BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

4.1. Etiologi

Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik.

1) Fraktur traumatik disebabkan oleh :

a. Kecelakaan kendaraan bermotor (43%)

b. Kekerasan atau perkelahian (34%)

c. Kecelakaan kerja (7%)

d. Terjatuh (7%)

e. Kecelakaan berolahraga (4%)

f. Kecelakaan lainnya (5%)

2) Fraktur patologik

Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis

imperfecta, osteomyeleitis, osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang.

4.2. Anatomi dan Fungsi Mandibula

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai

tempat menempelnya gigi geligi. Mandibula berhubungan dengan basis kranii dengan

adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot otot mengunyah.

Mandibula terdiri dari korpus berbentuk

tapal kuda dan sepasang ramus. Corpus

mandibula bertemu dengan ramus masing

masing sisi pada angulus mandibulae (Gambar

1).

Pada permukaan luar digaris tengah

corpus mandibulae terdapat sebuah rigi yang

menunjukkan garis fusi dari kedua belahan

selama perkembangan, yaitu simfisis

mandibulae. Foramen mental dapat dilihat di

bawah gigi premolar kedua. Dari lubang ini keluar a., v., n. alveolaris inferior.

9

.

Fraktur mandibula sangat penting dihubungkan dengan adanya otot yang berorigo

atau berinsersio pada mandibula ini. Otot tersebut adalah otot elevator, otot depressor dan

otot protrusor.

Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus dental

inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula dilakukan oleh arteri

maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis3.

4.3. Insidensi

Fraktur mandibula lebih umum dibandingkan cedera pada bagian sepertiga tengah.

Schuchordt et al (1966) dalam serangkaian 2901 fraktur, menemukan 1997 fraktur terjadi

pada mandibula itu sendiri, sedangkan 156 kasus terjadi baik pada mandibula maupun

pada bagian sepertiga tengah dari skeleton fasial, sehingga terdapat 2103 fraktur

mandibula. Fraktur mandibula meliputi 40% – 62% dari seluruh fraktur wajah,

perbandingan pria dan wanita, yaitu 3 : 1 – 7 : 1 tergantung dari penelitian dan Negara.

Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur angulus lebih

sering pada remaja dan dewasa muda.

Gambar 2. Persentase kejadian fraktur mandibula menurut lokasi anatomisnya.

Sumber : Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Ed. Ke-5. Mosby

Elsevier. St. Louis. 2008.

4.4. Klasifikasi

10

Fraktur mandibula dapat diklasifikasikan sesuai dengan lokasi anatomisnya dan pola

frakturnya.

1) Lokasi Anatomi / Anatomi Located

Klasifikasi ini sudah dimodifi oleh Kelly dan Hariggan yang dipaparkan melalui

penelitian Epidemologinya. Kelly dan Hariggana membagi fraktur mandibula

bedasarkan lokasi anatomisnya.

a. Fraktur Dentoalveolar

Semua fraktur yang terbatas pada tooth-bearing area mandibula tanpa

gangguan pada underlying osseus structure

b. Fraktur Symphysis

Fraktur pada regio incisivus mandibula yang memanjang dari processus

alveolar ke batas inferior secara vertikal

c. Fraktur Parasymphysis

Fraktur yang muncul diantara foramen mentale dengan distal incisivus lateral

mandibula dan memanjang dari processus alveolar ke batas inferior.

d. Fraktur Body Mandibula

Fraktur yang muncul diantara foramen mentale dengan distal molar kedua dan

memanjang dari processus alveolar ke batas inferior

e. Fraktur Angle

Fraktur distal ke molar kedua yang memanjang dibentuk dari titik temu body

dan ramus mandibula pada retromolar area dengan titik yang dibentuk dari

titik inferior body mandibula dan posterior border ramus mandibula.

f. Fraktur Ascending Ramus

Fraktur yang dibetntuk dari garis fraktur yang memanjang secara horizontal

melewati anterior-posterior ramus mandibula atau garis fraktur yang

memanjang secara vertikal dari sigmoid notch ke batas inferior mandibula

g. Fraktur Processus Condylus

Fraktur yang memanjang dari sigmoid notch ke posterior border ramus

mandibula sepanjang aspect superior ramus; atau fraktur yang melibatkan

condylus bisa diklasifikasikan menjadi extracapsular atau intracapsular,

tergantung dari relasi fraktur dan capsular attachment.

