Gagal Ginjal Akut Definisi Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Akibat penurunan fungsi ginjal terjadi peningkatan metabolit persenyawaan nitrogen seperti ureum dan kreatinin serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang seharusnya dikeluarkan oleh ginjal. Klasifikasi dan etiologi GGA Klasifikasi GGA berdasarkamn etiologi secara klasik dibagi menjadi 3 bagian, yaitu : 1. Prarenal Penyebab prarenal pada anak adalah menurunnya tekanan areteri efektif dengan akibat perfusi ginjal menurun. Penyebab hipoperfusi ginjal adalah : a. Hipovolemia karena perdarahan atau kehilangan cairan melalui saluran gastrointestinal b. Penurunan volume vaskular efektif yang dapat terjadi pada : y Sepsis akibat vasodilatasi y Luka bakar, trauma akibat pengumpulan cairan di ruang ketiga y Sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia dan edema yang hebat c. Penurunan curah jantung akibat gagal jantung, kardiomiopati, pascabedah jantung 2. Renal GGA renal atau disebut renal intrinsik dapat disebabkan karena beberapa keadaan, yaitu : a. Kelainan vaskular intrarenal, antara lain : y Sindrom hemolitik uremik y Trombosis areteri/vena renalis y Vaskulitis, misalnya pada poliarteritis nodusa, purpura Schonlein Henoch b. Glomerulonefritis y Pasca Streptokok y GN kresintik : idiopatik, Sindrom Goodpasture c. Nefritis interstisial : obat, infeksi, Pielonefritis d. Kerusakan tubulus

y Nekrosis tubular akut - Tipe iskemik, karena GGA prarenal yang berlangsung lama - Tipe nefrotoksik : obat aminoglikosida, hemoglobulinuria, mioglobinuria, zat kontras radiopak e. Anomali kongenital ginjal y Agenesis ginjal y Ginjal polikistik y Ginjal hipoplastik-displastik 3. Pascarenal Penyebab GGA pascarenal adalah uropati obstruktif yang bisa terjadi karena : a. Kelainan kongenital, yaitu katuo uretra posterior; obstruksi ureter bilateral pada hubungan ureterovesika atau ureteropelvis b. Didapat : batu atau bekuan darah (bilateral), kristal asam jengkol, asam urat. c. Tumor : diagnosis dapat ditegakkan dengan USG ginjal dengan menemukan dilatasi pelviokalises pada kedua ginjal.

Patogenesis dan patofisiologi Patogenesis GGA tergantung kepada etiologinya apakah prarenal, renal atau pascarenal karena ketiganya mempunyai pathogenesis yang berbeda. a. GGA prarenal Karena berbagai penyebab prarenal, volume sirkulasi darah total atau efektif menurun, curah jantung menurun, dengan akibat darah ke korteks ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus menurun. Tetapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan garam tetap berlangsung. Oleh karena itu pada GGA ditemukan hasil pemeriksaan osmolalitas urin yang tinggi>300 mOsm/kg dan konsentrasi natrium yang rendah 200 mg/dl yaitu kesadaran menurun sampai koma, kejang-kejang dan perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis dan atau melena. Fase poliuri bisa terjadi bertahap tetapi bisa eksesif. Kadar ureum dan kreatinin pada harihari pertama masih tetap tinggi, tetapi kemudian menurun.Fase poliuria bisa berlangsung 714 hari dan harus waspada terhadap terjadinya dehidrasi, hipokalsemia, dan hiponatremia.Komplikasi Komplikasi metabolik berupa kelebihan cairan, hiperkalemia, asidosis metabolik, hipokalsemia, serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatabolik.Pada oligurik dapat timbul edema kaki, hipertensi dan edema paru, yang dapat menimbulkan keadaan gawat. Hiperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi melalui ginjal terganggu, perpindahan kalium keluar sel, kerusakan sel akibat proses katabolik, trauma, sepsis, infeksi, atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang berlebih, keadaan ini berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan diastolik. Asidosis terjadi karena bikarbonat darah menurun akibat ekskresi asam nonvolatile terganggu dimana juga meningkatkan anion gap.Hipokalsemia sering terjadi pada awal GGA dan pada fase penyembuhan GGA.

Komplikasi sistemik seperti : yJantung : edema paru, aritmia, efusi pericardium yGangguan elektrolit : hiperkalemia, hiponatremia, asidosis yNeurologi: iritabilitas neuromuskular, tremor, koma, gangguan kesadaran dan kejang. yGastrointestinal: nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal yHematologi : anemia, diastesis hemoragik yInfeksi : pneumonia, septikemia, infeksi nosokomial Di samping itu hambatan penyembuhan luka dapat terjadi, dimana infeksi merupakan penyebab utama kematian, disusul akibat komplikasi kardiovaskuler.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang untuk menyokong diagnosis Gagal Ginjal terdiri atas urinalisis, kimia darah, pemeriksaan radiologik, dan pada keadaan tertentu kadang-kadang biopsi ginjal.

