IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. A

Umur 36 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Jln. Sepakat no. 39

Status Perkawinan Menikah

Pekerjaan Buruh

ANAMNESIS

Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan lemah anggota gerak sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Pasien merasa lemah di tungkai bawah yang awalnya

dimulai dengan kedua ujung ibu jari kaki pasien terasa kebas sejak 4

hari sebelum masuk rumah sakit.  Keesokan harinya rasa kebas

menjalar sampai ke kedua telapak kaki pasien diikuti oleh lemah

anggota gerak bawah kemudian ke kedua anggota gerak atas. Rasa

lemah tidak hilang setelah pasien beristirahat. Pasien lalu dibawa ke

poli saraf RS Untan dengan berjalan dan dipapah. Satu hari yang

lalu pasien mengalami sesak nafas dan kesulitan menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat trauma, hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Sosial, Ekonomi

dan Kebiasaan

Pasien seorang buruh, aktivitas harian sedang

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah 118/78 mmHg

Frekuensi Nadi 127 kali/menit, regular

Frekuensi Napas 20 kali/menit

Suhu 36,5oC

Tinggi Badan 170 cm

Berat Badan 74 kg

Status Internus

Kulit Turgor kulit normal

Rambut Hitam, tidak mudah dicabut

Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila dan inguinal

Thorax Normothorax

Pulmo Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Fremitus normal; kiri = kanan

Sonor di seluruh lapangan paru

Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis

sinistra spatia intercostal V

Batas jantung dalam batas normal

Irama regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Perut tidak tampak membuncit

Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Timpani

Bising usus (+), normal

Corpus Vertebrae Inspeksi

Palpasi

Deformitas (-)

Massa (-), deformitas (-)

STATUS NEUROLOGIKUS

Tanda Rangsangan Meningeal

Kaku kuduk Negatif

Brudzinski I Negatif

Brudzinski II Negatif

Kernig Negatif

Tanda Peningkatan TIK Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak langsung +/+

Pemeriksaan Nn. Craniales

Nervus I Penciuman normal kiri dan kanan

Nervus II Tajam penglihatan, lapang pandang dan melihat warna dalam batas

normal

Nervus III, IV dan VI Bola mata posisi ortho, tidak ada ptosis. Pupil bulat, isokor,

diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak langsung +/+

Nervus V Membuka mulut (+), menggerakkan rahang (+), menggigit (+),

mengunyah (+), sensorik menurun (hipestesi), refleks kornea (+/+)

Nervus VII Raut muka simetris, plika nasolabialis simetris, mengerutkan

dahi  (+), menutup mata (+), bersiul (+), memperlihatkan gigi (+),

sekresi 

Nervus VIII Suara berbisik (+), detik arloji (+), test rinne, weber, scwabach tidak

dilakukan

Nervus IX Refleks muntah (+), sensasi lidah 1/3 belakang (+)

Nervus X Arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula di tengah, menelan (+),

disfagia (-), disfonia (-)

Nervus XI Menoleh ke kanan dan kiri (+), mengangkat bahu (+)

Nervus XII Kedudukan lidah di dalam dan saat dijulurkan simetris. Tremor (-),

fasikulasi (-), atropi (-)

Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalan Normal Disartria -

Romberg test - Disgrafia -

Ataksia - Supinasi-pronasi -

Rebound phenomenon - Tes jari hidung -

Test tumit lutut - Tes hidung jari -

Pemeriksaan Motorik Pergerakan Kekuatan Otot

Menurun Normal 3 Normal

Menurun Normal 3 Normal

Pemeriksaan Sensorik

Raba Positif

Nyeri Positif

Suhu Positif

Proprioseptif Positif

Pemeriksaan Otonom

Miksi Retensi urin

Defekasi tidak diperiksa

Sekresi keringat Baik

Refleks Fisiologi 0 0

0 0

Refleks Patologis Negatif Negatif

Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap Hemoglobin 13,6 g/dL

Leukosit 6.100/mm3

Hematokrit 42%

Trombosit 160.000

Na+ 135 mmol/L

K+ 3,2 mmol/L

Cl- 100 mmol/L

Ca2+ 0,45 mmol/L

GDS 127 mg/dl

Lumbar puncture Terdapat peningkatan kadar protein

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis Guillain-Barré Syndrome

Diagnosis Topis Radix n. spinalis

Diagnosis Etiologis Autoimun

Diagnosis Patologis tidak ada

Diagnosis Banding Miastenia gravis

TERAPI

Umum IVFD Ringer Laktat

Khusus Inj. Mecobalamine 2 x 1 amp

IV IG 0,4 g/kgBB/hari selama 5 hari

Rencana Plasmaforesis

PROGNOSIS

Ad vitam Dubia ad bonam

Ad fungsionam Dubia ad bonam

Ad sanationam Dubia ad bonam