11

2) Pola Fraktur

Klasifikasi ini bedasarkan pola fraktur pada mandibula :

a. Fraktur Tertutup/Simple Fraktur, terdiri dari satu garis fraktur yang tidak

berhubungan exterior. Contohnya frakktur pada ramus atau condylus tanpa

eksponansi jaringan sekitar daerah fraktur.

b. Fraktur Terbuka/Fraktur Compound, fraktur yang berhubungan dengan

lingkungan luar karena melibatkan mukosa, ligament periodontal gigi, dan

processus alveolar.

c. Greenstick Fraktur, fraktur ini sering terjadi pada anak-anak yang

mengakibatkan diskontiunitas tulang yang tidak lengkap. tidak ada mobility

antara proksimal dan fragmen distal

d. Comminuted Fraktur, fraktur yang terdiri dari multipel fragmen tulang pada

satu lokasi fraktur. Fraktur ini hasil dari tekanan yang lebih besar dari simple

fraktur.

e. Complex Fraktur, jenis injury yang menunjukan kerusakan struktur yang

berdekatan dengan tulang seperti pembuluh darah besar, saraf dan sendi.

Biasanya menunjukan kerusakan pada arteria inferior alveolar, vena, dan saraf

pada fraktur mandibula proximal ke foramen mentale atau distal ke mandibula

foramen.

f. Telescope or Impacted Fraktur, tipe cedera yang jarang terjadi pada

mandibula, tetapi menunjukan satu fragmen tulang yang terdorong ke satu

fragment lainnya

g. Indirect Fraktur, fraktur ini muncul pada titik yang jauh dari lokasi trauma.

Contohnya fraktur condylar muncul pada fraktur symphysis.

h. Direct Fractur, fraktur yang muncul secara cepat berdekatan dengan titiik

kontak lokasi trauma

i. Pathology Fracture, fraktur hasil dari fungsi normal atau minimal trauma pada

tulang yang sudah lemah oleh patologis. Patologis ini bisa muncul tepat di

lokasi fraktur. Contohnya kista, atau metastatis tumor.

j. Displaced Fraktur, fraktur bisa nondisplaced, deviated, displaced.

Nondisplaced, fraktur linear dengan fragment proximal yang mempertahankan

12

relasi anatomisnya dengan fragment distal. Fraktur deviasi, simple angulation

pada processus condylus nyata pada relasi fragment mandibular yang tersisa

tanpa ada perkembangan dari jarak atau tumpang tindih diantara dua segmen.

Displacement, pergerakan fragment condylus dengan relasi segmen

mandibular pergerakan lpada lokasi fraktur

k. Fraktur Dislokasi, dislokasi muncul ketika kepala condylus bergerak pada

fossa glenoidalis tanpa artikularis. Ketika berhubungan dengan fraktur pada

condylus, disebut fraktur dislokasi. Condylus mandibula bisa juga dislokasi

karena trauma tanpa meliabatkan fraktur pada condylusnya.

Gambar 3. Klasifikasi fraktur mandibula

4.5. Pemeriksaan dan Tanda Klinis

Tanda dan gejala adanya fraktur mandibula yaitu:

1. Perubahan oklusi.

Perubahan oklusi sebagian besar disebabkan oleh fraktur mandibula. Klinisi harus

menanyakan pada pasien apakah gigitannya terasa berbeda. Perubahan pada oklusi dapat

disebabkan oleh fraktur gigi, fraktur prosessus alveolaris, fraktur mandibula pada

beberapa lokasi dan trauma pada TMJ dan otot mastikasi. Open bite anterior disebabkan

karena fraktur bilateral pada kondilus atau angulus mandibula dan fraktur maksilla dengan

perpindahan inferior dari posterior maksilla. Open bite posterior disebabkan oleh fraktur

pada prosessus alveolaris atau fraktur parasimfiseal. Open bite unilateral disebabkan oleh

fraktur parasimfiseal. Crossbite posterior disebabkan oleh fraktur kondilus dan midline

13

simfiseal. Oklusi retrognatik berhubungan dengan fraktur angulus atau kondilus. Oklusi

prognatik disebabkan oleh karena pergerakan berlebih dari TMJ. Contoh di atas

merupakan beberapa kelainan oklusi karena fraktur mandibula.

Kelainan Oklusi Daerah yang diduga mengalami fraktur

Kontak prematur gigi post.

Openbite anterior

Kondilus atau sudut mandibula (bilateral)

Openbite posterior Prosesus alveolar anterior atau daerah

parasymphyseal

Posterior crossbite Kondilus dan midline symphyseal dengan

miringnya segmen posterior dari mandibula

Retrognatik Kondilus dan sudut mandibula

Unilateral openbite Sudut ipsilateral dan parasymphyseal

Prognatik Efusi TMJ

Tabel : Kelainan Oklusi yang Terjadi, dibandingkan dengan Daerah yang Diduga Mengalami Fraktur

2. Anesthesia, Paresthesia, atau Diesthesia pada Bibir Bawah.

Hal ini berkaitan dengan gangguan pada nervus alveolar inferior dimana nervus ini

melewati foramen mandibula. Jika bibir bawah mati rasa, mungkin saja terjadi fraktur

pada daerah distal foramen mandibula. Untuk memeriksa adanya perubahan sensasi pada

bibir bawah dan dagu, klinisian harus menggunakan anesthesi.