Urinalisis Apabila tidak ditemukan anuria total, harus diusahakan untuk melakukan pemeriksaan urin secepatnya karena banyak membantu diagnosis etiologi, kalau perlu dengan kateterisasi. Kateter bila digunakan sebaiknya ditinggalkan beberapa jam untuk mengukur jumlah diuresis terutama bila dilakukan uji cairan (fluid challenge). Pemeriksaan urin sebaiknya dilakukan sebelum pemberian diuretika. Urin berwama merah kecoklatan seperti teh tua menunjukkan adanya glomerulonefiitis akut (GNA) atau glomerulonefritis lainnya. Warna urin yang merah muda kemungkinan disebabkan oleh karena terjadinya hemoglobinuria atau mioglobinuria. Pada pemeriksaan BJ urin bila ditemukan BJ > 1.020 kemungkinan penyebabnya GGA prarenal. Tetapi perlu diingat bahwa pada GNA BJ urin juga tinggi. Pada pasien GNA ditemukan proteinuria dan hematuria mikroskopik yang banyak, tetapi pada GGA prarenal atau nekrosis tubular akut juga dapat ditemukan proteinuria + atau ++ dan hematuria minimal + atau ++. Pada nefritis interstisial ditemukan eosinofiluria. Pada GGA prarenal bisa ditemukan silinder hialin atau granular halus, tetapi silinder granular kasar atau silinder eritrosit ditemukan pada gloerulonefritis dan silinder yang mengandung sel tubulus didapatkan pada nekrosis tubular akut. Indeks urin Pemeriksaan indeks urin dilakukan untuk membedakan GGA prarenal dan GGA renal. Perbedaan ini penting bila kita menghadapi pasien GGA prarenal yang berlangsung lama untuk mengetahui apakah masih fase prarenal atau sudah menjadi renal, kareria terjadi kerusakan parenkirn akibat eskemia yang berlangsung lama. Dasar pemeriksaan ini adalah dengan melihat integritas fungsi tubulus ginjal. Pada GGA prarenal fungsi reabsorpsi tubulus rnasih baik sehingga masih bisa menyerap natrium dan air sehingga didapat urin yang pekat, berat jenis (BJ) tinggi (> 1.020) dan osmolalitas tinggi {>400 mOsm/kg) sedangkan pada GGA renal karena telah ada kerusakan tubulus tidak dapat memekatkan urin lagi. BJ urin akan rendah < 1.020, osmolalitas urin rendah < 400 mOsm/kg. Atau bisa dipakai perbandingan osmolalitas urin / serum yaitu pada GGA pra- renal >1,1 dan GGA renal 40 mEq/L sedangkan pada GGA prarenal rendah yaitu 20, GGA renal < 3) dan U/P kreatinin (pada GGA prarenal > 40, GGA renal 5 tahun = 20 ml/kgBB/hari Pada pasien dengan overload cairan pemberian junlah cairan perlu dikurangi sesuai dengan beratnya overhidrasi. Pada pasien anuria, glukosa 10-20% dan pada pasien oliguria, glukosa (10%)-NaCl = 3 : 1. Bila dipakai vena sentral dapat diberikan larutan glukosa 30-40%. Jumlah kalori minimal yang harus diberikan untuk mencegah katabolisme ialah 400 kal/m2/hari. Bila terapi konservatif berlangsung lebih dari 3 hari. Harus dipertimbangkan pemberian emulsi lemak dan protein 0,5 g/kgBB/hari, pemberian protein kemudian dinaikkan sesuai dengan jumlag diuresis.

y Asidosis Bila hasil pemerikasaan analisis gas darah menunjukkan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan Natrium bikarbonat sesuai dengan hasil AGD, yaitu ekses basa x BB x 0,3 (mEq). Atau jika hal ini tidak memungkinkan dapat diberikan koreksi buta 2-4 mEq/kgBB/hari setiap 12 jam. y Hiperkalemia Hiperkalemia perlu segera ditanggulangi karena bisa membahayakan jiwa pasien. Bila kadar K serum 5,5-7,0 mEq/l perlu diberi Kayexalat, yaitu suatu kation exchange resin 1 mg/kgBB per oral atau per rektal 4 x sehari atau Kalitake 3x2,5 gram.

Gagal Ginjal KronikDefinisi Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan penurunan fungsi ginjal yang bersifat tidak reversibel, dengan akibat terjadinya penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).

