Laporan Kasus Orthopedi

NEGLECTED CLOSED FRACTURE TIBIA DEXTRA

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT BEDAH SUBBAGIAN ORTHOPEDIRSUD KANJURUHAN KEPANJENFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG2011

Kata Pengantar

Puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME atas segala berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Neglected Closed Fracture Tibia Dekstra tepat pada waktunya. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Orthopaedi, untuk menambah wawasan mengenai penyakit orthopaedi. Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini masih jauh dari sempurna. Kritik dan saran untuk penyempurnaan semoga telaah ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua. Amin.

Kepanjen, Maret 2012

Penulis

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGFraktur yang terjadi pada anak berbeda dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan adanya perbedaan anatomi, biomekanik, serta fisiologi tulang pada anak-anak. Dengan mobilitas yang tinggi disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga.Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak, fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal,dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick. Daerah metafisis pada anak relatif masih lemah sehingga fraktur banyak terjadi pada daerah ini, selebihnya dapat mengenai suprakondiler humeri (transkondiler humeri) diafisis femur dan klavikula, sedangkan yang lainnya jarang. Anak-anak relatif lebih sering mengalami patah tulang karena tulang mereka relatif lebih ramping dibanding orang dewasa. Di antara beberapa fraktur yang sering terjadi pada anak, kejadian retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle (melesek), dan fraktur green stick (seperti ranting patah) adalah termasuk fraktur yang tidak berat. Sementara, fraktur intra-artikuler (di dalam sendi) atau fraktur epifisial berpotensi lebih berbahaya dan dapat berakibat jelek di kemudian hari.Fraktur pada anak mempunyai keistimewaan dibanding dengan dewasa, proses penyembuhannya dapat berlangsung lebih singkat dengan remodeling yang sangat baik,hal ini disebabkan karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang anak yang berbeda dengan tulang orang dewasa. Selain itu proses penyembuhan ini juga dipengaruhi oleh faktor mekanis dan faktor biologis.

B.RUMUSAN MASALAHBagaimana etiologi, patogenesis, pemeriksaan fisik, diagnosis dan penatalaksanaan Negelected Closed fraktur Tibia ?C.TUJUAN Mengetahui etiologi, patogenesis, pemeriksaan fisik, diagnosis dan penatalaksanaan Negelected Closed fraktur Tibia.D.MANFAAT1Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya Negelected Closed fraktur Tibia 2Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah orthopedi.

BAB IISTATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIENNama: An. NUmur: 9 TahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan Ayah: Buruh taniPekerjaan Ibu : Buruh taniAgama: IslamAlamat: KepanjenTanggal masuk: 12 maret 2012Tanggal Pemeriksaan: 13 maret 2012No. RM: 151574

1. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dari allo dan auto anamnesis dari penderita sendiri dan keluarga penderita (ayah dan ibu) tanggal 13 maret 2012.1. Keluhan Utama : Tungkai kanan kanan bawah terasa nyeri1. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluhan tungkai kanan bawah terasa nyeri sudah dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Sebelum terasa nyeri, pasien mengalami kecelakaan sepeda motor. Pasien terserempet sepeda motor pada tungkai kanan bawah. Pada saat itu pasien mengendarai sepeda motor bersama ayah dan ibunya dengan posisi pasien berada di tengah. Kemudian dari arah yang berlawanan, sebuah sepeda motor dengan kecepatan kurang lebih 60 km/jam menyerempet melalui sebelah kanan dan mengenai tungkai kanan bawah pasien, namun pasien tidak sampai jatuh dan tetap berada di atas sepeda motor. Akibat serempetan tersebut, tungkai pasien hanya mengalami lecet dan timbul bercak bercak merah pada betis kanan depan, tidak ada luka yang terbuka, tidak ada darah yang keluar, tidak ada bengkak, tidak ada kemerahan dan tidak ada kelainan bentuk, tidak ada hambatan gerakan dari sendi lutut dan kaki kanan pasien. Kemudian 1 jam setelah kejadian, pada saat sampai di rumah pasien baru mengeluhkan nyeri yang hebat pada tungkai yang terserempet tersebut. Tungkai pasien mulai membengkak, kemerahan, dan nyeri walaupun tidak digunakan. Keesokan paginya, 12 jam setelah kejadian, dengan kondisi masih nyeri, bengkak dan kemerahan pasien dibawa ke sangkal puntung, disana tungkai yang dikeluhkan pasien pasien di pijit-pijit ringan selama 20 menit, dan pasien diberitahu kalau betisnya tidak apa-apa. Setelah dari sangkal puntung, tidak ada perubahan yang dirasakan pada tungkai pasien.Pada hari ketiga, keluhan nyeri berkurang dan hanya terasa nyeri pada saat digunakan berjalan dan nyeri hilang jika beristirahat, kemerahan dan bengkak juga menghilang pada hari ketiga. Pasien masih bisa berjalan walaupun dengan sedikit pincang. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan pasien. Setelah 3 minggu paska kejadian, keluhan nyeri pada saat berjalan masih tetap ada, sehingga pasien dibawa ke dokter spesialis tulang. Disana pasien disarankan untuk foto rontgen, dan ternyata hasilnya tulang tungkai kanan bawah pasien mengalami patah tulang. Kemudian dokter menyarankan pasien untuk segera di operasi. Dan seminggu kemudian pasien datang ke Poli orthopedi RSUD kanjuruhan kepanjen dengan keluhan yang masih sama.

1. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

1. Riwayat pengobatan Selama sakit pasien tdak mengkonsumsi obat-obatan penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama tidak ditemukan

1. Riwayat operasi Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

1. Riwayat keluarga Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

1. PEMERIKSAAN FISIK1. STATUS GENERALIS KU : Baik, tidak tampak sakit Kesadaran : Compos mentis, GCS 456 Vital Sign : HR : 92 x/menitTD : 110/70 mmHgRR : 20 x.menitSuhu: 36,5o C

1. STATUS LOKALIS Status Lokalis : Regio cruris dextra Look:Tampak luka lecet, tak tampak luka terbuka ,terdapat penonjolan abnormal pada 1/3 tengah tibia dextra dengan ukuran 2x3 cm dengan konsistensi padat dan tidak mobile,hiperemis (-), oedem (-),deformitas(-),tak tampak pemendekan dibandingkan dengan cruris sinistra, angulasi (-), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi. Feel:Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (-), sensibilitas (+), suhu rabaan normal, NVD (neurovaskuler disturbance) (-), kapiler refil time 1cm, tidak ada penutup kulit, kominusi fraktur tingkat sedangGrade III: Kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovaskular disertai banyak kontaminasi luka. 0. IIIA: tulang yang fraktur masih dapat ditutupi jaringan lunak0. IIIB: pelepasan periosteum selain fraktur kominutif yang berat0. IIIC: terdapat cidera arteri yang perlu diperbaiki tak peduli berapa banyak kerusakan jaringan lunak. Neglected fracture adalah fraktur yang penangannannya lebih dari 72 jam. Derajat Neglected Fraktur :Derajat 1 : fraktur yang telah terjadi antara 3 hari 3 mingguDerajat 2 : fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu 3 bulanDerajat 3 : fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan 1 tahunDerajat 4 : fraktur yang telah terjadi lebih dari 1 tahunB. ANATOMI DAN FISIOLOGI Ada perbedaan yang mendasar antara fraktur pada anak dengan fraktur pada orang dewasa, perbedaan tersebut pada anatomi, biomekanik, dan fisiologi tulang. Pada anak-anak antara epifisis dan metafisis terdapat lempeng epifisis sebagai daerah pertumbuhan kongenital. Lempeng epifisis ini akan menghilang pada dewasa, sehingga epifisis dan metafisis ini akan menyatu pada saat itulah pertumbuhan memanjang tulang akan berhenti.Tulang panjang terdiri dari : epifisis, metafisis dan diafisis. Epifisis merupakan bagian paling atas dari tulang panjang, metafisis merupakan bagian yang lebih lebar dari ujung tulang panjang, yang berdekatan dengan diskus epifisialis, sedangkan diafisis merupakan bagian tulang panjang yang di bentuk dari pusat osifikasi primer.

Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya prosespenyembuhan suatu tulang yang patah.Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan.Periosteum sangat tebal dan kuat dimana pada proses bone helding akan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa, yaitu :

Biomekanik tulangTulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi. Biomekanik lempeng pertumbuhanLempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar.Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar. Biomekanik periosteumPeriosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.Karakteristik Struktur dan Fungsi Tulang Anak: RemodellingMelakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa, mempunyai kemampuan biological plasticity sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick. Ligamen Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum sama. Periosteum Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Kraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan maintenance. Growth Plate Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik.

Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa, sehingga tulang pada anak-anak mempunyai perbedaan fisiologi, yaitu : Pertumbuhan berlebihan (over growth)Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyambungan. Deformitas yang progresifKerusakan permanen pada lempeng epifisis akan terjadi pemendekan atau angulasi. Fraktur totalPada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.1. ETIOLOGI1. Trauma Trauma dapat dibagi menjadi trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu, sedangkan trauma tidak langsung bilamana titik tumpuan benturan dengan terjadinya fraktur bergantian. 1. Non Trauma Fraktur terjadi karena kelemahan tulang akibat kelainan patologis didalam tulang, non trauma ini bisa karena kelainan metabolik atau infeksi.1. StresTerjadi karena trauma yang terus-menerus pada suatu tempat tertentu.1. KLASIFIKASI FRAKTUR PADA ANAKKlasifikasi fraktur pada anak dapat dikelompokkan berdasarkan radiologis, anatomis, klinis dan fraktur yang khusus pada anak.A. Klasifikasi Radiologi- Fraktur Buckle atau torus Terjadi karena kompresi aksial pada metafisial-diafisial junction. Kedua jenis fraktur ini stabil dan menyembuh dalam 2-3 minggu dengan immobilisasi.- Tulang melengkung- Fraktur green-stickDeformasi plastik terjadi ketika tulang membengkok melebihi elastisitasnya, tanpa disertai fraktur yang nyata - Fraktur totalB. Klasifikasi Anatomis- Fraktur epifisis- Fraktur lempeng epifisis- Fraktur metafisis- Fraktur diafisisC. Klasifikasi Klinis- Traumatik- Patologik- Stress

D. Fraktur khusus pada anak- Fraktur akibat trauma kelahiranFraktur yang terjadi pada saat proses kelahiran sering terjadi pada saat melahirkan bahu bayi, (pada persalinan sungsang). Fraktur yang terjadi biasanya disebabkan karena tarikan yang terlalu kuat yang tidak disadari oleh penolong.Ada 2 jenis fraktur khusus pada anak yaitu di daerah epifisis dan di lempeng epifisis. Fraktur epifisis jarang terjadi tanpa disertai dengan fraktur lempeng epifisis, yang dibagi dalam :1. Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen2. Fraktur kompresi yang bersifat komunitif3. Fraktur osteokondralFraktur pada lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Lempeng epifisis berupa diskus tulang rawan yang terletak diantara epifisis dan metafisis. Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis, yaitu menurut Poland, Salter-Harris, Aitken, Weber, Rang dan Ogend. Tapi yang paling sering digunakan adalah menurut Salter- Harris karena paling mudah, praktis dan memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.Klasifikasi salter haris untuk patah tulang yang mengenai lempeng epifisis distal tibia dibagi menjadi lima tipe : Tipe 1 : Epifisis dan cakram epifisis lepas dari metafisis tetapi periosteumnya masih utuh.Tipe 2 : Periost robek di satu sisi sehingga epifisis dan cakram epifisis lepas sama sekali dari metafisis.Tipe 3 : Patah tulang cakram epifisis yang melalui sendi Tipe 4 : Terdapat fragmen patah tulang yang garis patahnya tegak lurus cakram epifisis Tipe 5 : Terdapat kompresi pada sebagian cakram epifisis yang menyebabkan kematian dari sebagian cakram tersebut.

1. DIAGNOSA Diagnosis fraktur ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu radiologis. Pada anak biasanya diperoleh dengan alloanamnesis dimana ditemukan adanya riwayat trauma dan gejala-gejala seperti nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk dan gangguan gerak. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Bila tidak ada riwayat trauma berarti merupakan fraktur patologis.Pada pemeriksaan fisik dilakukan : Look (Inspeksi)- Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi,perpendekan atau perpanjangan).- Bengkak atau kebiruan.- Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak) Feel (Palpasi)- Tenderness (nyeri tekan) pada derah fraktur.- Krepitasi.- Nyeri sumbu. Move (Gerakan)- Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.- Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya. Pemeriksan trauma di tempat lain seperti kepala, thorak, abdomen, tractus urinarius danpelvis. Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskular bagian distal fraktur yang berupa pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler (Capillary refil test), sensasi motorik dan sensorik.Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral.

1. FASE-FASE PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA ANAKProses penyembuhan fraktur adalah suatu proses biologis alami yang akan terjadi pada setiap fraktur. Setiap tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan bila lingkungannya memadai maka bisa sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis seperti imobilisasi sangat penting untuk penyembuhan, selain itu faktor biologis juga sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.Proses penyembuhan fraktur berbeda-beda pada tulang kortikal (pada tulang panjang), tulang kanselosa (pada metafisis tulang panjang dan tulang-tulang pendek) dan pada tulang rawan persendian.

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :0. Fase Hematoma (1-24 jam): Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. 0. Fase Proliferasi (1-3 hari): Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.

0. Fase pembentukan callus (6-21 hari) : Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 0. Fase konsolidasi( 3-10 Minggu): Pada fase ini callus yang terbentuk mengalami maturisasi lebih lanjut oleh aktivitas osteoblas, callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamela-lamela). Fase ini terjadi sesudah empat minggu, namun pada anak-anak lebih mudah lebih cepat. Secara berangsur-angsur primary bone callus diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal.

0. Fase remodeling (setelah 9 bulan): Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosaPenyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu :1. Vaskularisasi yang cukup.2. Terdapat permukaan yang lebih luas.3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat.4. Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur.Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis pada tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer didalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami konsolidasi.

Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi. Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.