3. Pergerakan Abnormal Mandibula

Beberapa pasien dengan fraktur mandibula mempunyai pembukaan mulut yang

terbatas dan trismus. Contohnya deviasi pada salah satu sisi karena fraktu kondilaris

karena ketidakseimbangan kerja pada otot pterigoideus lateralis. Ketidakmampuan

mandibula untuk membuka disebabkan karena fraktur ramus yang mengenai prosessus

koronoideus pada arkus zygomatikus atau depresi pada fraktur arkus zygomatikus.

Ketidakmampuan rahang untuk menutup disebabkan oleh fraktur pada prosessus

alveolaris, angulus, ramus atau simfisis karena kontak prematur gigi.

Kelainan Pergerakan Mandibula Daerah yang Kemungkinan Mengalami

Fraktur

14

Ketidakmampuan membuka rahang Prosesus koroniod, ramus dan lengkung

zigomatikum

Ketidak mampuan menutup rahang Prosesus alveolaris, ramus, sudut atau

symphysis

Pergerakan lateral Kondilus (bilateral), ramus dengan

displacement tulang

Tabel : Kelainan Pergerakan Mandibula, dibandingkan dengan Daerah yang Kemungkinan Mengalami

Fraktur

4. Perubahan pada Kontur dan Bentuk Lengkung Mandibula.

Walaupun kontur wajah tertutuoi oleh bengkak, klinisi harus memeriksa wajah dan

mandibula untuk kontur yang abnormal. Tampilan datar pada bagian lateral wajah

mungkin disebabkan oleh fraktur corpus, angulus atau ramus. Tampilan memanjang pada

muka mungkin disebabkan oleh fraktur bilateral pada subkondilar angulus atau corpus,

asimetris wajah, merupakan tanda bagi klinisi kemungkinan adanya fraktur mandibula.

Jika ada deviasi dari bentuk U yang normal pada kurva mandibula, adanya fraktur harus

dicurigai.

Perubahan pada wajah Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur

Bagian lateral yang lebih datar Korpus, ramus, sudut mandibula

Retruded chin Parasymphyseal (bilateral)

Pemanjangan wajah Subkondilar (bilateral), sudut, korpus

menyebabkan posisi mandibula lebih ke bawah

Tabel : Perubahan pada Wajah, dibandingkan dengan Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur

5. Laserasi, Hematoma, dan Ekimosis.

Trauma menyebabkan hilangnya kontinuitas kulit atau mukosa secara signifikan

atau perdarahan subkutaneus-submukosal karena trauma pada mandibula. Adanya luka

harus diinspeksi secara hati-hati sebelum penutupan. Arah dan tipe fraktur dapat dilihat

melalui luka. Namun, klinisi perlu pemeriksaan radiografi untuk mendiagnosis. Adanya

kimosis pada dasar mulut mengindikasikan terjadinya fraktur korpus mandibula atau

fraktur simfiseal.

6. Kehilangan Gigi dan Krepitasi Saat Palpasi.

Pemeriksaan pada gigi dan tulang pendukung dapat membantu diagnosis fraktur

pada prosessus alveolaris, korpus dan simfiseal. Gaya yang kuat dapat menyebabkan

15

fraktur gigi juga pada tulang yang mendasarinya. Fraktur gigi multiple mengindikasikan

bahwa rahang clenching akibat trauma. Klinisi harus melakukan palpasi pada mandibula

dengan menggunakan dua tangan dengan ibu jari pada gigi dan jari lain pada mandibula

dengan perlahan dan hati-hati.

7. Rubor, Kalor, Tumor, dan Dolor.

Kemerahan, panas yang terlokalisasi, bengkak, dan rasa sakit merupakan tanda-

tanda sejak jaman Yunani kuno. Jika semua hal tersebut ditemukan merupakan tanda-

tanda primer dari dugaan adanya fraktur mandibula.

Pemeriksaan radiologis juga diperlukan untuk memperkuat diagnosa, beberapa

teknik foto yang bisa digunakan pada kasus fraktur mandibula ini antara lain, panoramik,

lateral oblique, posteroanterior, occlusal view, periaphical view, reverse towne’s, foto

TMJ, dan CT scan.

4.6. Perawatan Fraktur Mandibula

4.6.1. Tujuan dan Prinsip Perawatan

Tujuan :

1) Memperbaiki bagian yang fraktur sehingga mendapatkan kembali fungsi fisiologis

mandibula dan estetika wajah pasien

2) Mendapatkan oklusi yang stabil

3) Mengembalikan bukaan interincisal dan gerakan-gerakan ekskursif mandibula

yang baik

4) Deviasi mandibula minimal

5) Mendapatkan aparatus artikular yang bebas dari rasa nyeri baik saat berfungsi

maupun istirahat

6) Tidak terjadi kelainan TMJ pada sisi yang terkena trauma ataupun sisi

kontralateralnya

7) Menghindari komplikasi jangka panjang pertumbuhan tulang.

Prinsip Perawatan :

1) Reduksi

Proses mengembalikan fragmen yang fraktur ke posisi normalnya. Bisa dilakukan

dengan reduksi tertutup maupun reduksi terbuka.

