacunas

7.2.1.1 InfluenzaSobre la vacunacin contra este virus, la evidencia disponible mostr reduccin del riesgo de infeccin respiratoria aguda (RR 0,24; IC 95%: 0,09-0,67); la calidad de la evidencia es alta, basada en un ensayo clnico aleatorio. La evidencia encontrada no muestra reduccin en las tasas de hospitalizacin (RR 0,41; IC 95%: 0,08-2,02).

7.2.1.2 Neumococo Sobre esta vacunacin, la evidencia disponible muestra reduccin del riesgo de neumona adquirida en la comunidad en los pacientes menores de 65 aos y VEF1 < 40% (RR 0,09; IC 95%: 0,01-0,65). La calidad de la evidencia es moderada por imprecisin, basado en un ensayo clnico aleatorio. La evidencia encontrada no muestra reduccin en las tasas de neumona en pacientes mayores de 65 aos, independiente de la funcin pulmonar medida por VEF1; la evidencia encontrada no muestra reduccin en las tasas de hospitalizacin en ningn grupo de pacien-tes (RR 0,97; IC 95%: 0,62-1,52); la certeza en la evidencia para este desenlace es moderada por imprecisin. 7.2.2 OxgenoSobre la terapia con oxgeno, la evidencia disponible mostr reduccin del riesgo de mortalidad en pacientes con la EPOC estable e hipoxemia PaO2 < 55 mmHg (OR 0,45, IC 95%: 0,25-0,81); la calidad de la evidencia es alta. La evidencia encontrada no muestra mejora en el control de sntomas. La evidencia disponible en los pa-cientes con PaO2 entre 55-60 mmHg, con eritrocitosis o con cor pulmonale proviene del estudio MRC; estos pacientes recibieron terapia con oxgeno por al menos 15 horas, y documentaron mejora en la mortalidad (OR 0,42, IC 95%: 0,18-0,98); la calidad de la evidencia es alta.

4. Recomendaciones

44 | CINETS

7.2.3 Pacientes con disnea MRCm 0-1,BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leveLa evidencia disponible mostr que en pacientes con la EPOC estable leve en quie-nes el sntoma predominante sea la disnea, los broncodilatadores de corta accin (BACA o ACCA) muestran reduccin en la intensidad de esta. La evidencia entre los agonistas -adrenrgicos de corta accin y los antagonistas colinrgicos de corta accin favorece a estos ltimos, dada la mayor reduccin en el dominio de disnea del ndice CRQ (DM 0,16; IC 95%: 0,09-0,23); la evidencia es de baja calidad por riesgo de sesgo Tambin, se demostr mejora en la calidad de vida y la tasa de complicaciones (OR 0,71; IC 95%: 0,53-0,97), evidencia de mode-rada calidad por riesgo de sesgo. No se demostraron diferencias en la obstruccin bronquial medida por VEF1. 7.2.4 Pacientes con disnea MRCm 1-2 y menos de dos exacerbaciones al ao, BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos: EPOC moderadoLa evidencia disponible mostr que en pacientes con la EPOC estable moderada, los broncodilatadores de larga accin (ACLA o BALA) muestran mejora de la calidad de vida y de la obstruccin bronquial medida por VEF1. La evidencia entre los BALAs y los ACLA favorece a estos ltimos, dado el mejor perfil de beneficio sobre la reduccin en la frecuencia de exacerbaciones (OR 0,86; IC 95%: 0,79-0,93), hospitalizaciones (OR 0,87; IC 95%: 0,77-0,99) y complicacio-nes de la terapia (OR 0,88; IC 95%: 0,78-0,99); la evidencia para estos desenlaces es de alta calidad. No se demostraron diferencias en los ndices de disnea o de calidad de vida. 7.2.5 Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o ms exacerbaciones al ao, BODE 5-6 puntos o , BODEx 5 puntos: EPOC gravePara el desarrollo de esta recomendacin se tuvieron en consideracin tres posi-bles escenarios:



1. Pacientes con diagnstico de novo: Dado que este grupo de pacientes a pesar de la gravedad no han recibido manejo previamente, consideramos, teniendo en cuenta la evidencia dis-ponible, que se benefician del inicio de broncodilatadores de larga accin (ACLA o BALA) los cuales han demostrado mejora tanto de la calidad de vida, como de la obstruccin bronquial medida por VEF1. Al comparar los dos grupos farmacolgicos (ACLA o BALA), se prefiere el inicio de un agen-te anticolinrgico de larga accin (ACLA) sobre un beta agonista de larga accin (BALA) dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones (OR 0,86; IC95%: 0,79-0,93), hospitalizaciones (OR 0,87; IC95%: 0,77-0,99) y complicaciones de la terapia (OR 0,88; IC95%: 0,78-0,99).2. Pacientes quienes venan en manejo con un broncodilatador de larga accin tipo ACLA sin respuesta. En este grupo de pacientes que venan recibiendo tratamiento con un agente anticolinrgico de larga accin sin respuesta clnica se plantearon dos posibles opciones. 2.1. La primera opcin se construy teniendo en cuenta la evidencia de la revisin sistemtica de Welsh y Cates (38)container-title:Cochrane database of systematic reviews (Online. Se consider reemplazar es-te tratamiento por un tratamiento combinado de BALA y EI, dado el

mejor perfil sobre la calidad de vida SGRQ (DM -2,07; IC95%: -4,02 a -0,12); sobre los otros desenlaces de inters no se mostr beneficio de la terapia combinada. 2.2. La segunda opcin se construy teniendo en cuenta la evidencia de la revisin sistemtica de Karner y Cates (39) en la cual al adicionar a la terapia con ACLA a la combinacin BALA+EI, se demostraba beneficio en la mejora de la obstruccin bronquial (DM 0,06; IC95%: 0,04-0,08), aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, sntomas o mortalidad.

7.2.6 Pacientes con disnea mMRC 2-3 y con historia de exacerbaciones fre-cuentes, que han requerido ingreso hospitalario, BODE 7 puntos, BODEx 5 puntos: EPOC muy graveLa evidencia disponible mostr que en pacientes con EPOC estable muy grave la terapia combinada con BALA + EI + ACLA muestra beneficios sobre la obstruccin

4. Recomendaciones

46 | CINETS

bronquial (DM 0,06; IC 95%: 0,04-0,08), pero sin impacto sobre las exacerbaciones, que son el sntoma predominante en este grupo de pacientes.Por ello, se consider la adicin de roflumilast a la triple terapia en los pacientes con sntomas de bronquitis crnica (tos y expectoracin) con antecedente de exacerbaciones, dado el impacto de este medicamento sobre la disminucin en la frecuencia de exacerbaciones (OR: 0,77; IC 95%: 0,67-0,89). La evidencia para este desenlace fue alta.Como opcin al manejo con roflumilast, la evidencia mostr que la adicin de macrlidos a la terapia con BALA + EI + ACLA en los pacientes con antecedente de exacerbaciones mostraba tambin impacto benfico en la frecuencia de estas (RR 0,62; IC 95%: 0,45-0,86). La evidencia para este desenlace fue moderada.7.3. Recomendaciones

VacunacinR27. Se recomienda la vacunacin contra influenza en todos los pacientes con EPOC estable para dis-minuir la frecuencia de infecciones respiratorias agudas. La evidencia disponible no es lo suficiente-mente precisa para recomendar la vacunacin con-tra influenza para la reduccin de hospitalizaciones por infeccin respiratoria aguda. R28. Se recomienda la vacunacin contra neumoco-co en los pacientes con EPOC estable en menores de 65 aos, especialmente en aquellos con VEF1 < 40%, para disminuir la frecuencia de neumona adquirida en la comunidad. R29. Se sugiere la vacunacin contra neumococo en los pacientes mayores de 65 aos con la EPOC esta-ble, independiente de la funcin pulmonar (medida por VEF1), para disminuir la frecuencia de neumona adquirida en la comunidad.



Recomendacin dbil a favor de la intervencin



OxgenoR30. Se recomienda el uso de oxgeno domiciliario por 15 horas/da o ms, en pacientes con la EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para me-jorar la supervivencia. R31. Se recomienda el uso de oxgeno domiciliario por 15 horas/da o ms en pacientes con la EPOC po-licitmicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 mm Hg para mejorar la supervivencia. Puntos de buena prctica clnica

La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los tipos de dispositivos de administracin de oxgeno disponibles en el pas. La evaluacin inicial de hipoxemia se deber practicar con medicin de gases arteriales.