Epidemiologi Angka kejadian GGK pada anak di Indonesia yang bersifat nasional belum ada. Pada penelitian di 7 RS pendidikan Dokter spesialis anak di Indonesia didapatkan 2% dari 2889 anak yang dirawat dengan penyakit ginjal (1984-1988) menderita GGK. Etiologi Dua penyebab utama GGK pada anak adalah kelainan kongenital dan glomerulonefritis kronik. Etiologi yang paling sering didapatkan pada anak di bawah 6 tahun adalah kelainan kongenital, kelainan perkembangan saluran kencing seperti uropati obstruktif, hipoplasia dan displasia ginjal, dan ginjal polikistik. (lihat tabel). Menurut laporan EDTA, glomerulonefritis dan pielonefritis merupakan penyebab tersering timbulnya GGK (24%), diikuti oleh penyakit

herediter (15%), penyakit sistemik (10,5%), hipoplasia ginjal (7,5%), penyakit vaskular (3%), penyakit lainnya (9%) serta yang tidak diketahui etiologinya 7%. Dari kelompok pielonefritis dan nefritis interstitial yang tersering adalah uropati obstruktif kongenital dan nefropati refluks (>60%), diikuti oleh displasia ginjal. Tabel 1. Etiologi GGK Pada AnakKelompok Penyakit Kelainan kongenital termasuk uropati obstruktif Habib 116 (43.0) Glomerulonefritis kronis primer dan sekunder termasuk sekunder akibat kelainan sistemik Nefritis interstitial dan pielonefritis yang tidak berhubungan dengan uropati obstruktif Kelainan herediter 61 (22,5) 20 (13,0) 2 (2,5) 119 (19,1) Nefropati vaskular termasuk sindrom hemolitik uremik Lain-lain 11 (4,1) 9 (5,8) 6 (7,4) 72 (11,6) 11 (4,1) 9 (5,8) 5 (6,2) 27 (4,3) -12 (7,8) -71 (26,3) 59 (38,4) 22 (27,1) Potter 45 (29,2) Zilleruelo 46 (56,8) Pistor 209 (33,5) 122 (19,6) 74 (11,9)

Secara praktis penyebab GGK dapat dibagi menjadi kelainan kongenital, kelainan didapat, dan kelainan herediter: 1. Kelainan kongenital : hipoplasia renal, displasia renal, uropati obstruktif 2. Kelainan herediter: nefronoftisis juvenil, nefritis herediter, sindrom alport 3. Kelainan didapat: glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulopati membranosa, kelainan metabolit (oksalosis, sistinosis) Penyebab GGK pada anak sangat erat hubungannya dengan usia saat timbul GGK. Gagal ginjal kronik yang timbul pada anak di bawah usia 5 tahun sering ada hubungannya dengan kelainan anatomis ginjal seperti hipoplasia, displasia, obstruksi dan kelainan malformasi ginjal. Sedangkan GGK yang timbul pada anak diatas 5 tahun dapat disebabkan oleh penyakit glomerular (glomerulonefritis, sindrom hemolitik ureumik) dan kelainan herediter (sindrom Alport, kelainan ginjal kistik).

Patofisiologi Tanpa memandang penyebab kerusakan ginjal, bila tingkat kemunduran fungsi ginjal mencapai kritis, penjelekan sampai gagal ginjal stadium akhir tidak dapat dihindari.