16

2) Fiksasi

Ujung tulang yang fraktur konstan (tidak bergerak/fixed) pada posisi yang

tereduksinya. Fiksasi bisa dilakukan secara indirect, yaitu dengan intermaxillary

fixation (IMF) atau secara direct, yaitu dengan sekrup-sekrup dan bone plate.

3) Imobilisasi

Fragmen tulang yang sudah direduksi dan difiksasi selama beberapa waktu tertentu

diimobilisasi agar proses penyembuhan berjalan baik.

Hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan :

1) Evaluasi dan monitor keadaan umum pasien, seperti jalan napas, kontrol

hemoragi, dan manajemen untuk mencegah kerusakan sistem organ lain.

2) Pemeriksaan klinis yang baik dan hasil radiografi.

3) Penanganan trauma dental bersamaan dengan fraktur mandibula. Operator

harus mampu menentukan gigi mana yang dapat dipertahankan atau harus

diekstraksi.

4) Pencapaian oklusi.

5) Jika trauma fraktur juga meliputi area fasial, fraktur mandibula harus ditangani

lebih dulu.

6) Periode pelaksanaan terapi tergantung pada tipe fraktur, lokasi, jumlah dan

keparahan, kondisi kesehatan umum pasien, usia, dan metode terapi yang

digunakan.

4.6.2. Jenis Perawatan

Jenis Perawatan :

1) Perawatan Konservatif

Ketika terlihat garis fraktur pada tampilan radiografis tapi tidak terlihat

displacement.

17

a) Kontrol rasa sakit dengan obat analgesik yang cukup kuat seperti pentazosin,

karena pasien fraktur mandibula measakan derajat sakit yang ekstrem, hingga

bisa terjadi syok.

b) Kontrol infeksi untuk mencegah infeksi maka antibiotik profilaksis perlu

diberikan.

c) Stabilisasi sementara bagian yang terkena fraktur dengan perban barrel.

d) Diet

e) Instruksi untuk menjaga kebersihan rongga mulut

f) Instruksi untuk menggerakkan rahangnya dengan pelan

g) Follow – up

2) Perawatan Aktif

a) Reduksi Tertutup

Pada reduksi tertutup perawatan dilakukan tanpa operator/dokter melihat

frakturnya secara langsung / tidak dilakukan pembukaan jaringan.

Gambar 3. Reduksi tertutup

Reduksi tertutup kemudian dibantu dengan :

- Intermaxillary Fixation (IMF)

Yaitu proses fiksasi yang dibantu dengan aplikasi kawat-kawat atau karet

elastik antara rahang atas dan rahang bawah. Metode utama fiksasi ini

adalah wiring, arch bars, dan splints.

o Wiring

Sebenarnya ada beberapa macam teknik wiring yang dapat

dilakukan untuk proses fiksasi, tapi kedua jenis teknik wiring

dibawah ini paling sering digunakan.

18

Multiple loop wiring

Teknik wiring dimana 4 gigi posterior dikawat bersama.

Gambar 4. Multiple loop wiring

Ivy loop wiring

Ivy loop hanya meliputi 2 gigi yang berlawanan. Ivy loop dapat

lebih mudah diaplikasikan dan lebih singkat waktu pengerjaannya

dibandingkan multiple loop, walaupun kadang sejumlah ivy loop

diperlukan di beberapa area lengkung gigi.

Gambar 5. Ivy Loop wiring

o Arch Bars

Penggunaan arch bars dianggap metode yang paling ideal untuk

perawatan IMF. Arch bars ada yang sudah tersedia dari pabrik dan

bisa juga dibuat sendiri.

19

Gambar 6. Arch bars

o Splints

Splint digunakan apabila wiring dianggap tidak memberikan fiksasi

yang adekuat, atau ketika splint horizontal di sepanjang zona fraktur

memang diperlukan, seperti pada kasus dimana imobilisasi yang

dibutuhkan tidak dalam keadaan mulut tertutup.

Splint diindikasikan untuk kasus yang sangat simpel atau yang

sangat sulit. Apabila dokter dihadapkan pada kasus fraktur

mandibula yang sederhana di area lengkung gigi, maka dokter

biasanya akan lebih memilih menggunakan splint sehingga bukaan

rahang tidak perlu ditutup rapat dengan kawat atau karet elastik.

Jika kasusnya sangat sulit, sehingga diperlukan cangkok tulang atau

pada kasus dimana perawatan penggabungan rahang tertunda, splint

diindikasikan untuk memberikan fiksasi jangka panjang.

Gambar 7. Splint akrilik

- Skeletal pin

Fiksasi dengan skeletal pin digunakan pada kasus dimana manajemen

dengan IMF kurang memuaskan. Fraktur pada angulus mandibula terutama

dapat diimobilisasi dengan fiksasi skeletal pin tanpa harus mengekspos

fragmen fraktur.