En pacientes en quienes predominen los sntomas de disnea MRCm 0-1 BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leve

R32. Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-codilatador anticolinrgico de corta accin (bromu-ro de ipratropio) o un agonista beta adrenrgico de corta accin (salbutamol), para control de sntomas. R33. Se recomienda comenzar preferiblemente con un broncodilatador anticolinrgico de corta accin (bromuro de ipratropio) sobre un agonista beta adrenrgico (salbutamol), dado su mejor perfil de beneficio en cuanto el control de sntomas, mejora en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones.





4. Recomendaciones

48 | CINETS

Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al aoBODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos: EPOC moderada

R34. Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-codilatador anticolinrgico de larga accin (ACLA), bromuro de tiotropio, o un beta agonista de larga accin (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) para mejora de la calidad de vida y obstruccin bronquial. La evidencia no soporta el uso preferencial por al-guno de los BALA disponibles en el pas.R35. Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente anticolinrgico de larga accin (ACLA) (bro-muro de tiotropio) sobre un beta agonista de larga accin (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado el beneficio sobre exacerbaciones, hospitaliza-ciones y complicaciones de la terapia. R36. No se recomienda el uso de teofilina, dado que la evidencia actual no apoya su uso preferencial so-bre ninguna de las terapias inhaladas disponibles y porque su perfil de riesgo/beneficio es estrecho. Se sugiere su uso solo en pacientes que no sean candi-datos a terapias inhaladas. Puntos de buena prctica clnica

Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta accin como medicacin de rescate para control de sntomas. Si se requiere iniciar el broncodilatador anticolinrgico de larga accin (bromuro de tiotropio) y el paciente vena recibiendo tratamiento con un broncodilatador anticolinrgico de corta accin (bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un beta agonista de corta accin (salbutamol).



Recomendacin fuerte en contra de la intervencin



Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o ms exacerbaciones al ao moderadasBODE 5-6 puntos o BODEx 5 puntos EPOC grave

R37. Se recomienda en pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC en el estadio clnico descrito, iniciar un agente broncodilatador anticolinrgico de larga accin (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un B-agonista de larga accin (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.

R38. Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes an-ticolinrgicos de larga accin sin respuesta clnica (bromuro de tiotropio), remplazar este tratamien-to por un tratamiento combinado de B-agonista de larga accin y corticosteroide inhalado (fluticanosa/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometaso-na/formoterol), dado el mejor perfil sobre la calidad de vida.R39. Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes anticolinrgicos de larga accin sin respuesta clni-ca (bromuro de tiotropio), adicionar al tratamiento la terapia de combinacin BALA + EI (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometaso-na/formoterol), dado el beneficio en la mejora de la obstruccin bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hos-pitalizaciones, sntomas o mortalidad.

Puntos de buena prctica clnica

Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta accin como medicacin de rescate para control de sntomas. Si se requiere iniciar el agente anticolinrgico de larga accin (bromuro de tiotropio) y el paciente vena recibiendo tratamiento con un agente




50 | CINETS

5. Referencias

anticolinrgico de corta accin (bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un beta agonista de corta accin (salbutamol).Pacientes con disnea MRCm 2-3 y con historia de exacerbaciones frecuentes que han requerido ingreso hospitalarioBODE 7 puntos oBODEx 5 puntos EPOC muy grave

R40. Se sugiere el inicio de terapia combinada con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, o bu-desonida/formoterol, o mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio), dado el beneficio sobre la obstruccin bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hos-pitalizaciones, sntomas o mortalidad.

R41. Se recomienda la adicin de roflumilast a la te-rapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio) en los pacientes con sntomas de bronquitis crnica (tos y expectoracin) y que persisten con exacerbaciones (dos o ms al ao), con el fin de disminuirlas.

R42. Se recomienda la adicin de macrlidos (azi-tromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, bu-desonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio) en los pacientes con antece-dente de exacerbaciones, dada la disminucin en la frecuencia de exacerbaciones. Puntos de buena prctica clnicaSe recomienda mantener la terapia con agentes de corta accin como medicacin de rescate para control de sntomas.


gpc epoc para profesionales 2015

Documents