PERSETUJUAN UMUM

KEBIJAKAN UMUM Setiap pasien yang dirawat di rumah sakit baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap, wajib memenuhi tata tertib yang berlaku dan menanggung seluruh biaya perawatan. Kewajiban tersebut dapat diambil oleh penjamin (asuransi/perusahaan) yang bekerja sama dengan rumah sakit dengan catatan ada bukti kesanggupan dalam bentuk surat jaminan (Guarante Letter) yang dinyatakan secara tertulis oleh penjamin tersebut. Pasien wajib melunasi seluruh selisih biaya rumah sakit dan honor dokter yang tidak ditanggung oleh penjamin (penjamin / perusahaan) sebelum meninggalkan rumah sakit. Pasien atau penanggungnya berhak menerima kwintasi asli atas setiap pembayaran yang telah dilaksanakan, penerbitan kwintasi asli hanya dapat dilakukan sekali. Pasien diterima di ruang perawatan bila kamar diminta sesuai permintaan dan ada surat pengantar dari dokter pengirim. Pasien yang belum mempunyai surat pengantar wajib diperiksa terlebih dahulu oleh dokter poliklinik atau dokter jaga di unit IGD rumah sakit. Pasien, penunggu dan pengunjung wajib senantiasa menjaga ketenangan, kebersihan, dan ketertiban di rumah sakit Selama dirawat pasien dilarang :a. Meninggalkan ruang perawatan, kecuali seizin kepala perawat atau penanggung jawab ruangan.b. Meninggalkan rumah sakit, kecuali dinyatakan bebas administratif secara keuangan dalam pengetahuan penanggung jawab ruangan atau kepala perawat. Pasien dan pengunjung dilarang merokok di dalam kamar, toilet, kamar pasien, toilet umum, gedung dan lingkungan rumah sakit. Aturan bagi penunggu pasien:a. Penunggu pasien rawat inap intensif, tidak diperkenankan berada dalam ruang perawatan pasienb.Penunggu pasien dikamar perawatan, diperkenankan maksimal 1(orang) orang Pasien/ penunggu /pengunjung tidak diperkenankan melakukan tindakan asusila, membawa: senjata api, senjata tajam, uang dalam jumlah besar, barang- barang berharga, alat-alat yang menggunakan listrik, obat-obatan,makanan dan minuman untuk pasien, peralatan saat menunggu pasien (seperti tikar, kasur, bantal, dsb). Pasien/ penunggu /pengunjung senantiasa menjaga barang-barang milik rumah sakit. Pasien, penunggu/pengunjung dilarang melakukan permainan yang menggunakan uang (judi) atau permainan lain yang dapat mengganggu kenyamanan dan ketertiban dalam kamar perawatan / lingkungan rumah sakit. Waktu berkunjung: - Ruang perawatan: Pagi: pukul 10.00 13.00 Sore: pukul 17.00 21.00 - Ruang rawat intensif: Pagi: pukul 10.00 11.00 Sore: pukul 17.00 19.00 Pengunjung dibawah usia 12 tahun tidak diperkenankan berada dalam lingkungan ruang rawat inap Pasien akan mengikuti prosedur standar rumah sakit (pemeriksaan diagnostik/ tindakan medik) yang merupakan standar pelayanan rumah sakit. Dalam hal pasien/ penunggu memerlukan bantuan/mengalami hal- hal yang mencurigakan atau yang tidak menyenangkan di ruang perawatan wajib untuk segera memberitahukan perawat ataupun petugas security yang sedang bertugas. Sebelum meninggalkan rumah sakit pasien / penjamin yang menanggung biaya wajib melunasi semua kekurangannya yang rinciannya oleh rumah sakit disampaikan kepada yang bersangkutan Setiap pasien yang hendak pulang wajib meminta formulir perencanaan pasien pulang dari perawat sebagai dasar biaya pelunasan biaya pelayanan kesehatan yang tidak diterima. Setiap pasien yang tidak melunasi seluruh/ sisa biaya yang menjadi tanggung jawabnya akan diserahkan kepada bagian security / hukum untuk penyelesaiannya Setiap pasien yang ditanggung penjamin dengan ini memberikan kuasa dan izin kepada penjamin untuk memperoleh resum media atau dokumen/ data medis yang diperlukan sehubungan dengan penjaminan biaya pelayanan kesehatan pasien.

HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSU Bunda Thamrin telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSU Bunda Thamrin dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSU Bunda Thamrin, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini. RAHASIA MEDIS. Saya setuju RSU Bunda Thamrin wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSU Bunda Thamrin untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik dll) RSU Bunda Thamrin dan jika saya membawanya maka RSU Bunda Thamrin tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSU Bunda Thamrin. Guna meringankan beban pasien atau penanggungnya maka pembayaran biaya perawatan dengan menggunakan system deposit (penitipan uang) sesuai dengan ketentuan rumah sakit:1. Perhitungan hari rawatan Satu hari rawatan dihitung 24 Jam sejak pasien masuk ruang rawatan. Apabila pasien menggunakan kamar rawat inap 1-2 jam, maka pasien dikenai biaya 25% dari harga kamar rawat inap, Apabila pasien menggunakan kamar inap 2-4 jam, maka pasien dikenai biaya 50% dari harga kamar rawat inap, Apabila pasien menggunkan kamar inap > 5 jam, maka pasien dikenai biaya 100% 2. Uang muka untuk Rawat Inap Pada saat pasien masuk, diharuskan membayar uang muka perawatan sesuai yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Jika uang muka yang dibayar pasien tersisa sampai batas minimal 20% dari total tagihan sementara dan pasien masih dirawat, maka pasien wajib menambah uang perawatan untuk mencukupi ketentuan jumlah uang muka perawatan seperti yang dimaksud pada butir satu. Dalam hal pasien tidak memenuhi ketentuan pada butir dua, maka pasien bersedia untuk dipindahkan ke kelas yang lebih rendah, obat-obatan yang diresepkan akan diperlakukan sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit, dan pasien bersedia untuk dirujuk ke Rumah Sakit lain. Untuk pasien yang akan dioperasi harus membayar uang muka sebesar 50% dari perkiraan biaya operasi sebelum dilaksanakan.Ketentuan pembayaran uang muka untuk raat inap sebagaimana tersebut diatas tidak berlaku untuk pasien rawat inap yang ditanggung oleh penjamin, selama perjanjian antara Rumah Sakit dan penjamin menyatakan hal tersebut.Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.FARMASI Demi keselamatan dan keamanan pasien, pasien rawat inap tidak diizinkan:1. Menggunakan obatnya sendiri tanpa sepengetahuan Rumah Sakit.2. Membawa obat-obatan dari luar meskipunsesuai dengan resep dokter.3. Membawa obat tradisional selama masa perawatan di Rumah SakitPelayanan penunjang1. Selama dalam perawatan pelayanan penunjang (farmasi, radiologi,fisioterapi,dan gizi) harus menggunakan pelayanan rumah sakit2. Pasien tidak diperkenankan memesan makanan dari luar rumah sakit3. Copy hasil / result pemeriksaan laboratorium, radiologi serta fotokopi resep dapat diminta oleh pasien untuk kepentingan pasien setelah pasien pulang.4. Pengadaan darah membutuhkan waktu 4 jam, apabila permintahan darah tersedia di PMI5. Apabila darah di PMI tidak tersedia, pasien/keluarga pasien mengusahakan donor dan akan di proses sesuai ketentuan.6. Permintaan darah yang sudah di proses tidak dapat dikembalikan.Saya juga menyadari dan memahami bahwa: Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSU Bunda Thamrin. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Medan,

Pasien/Keluarga/Pemberi InformasiPenanggung jawab

(.) ()

Hak dan Kewajiban PasienHak Pasien Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RumahSakit Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data medisnya Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatf tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya Pasien berhak menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan eletronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan

Kewajiban Pasien Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah Sakit atas pelayanan yang diterimanya Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan Peraturan Menteri

General Consent BPJS1) Sistem Perujukan BPJSRSU Bunda Thamrin merupakan rumah sakit tipe C. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien menyarankan pasien untuk dirujuk ke rumah sakit tipe A atau B, maka pasien akan bersedia dirujuk sesuai saran Dokter Penanggung Jawab Pasien. Rumah sakit tipe A di Sumatera Utara adalah Rumah Sakit H. Adam Malik.

2) Pulang Berobat JalanPasien yang sudah disarankan untuk pulang berobat jalan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien, akan diproses kepulangannya oleh pihak rumah sakit. Pihak BPJS tidak akan menanggung biaya pengobatan pasien jika pasien tidak mau dipulangkan sesuai dengan saran Dokter Penanggung Jawab Pasien. Pembiayaan pasien secara otomatis akan dipindahkan menjadi pembiayaan umum terhitung sejak satu hari setelah pasien dinyatakan boleh pulang.

3) Kamar VIP, SVIP, dan EksekutifJatah pengobatan BPJS hanya diperuntukkan bagi kelas I, II, III. Apabila pasien ingin melakukan upgrade menjadi VIP, SVIP, ataupun Eksekutif, maka pasien akan dikenakan biaya sebesar selisih dari pembiayaan umum dengan jatah paket BPJS.

4) Kamar PenuhApabila tidak tersedia kamar di RSU Bunda Thamrin, pasien harus bersedia untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain yang bekerja sama dengan BPJS.

5) AmbulansFasilitas ambulans akan ditanggung oleh BPJS jika diperuntukkan untuk transportasi antar fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS. Selain untuk transportasi antar fasilitas kesehatan, pembiayaan ambulans tidak akan ditanggung oleh BPJS.

6) Jam Pelayanan Kantor BPJSJam pelayanan di kantor BPJS:Rawat Jalan : Senin Sabtu Pkl.08.00 13.00 WIBRawat Inap: Setiap Hari

Jika anda telah menandatangani pernyataan ini, maka anda telah setuju dan mengerti dengan peraturan di atas. Apabila peraturan di atas tidak dilaksanakan dan dilanggar oleh pasien ataupun keluarga pasien. Maka, pasien ataupun keluarga pasien bersedia untuk tidak kami layani.