20

Gambar 8. Skeletal pin

Setelah dilakukan fiksasi, maka rahang diimobilisasi dalam jangka waktu tertentu

untuk memberikan fase penyembuhan. Lamanya waktu imobilisasi tergantung

pada lokasi fraktur, ada atau tidaknya gigi di daerah fraktur, usia pasien, dan ada

atau tidaknya infeksi.

Secara umum, perawatan fraktur mandibula mulai stabil pada minggu ke-4.

Dewasa 3-6 minggu. Anak-anak 2-3 minggu. Lanjut usia 6-8 minggu.

Ada panduan sederhana untuk mengukur waktu imobilisasi fraktur pada area

bergigi oleh Killey dan Kay. Yaitu :

Dewasa muda dengan fraktur pada angulus dan mendapatkan perawatan dini

dengan gigi pada garis fraktur diekstraksi – 3 minggu.

Jika :

- Gigi pada garis fraktur dipertahankan – tambah 1 minggu.

- Fraktur pada simfisis – tambah 1 atau 2 minggu.

- Anak-anak dan orang lebih tua – substract 1 minggu.

Berikan antibiotik dan kontrol nutrisi pasien.

b) Reduksi Terbuka

- Indikasi

1. Fraktur yang tidak menguntungkan pada sudut, bodi atau daerah

parasimfisis mandibula

2. Terjadinya kegagalan pada metode tertutup

3. Fraktur yang membutuhkan tindakan osteotomi

4. Fraktur yang membutuhkan bone graft

5. Multiple fraktur

- Macam-macam reduksi terbuka

1. Reduksi tulang peroral

21

2. Reduksi tulang perkutan

1. Reduksi tulang peroral

Reduksi tulang peroral yang sering dilakukan untuk mengendalikan

fragmen edentulous proksimal yang bergeser, misalnya fraktur yang

melalui molar ketiga yang impaksi.

Pasien diberi anestesi lokal atau sedasi. Arch bar atau alat fiksasi

yang lain diikatkan dan suatu flap envelope mukoperiosteal yang

dimodifikasi (lebih besar dan terletak lebih ke arah bukal) dibuat untuk

jalan masuk. Molar ketiga dikeluarkan dengan menggunakan elevator

dan distraksi anterior dari segmen distal. Lubang unikortikal dibuat

pada dinding alveolar sebelah bukal dari kedua fragmen dan sebuah

kawat baja tahan karat (0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan kedalamnya.

Ujung-ujung kawat dipilin untuk mengencangkan segmen pada posisi

reduksi dan ditempatkan kawat/elastik untuk fiksasi

maksilomandibular. Bagian tersebut diirigasi dengan larutan saline

steril, diperiksa, dan kawat disesuaikan, dipotong serta ditekuk.

Penutupan flap dilakukan dengan jahitan kontinu memakai chromic gut

3-0.

Gambar : Fraktur pada angulus mandibula. (A) Fraktur pada angulus mandibula dengan

pergeseran segmen proksimal, (B) Fraktur tersebut direduksi atau diatur letaknya, (C)

Stabilisasi segmen fraktur disempurnakan dengan pengawatan langsung. (Sumber:

Pedersen, G. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa : Purwanto. Jakarta:

EGC. Hal 245)

22

Reduksi terbuka pada simfisis

Flap dibuat dengan menempatkan insisi 3-4 mm di bawah

pertemuan mukosa bergerak dan tidak bergerak. Insisi submukosal dibuat

miring sedemikian rupa sehingga periosteum diiris di bawah origo m.

mentalis.Pertemuan periosteum dimulai dengan elevator periosteal dan

pengelupasan dilakukan dengan tekanan digital kearah inferior. Lubang

dibuat pada kedua segmen pada tepi bawah dan sebuah kawat baja tahan

karat (0,5 atau 0,55 mm) dilewatkan, sering dibuat berbentuk seperti angka

8. Segmen-segmen diatur letaknya dan ujung kawat dipilin, dipotong dan

dibengkokan. Fiksasi maksilomandibular diakhiri dengan menempatkan

kawat atau elastic yang menghubungkan arch bar atau alat yang lain.

Bagian tersebut kemudia diirigasi dengan menggunakan larutan saline

steril, diperiksa dan ditutup.Submukosa dan mukosa dijahit dengan

chromic gut 3-0 dengan tehnik kontinu sederhana.Pembalut dengan tekanan

dipasang untuk mempertahankan posisi jaringan lunak terhadap tulang

sehingga bisa mencegah hematoma.Pendekatan dari angulus dan simfisis

bisa dimodifikasi sehingga memungkinkan pembedahan dilakukan pada

setiap bagian dari mandibula bagian anterior yakni korpus dan regio

mentalis.