Mekanisme yang tepat, yang mengakibatkan kemunduran fungsi secara progresif belum jelas, tetapi faktor-faktor yang dapat memainkan peran penting mencakup cedera imunologi yang terus-menerus; hiperfiltrasi yang ditengahi secara hemodinamik dalam mempertahankan kehidupan glomerulus; masukan diet protein dan fosfor; proteinuria yang terus-menerus; dan hipertensi sistemik. Endapan kompleks imun atau antibodi anti-membrana basalis glomerulus secara terus-menerus pada glomerulus dapat mengakibatkan radang glomerulus yang akhirnya menimbulkan jaringan parut. Cedera hiperfiltrasi dapat merupakan akhir jalur umum yang penting pada destruksi glomerulus akhir, tidak tergantung mekanisme yang memulai cedera ginjal. Bila nefron hilang karena alasan apapun, nefron sisanya mengalami hipertroti struktural dan fungsional yang ditengahi, setidak-tidaknya sebagian, oleh peningkatan aliran darah glomerulus. Peningkatan aliran darah sehubungan dengan dilatasi arteriola aferen dan konstriksi arteriola eferen akibat-angiotensin II menaikkan daya dorong filtrasi glomerulus pada nefron yang bertahan hidup. "Hiperfiltrasi" yang bermanfaat pada glomerulus yang masih hidup ini, yang berperan memelihara fungsi ginjal, dapat juga merusak glomerulus dan mekanismenya belum dipahami. Mekanisme yang berpotensi menimbulkan kerusakan adalah pengaruh langsung peningkatan tekanan hidrostatik pada integritas dinding kapiler, hasilnya mengakibatkan keluarnya protein melewati dinding kapiler, atau keduanya. Akhirnya, kelainan ini menyebabkan perubahan pada sel mesangium dan epitel dengan perkembangan sklerosis glomerulus. Ketika sklerosis meningkat, nefron sisanya menderita peningkatan beban ekskresi, mengakibatkan lingkaran setan peningkatan aliran darah glomerulus dan hiperfiltrasi. Penghambatan enzim pengubah angiotensin mengurangi hiperfiltrasi dengan jalan menghambat produksi angiotensin II, dengan demikian melebarkan arteriola eferen, dan dapat memperlambat penjelekan gagal ginjal. Model eksperimen insufisiensi ginjal kronis telah menunjukkan bahwa diet tinggi-protein mempercepat perkembangan gagal ginjal, mungkin dengan cara dilatasi arteriola aferen dan cedera hiperperfusi. Sebaliknya, diet rendah-protein mengurangi kecepatan kemunduran fungsi. Penelitian manusia memperkuat bahwa pada individu normal, laju filtrasi glomerulus (LFG) berkorelasi secara langsung dengan masukan protein dan menunjukkan bahwa pembatasan diet protein dapat mengurangi kecepatan kemunduran fungsi pada insufisiensi ginjal kronis. Beberapa penelitian yang kontroversial pada model binatang menunjukkan bahwa pembatasan diet fosfor melindungi fungsi ginjal pada insufisiensi ginjal kronis. Apakah pengaruh yang menguntungkan ini karena pencegahan penimbunan garam kalsium-fosfat

dalam pembuluh darah dan jaringan atau karena penekanan sekresi hormon paratiroid, yang berkemungkinan nefrotoksin, masih belum jelas. Proteinuria menetap atau hipertensi sistemik karena sebab apapun dapat merusak dinding kapiler glomerulus secara langsung, mengakibatkan sklerosis glomerulus dan permulaan cedera hiperfiltrasi. Ketika fungsi ginjal mulai mundur, mekanisme kompensatoir berkembang pada nefron sisanya dan mempertahankan lingkungan internal yang normal. Namun, ketika LFG turun di bawah 20% normal, kumpulan kompleks kelainan klinis, biokimia, dan metabolik berkembang sehingga secara bersamasaan membentuk keadaan uremia.

Manifestasi Klinis pada Gagal Ginjal Kronik 1. Gangguan Keseimbangan Elektrolit y Natrium Dengan berkurangnya LFG yang progresif pada pasien GGK, ginjal akan

mempertahankan keseimbangan natrium dengan meningkatkan ekskresi natrium oleh nefron yang masih baik. Bila adaptasi ini tidak terjadi, akan timbul retensi natrium yang akan membahayakan tubuh. Meningkatnya eksresi natrium ini disebabkan karena meningkatnya rejeksi tubular dengan akibat meningkatnya fraksi eksresi natrium (FeNa).Faktor-faktor yang dapat meningkatkan FeNa pada pasien GGK belum jelas diketahui. y Kalium Keseimbangan kalium relatif dapat dipertahankan pada LFG di atas 10 ml/menit/ 1, 73 m2.Homeostasis kalium pada pasien GGK dipertahankan dengan meningkatkan eksresi renal dan ekstrarenal.Eksresi renal dicapai dengan meningkatkan eksresi fraksional (oleh proses sekresi tubulus ginjal) pada nefron yang masih berfungsi.Sedangkan eksresi ekstrarenal terutama melalui feses yaitu sebanyak 75% (pada orang normal 20 %). Pada pasien GGK juga bisa terjadi hipokalemia, biasanya terjadi akibat pemakaian diuretik seperti hidroklortiazid, furosemide atau akibat pemberian diet rendah kalium. Gejalanya adalah penurunan atau hilangnya refleks otot yang akan sangat berbahaya bila mengenai otototot interkostal karena dapat menyebabkan henti nafas.

y Asidosis Metabolik Asidosis metabolik biasanya ditemukan pada pasien GGK dengan LFG < 25 % dari normal, ditandai dengan penurunan kadar bikarbonat plasma(tCO2 12-15 mEq/L) dan peningkatan senjang anion. Asidosis metabolic terjadi akibat ketidakmampuan pengeluaran ion hidrogen atau asam endogen yang dibentuk karena isufisiensi sintesis ammonium pada segmen nefron distal.Meningkatnya senjang anion terjadi akibat retensi anion seperti sulfat, fosfat, urat, dan hipourat dalam plasma. Asidosis pada GGK dini (LFG 30-50% normal) lebih sering berupa tipe dengan senjang anion normal(hiperkloremik) dan sebaiknya pada GGK yang berat (LFG