2. Reduksi terbuka perkutan

Reduksi terbuka perkutan pada fraktur mandibula diindikasikan

apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil, terjadi luka – luka

terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika. Fraktur

subkondilar tertentu dan fraktur yang sudah lama atau yang mengalami

penggabungan yang keliru atau tidak bergabung juga merupakan indikasi

untuk reduksi perkutan terbuka. Pendekatan terbuka biasanya

dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular untuk mendapatkan

stabilisasi maksimum dari segmen fraktur. Apabila terjadi luka-luka

terbuka, jalan masuk langsung ke daerah fraktur bisa didapatkan hanya

dengan sedikit modifikasi. Fraktur pada daerah angulus atau korpus

23

mandibula dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular, misalnya

dengan pendekatan Risdon, dimana insisi ditempatkan sejajar garis

tegangan kulit pada daerah infrmandibular. Bagian yang mengalami fraktur

dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam, dengan tetap mempertahankan

n.mandibularis marginalis cabang dari n.facialis. Fraktur symphisis dan

parasymphysis mandibulae dirawat dengan membuat insisi submental.

Seperti pada semua reduksi terbuka, pengelupasan periosteum diusahakan

minimal, dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk

jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen,

dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inch, 0,45 atau 0,5 mm)

ditelusupkan. Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan

kemudian dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat

transoseus satu sama lain. Dasar dari teknik stabilisasi konservatif adalah

meninggalkan bahan asing sesedikit mungkin misalnya lebih memilih

menggunakan kawat dibanding pelat, dan menggunakan kawat sesedikit

mungkin. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati.

Periosteum pertama – tama dirapatkan dengan jahitan. Selanjutnya luka

ditutup lapis demi lapis dan kemudian dipasang pembalut tekanan, yakni

berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus yang diberi

bismuth tribromphenate/petrolatum (xeroform) dan gulungan pembalut

elastik yang lebarnya 4-5 inch (Kerlix).

Pemasangan pelat tulang

Jika pasien mengalami gangguan mental/inkompeten, mengalami

gangguan konvulsif yang kurang terkontrol, atau seorang pemabuk atau

pecandu obat bius; jika mobilisasi awal dari mandibula diinginkan agar

dapat mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis (beberapa fraktur

subkondilar); dan untuk fraktur edentulous mandibular tertentu, reduksi dan

imobilisasi kaku dengan pelat tulang (vitallium, titanium) akan sangat

bermanfaat. Teknik ini tidak dipilih untuk kasus kontaminasi yang luas,

atau fraktur kominusi yang lebar dan jika penutupan primer baik mukosal

atau dermal, tidak bisa dicapai. Pada beberapa kasus pelat tulang bisa

24

dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular, splinting atau fiksasi

skeletal eksternal. Dalam menangani masalah yang sulit ini, pendekatan

individual dan orisinil sangat dibutuhkan. Pembedahan biasanya dilakukan

di dalam kamar bedah karena menggunakan anestesi umum. Bagian yang

mengalami fraktur dibuka secara peroral atau dengan pendekatan

submandibular (Risdon) atau submental. Sering digunakan plat kompresi,

dimana bidang insersi dari sekrup ditempatkan sedemikian rupa sehingga

menyebabkan penutupan bagian fraktur secara aktif. Pelat kemudian

dikunci dengan memasukkan sekrup setelah dilakukan reduksi dan

diperiksa dengan mengamati oklusinya. Periosteum kemudian didekatkan

satu sama lain dan dilakukan penutupan. Walaupun beberapa pelat

mungkin tetap ditinggal di tempatnya, tetapi pengeluaran setelah terjadi

penyembuhan dianjurkan oleh pabrik – pabrik tertentu sehingga diperlukan

pembedahan ulang.

Reduksi terbuka pada fraktur subkondilar

Banyak fraktur subkondilar mandibular bilateral dan kebanyakan

fraktur kondilar pada orang dewasa memerlukan reduksi terbuka. Pada

kasus fraktur subkondilar bilateral, baik segmen yang pergeserannya paling

besar, maupun fragmen yang lebih besar bisa direduksi sendiri – sendiri

atau bersama – sama. Fraktur dislokasi yang parah dan tidak direduksi

sering mengakibatkan cacat permanen. Cacat ini termanifestasi berupa

perubahan rentang gerakan, keterbatasan dan oklusi yang tidak tepat.

Pendekatan pembedahan yang biasanya dilakukan pada regio subkondilar

adalah preaurikular. Insisi vertikal sepanjang 4-5 cm dibuat sebelah

anterior dari kartilago telinga. Dengan diseksi tumpul dan tajam yang

dilakukan hati – hati untuk melindungi cabang- cabang dari n.facialis,

maka bisa dicapai daerah yang mengalami fraktur. Segmen fraktur yang

mengalami pergeseran sering terletak pada fossa infratemporalis, yang

cendrung menyulitkan pengembaliannya ke tempat semula. Stabilisasi

dilakukan dengan pengawatan transoseus atau pemasangan pelat. Fiksasi

maksilomandibular idealnya sudah dipasang di tempatnya sebelum

25

dilakukan penutupan untuk memastikan bahwa stabilitas fragmen kondilar

telah dicapai.

3) Kasus Khusus

a) Fraktur Mandibula Pada Edentulous

Mandibula yang edentolus merupakan tantangan tersendiri untuk dokter

maksilofasial. Tulang yang tipis dan kurangnya supply darah membuat perawatan

fraktur ini sulit. Non-union (tidak bersatu) adalah komplikasi yang paling ditakuti

dalam menangani fraktur ini. Pada pasien edentolus, oklusi tidak menjadi

pertimbangan, dan penyatuan fraktur adalah tujuan utama. Yang menambah

kesulitan dalam menangani fraktur ini adalah tidak adanya tulang tebal untuk

meletakan sekrup dan tidak adanya gigi untuk MMF.

Beberapa penulis pada tahun 1970-an dan 1980-an menganjurkan closed

reduction (reduksi tertutup) pada mandibula yang atrofik untuk menjaga supply

darah periosteal. Dalam artikel “Fractures of the Edentulous Mandible, the

Chalmers and Lyons Study” (1976), penulis menyarankan reduksi tertutup sebagai

perawatan pilihan fraktur ini. Bagaimanapun, studi kedua oleh grup ini pada 1995

melibatkan 167 fraktur pada pasien edentolus, dimana 81%-nya ditangani dengan

ORIF (Open Reduction Intermaxillary Fixation). Pada studi ini, terdapat rata-rata

komplikasi 15%, 12%-nya merupakan fibrous union (penyatuan yang fibrous).

Penulis akhirnya menyimpulkan bahwa ORIF adalah alternatif perawatan pada

grup pasien ini. Penting untuk diingat saat melakukan plating pada fraktur-fraktur

ini, bahwa bundel neurovaskular alveolar berjalan dekat bagian atas sisa

mandibula.

Menurut Peterson, pada kasus fraktur pada pasien edentolus, gigi tiruan rahang

bawah dapat dikawat ke mandibula dengan circummandibular wiring, dan gigi

tiruan rahang atas dapat difiksasi ke maksila dengan menggunakan teknik wiring

atau bone screws (sekrup tulang) untuk menahan gigi tiruan pada tempatnya.

Setelah itu, gigi tiruan atas dan bawah dapat difiksasi bersama, sehingga menjadi

semacam IMF (intermaxillary fixation). Pada banyak instansi, pasien fraktur yang

edentolus total menjalani reduksi terbuka (open reduction) dan fiksasi internal

26

dengan anatomic alignment. Setelah periode penyembuhan yang cukup (minimal 4

hingga 6 minggu), gigi tiruan yang baru dapat dibuat.

b) Anak-anak

Teknik splinting yang dapat digunakan untuk pasien bergigi meliputi

penggunaan lingual atau occlusal splint. Teknik ini khususnya berguna untuk

penanganan fraktur mandibula pada anak-anak dimana penempatan arch bars dan

bone plates sulit dilakukan karena susunan gigi desidous, karena gigi permanen

yang sedang berkembang, dan karena pengertian dan kooperasi pasien sulit

diperoleh. Reduksi tertutup fraktur mandibula bersama dengan fiksasi indirek dapat

dicapai baik dengan aplikasi IMF atau hanya dengan menerapkan teknik fiksasi pada

mandibula.

Perawatan Fraktur Mandibula

Setelah menyelesaikan pemeriksaan klinis dan radiografis yang menyeluruh,

semua fraktur dan luka jaringan lunak harus diidentifikasi dan dikategorikan.

Setelah itu, dengan masukan dari pasien dan keluarga pasien, rencana perawatan

harus dikembangkan, seperti metode dan urutan prosedur operasi. Diskusi

mengenai reduksi terbuka atau tertutup, adanya periode untuk IMF, dan antisipasi

morbiditas (kaku) akan mengarah pada keputusan, dan surgical consent harus

diperoleh.

Setelah menyelesaikan reduksi tertutup pada mandibula dan meletakan

komponen dental atau prosesus alveolar pada hubungan yang benar dengan

maksila, perlu atau tidaknya untuk melakukan reduksi terbuka (misalnya, eksposur

langsung dan reduksi fraktur melalui insisi bedah) harus ditputuskan. Jika reduksi

tulang yang adekuat sudah muncul, IMF dapat memberikan stabilisasi adekuat

selama fase inisial penyembuhan tulang selama sekitar 6 minggu. Indikasi untuk

reduksi terbuka adalah displacement segmen tulang yang berkelanjutan atau

sebuah fraktur unfavorable, seperti fraktur dengan angulasi, dimana tarikan otot

maseter dan pterygoid medial dapat menyebabkan distraksi segmen proksimal

mandibula. Dengan teknik fiksasi rigid, pasien dapat sembuh tanpa melalui IMF

atau setidaknya ada pemendekan waktu IMF. Hal ini saja dapat menjadi faktor

penting dalam keputusan untuk melakukan sebuah reduksi terbuka. Pada banyak

27

instansi, pasien memilih reduksi terbuka dan fiksasi internal, yang memungkinkan

pengembalian yang lebih cepat ke fungsi normal, tanpa IMF.

Pada beberapa kasus tidak diperlukan untuk mencapai reduksi anatomis ideal

di area fraktur. Ini khususnya pada fraktur kondilus. Pada fraktur ini, displacement

yang minimal ataupun moderat dari segmen kondilus umumnya menghasilkan

oklusi dan fungsi paskaoperasi yang adekuat (tetapi hanya jika hubungan oklusal

yang baik terbentuk selama periode penyembuhan dari area fraktur). Pada kasus

ini, IMF digunakan untuk maksimum 2 hingga 3 minggu pada dewasa, dan 10-14

hari untuk anak-anak, dimana setelahnya ada periode rehabilitasi fungsional yang

agresif. Periode yang lebih panjang dari IMF dapat mengarah pada ankilosis tulang

atau fibrosis tulang, dan pembatasan pembukaan mulut yang parah. Jika ada

pergeseran anatomis yang signifikan dari segmen kondilus, hasil akhir perawatan

dapat diperbaiki dengan reduksi terbuka dan fiksasi rigid.

Saat reduksi terbuka dilakukan, akses bedah langsung ke area fraktur harus

didapatkan. Akses ini dapat dicapai melalui beberapa pendekatan bedah,

tergantung area fraktur mandibula. Pendekatan intraoral dan ekstraoral mungkin

dilakukan. Umumnya, area simfisis dan anterior mandibula dapat dengan mudah

dicapai melalui insisi intraoral, sedangkan area angulus posterior atau ramus dan

fraktur kondilus lebih mudah divisualisasi dan ditangani melalui pendekatan

ekstraoral. Pada beberapa kasus, fraktur badan posterior dan angulus dapat

ditangani melalui kombinasi pendekatan menggunakan insisi intraoral dikombinasi

dengan insersi dari trocar kecil dan cannula lewat kulit untuk memfasilitasi

reduksi fraktur dan fiksasi. Pada kedua kasus sebuah pendekatan bedah harus

menghindari struktur vital seperti nervus, duktus, dan pembuluh darah dan harus

menghasilkan bekas luka yang sekecil mungkin.

Metode tradisional dan tetap diterima untuk fiksasi tulang setelah reduksi

terbuka adalah penempatan kawat intraosseous langsung digabung dengan periode

MMF yang berkisar dari 3 hingga 8 minggu. Metode fiksasi ini dapat dicapai

melalui berbagai macam teknik kawat (wiring) (contohnya, kawat osteosintesis)

dan seringkali cukup untuk mempertahankan segmen tulang di posisi yang baik

selama waktu penyembuhan. Jika kawat osteosintesis digunakan untuk fiksasi dan

28

stabilisasi pada lokasi fraktur, imobilisasi berkelanjutan dengan IMF (biasanya 4

hingga 6 minggu) diperlukan sampai penyembuhan adekuat muncul di area fraktur.

Pada saat ini, teknik fiksasi internal rigid telah secara luas digunakan untuk

perawatan fraktur. Metode ini menggunakan bone plates, bone screws, atau

keduanya untuk memperbaiki fraktur dengan lebih rigid dan menstabilkan segmen

tulang selama penyembuhan. Meski dengan fiksasi rigid, hubungan oklusal yang

baik harus tercapai sebelum reduksi dan fiksasi segmen tulang. Keuntungan dari

teknik fiksasi rigid untuk menangani fraktur mandibula meliputi berkurangnya

ketidaknyamanan pasien karena IMF tidak digunakan atau direduksi, nutrisi

paskaoperasi yang meningkat, kebersihan paskaoperasi yang meningkat, keamanan

yang lebih tinggi untuk pasien dengan kejang, dan seringkali, manajemen

paskaoperasi yang lebih baik untuk pasien dengan luka multipel.

KOMPLIKASI

Komplikasi setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula umumnya

jarang terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur mandibula adalah

infeksi atau osteomyelitis, yang nantinya dapat menyebabkan berbagai kemungkinan

komplikasi lainnya.

Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan

penyembuhan fraktur baik itu malunion ataupun non-union. Ada beberapa faktor risiko

yang secara spesifik berhubungan dengan fraktur mandibula dan berpotensi untuk

menimbulkan terjadinya malunion ataupun non-union. Faktor risiko yang paling besar

adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur,

adanya benda asing, tarikan otot yang tidak  menguntungkan pada segmen fraktur.

Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga

disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan

perencanaan osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk lengkung mandibula. 

Faktor – faktor lain yang dapat mempengaruhi kemungkinan terjadinya komplikasi

antara lain sepsis oral, adanya gigi pada garis fraktur, penyalahgunaan alkohol dan

penyakit kronis, waktu mendapatkan perawatan yang lama, kurang patuhnya pasien dan

adanya dislokasi segmen fraktur.

29