Waktu penyembuhan fraktur Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktifitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodelling tulang pada anak sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah. Selain itu fragmen tulang pada anak mempunyai vaskularisasi yang baik dan penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Waktu penyembuhan anak secara kasar adalah setengah kali waktu penyembuhan pada orang dewasa. Periode neonatus : 2-3 minggu Early childhood: 4 minggu Later childhood: 6-8 minggu Adolescence: 8-12 minggu

1. PENATALAKSANAAN FRAKTURPilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan pengobatan fraktur, yaitu : mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin.1. Terapi Konservatifa. Proteksi sajaMisalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.b. Immobilisasi saja tanpa reposisiMisalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsMisalnya fraktur supracondylair, fraktur colles, fraktur smith. Reposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi dalam hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. Misalnya fraktur distal radius, immobilisasi dalam pronasi penuh dan fleksi pergelangan.d. TraksiTraksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi Bryant).Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.2. Terapi Operatifa. Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm) :1. Reposisi tertutup-Fiksasi eksternaSetelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka dipasang alat fiksasi eksterna.2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi internaMisalnya : reposisi fraktur tertutup supra condylair pada anak diikuti dengan pemasangan paralel pins. Reposisi tertutup fraktur collumum pada anak diikuti pinning dan immobilisasi gips.Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi close nailing pada fraktur femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen) tanpa membuka frakturnya.b. Terapi operatif dengan membuka frakturnya :1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)Keuntungan cara ini adalah :- Reposisi anatomis.- Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.Indikasi ORIF :a. Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avasculair nekrosis tinggi, misalnya :- Fraktur talus.- Fraktur collum femur.b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya :- Fraktur avulsi.- Fraktur dislokasi.c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya : - Fraktur Monteggia.- Fraktur Galeazzi.- Fraktur antebrachii.- Fraktur pergelangan kaki.d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur.2. Excisional ArthroplastyMembuang fragmen yang patah yang membentuk sendi, misalnya :- Fraktur caput radii pada orang dewasa.- Fraktur collum femur yang dilakukan operasi Girdlestone.3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesisDilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore atau yang lainnya.Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi maka sejak awal sudah harus diperhatikan latihan-latihan untuk mencegah disuse atropi otot dan kekakuan sendi, disertai mobilisasi dini. Pada anak jarang dilakukan operasi karena proses penyembuhannya yang cepat dan nyaris tanpa komplikasi yang berarti.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR PADA ANAK Closed treatment : Mayoritas fraktur pada anak Ditangani dengan reduksi tertutup dan pembalutan dengan gips atau traksi. Gips sebaiknya digunakan pada fraktur yang telah berhasil direduksi. Status sirkulasi dan neurologis distal dari fraktur harus diperiksa secara reguler. Open treatment: Beberapa indikasi untuk penatalaksanaan operasi pada anak meliputi : fraktur displaced epifisis fraktur displaced intrartikuler fraktur tidak stabil multiple fraktur fraktur terbuka fraktur femur pada remaja fraktur leher femur fraktur dengan luka bakar Closed treatment yang gagal atau tidak stabil Closed treatmen dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi fraktur patologis Cidera neurovaskuler

Tipe-tipe fiksasi open reduction and internal fixsation (ORIF) closed reduction dan internal fixsation (CRIF) atas indikasi:1. Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan yang masif 2. Memberikan fiksasi yang instan dalam kasus politrauma 3. Penatalaksanaan fraktur dengan defisiensi simpanan tulang atau infeksi 1. EVALUASI Menunjukkan perawatan yang rutin pada anak dengan traksi Menunjukkan adanya sirkulasi, integritas kulit terjaga, fungsi neurologi normal, dan tidak terjadi infeksi Observasi aktifitas yang bisa dilakukan anak

BAB IVPENUTUP

1. KESIMPULANBerdasarkan anamnesa didapatkan An.N perempuan umur 9 tahun datang dengan keluhan nyeri tungkai kanan bawah setelah mengalami kecelakaan terserempet sepeda motor sejak 1 bulan sebelum MRS, dengan riwayat dibawa ke sangkal puntung 12 jam setelah kecelakaan. Status generalis didapatkan tanda vital : Tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi; 92x/mnt Respiration Rate : 20 x.menit, Suhu: 36,5o C, GCS E4 V5 M6. Status lokalis pada regio cruris dextra didapatkan luka lecet (+) pada bagian anterior,terdapat penonjolan abnormal pada 1/3 tengah tibia dextra anterior dengan ukuran 2x3 cm dengan konsistensi padat dan tidak mobile, nyeri tekan setempat (+), dan sakit bila digunakan berjalan.Berdasarkan anamnesa, dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnose suspect closed fracture 1/3 tengah tibia dextra.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley and Solomon, Fracture and Joint Injuries in Apleys System of Orthopaedics and Fractures, Seventh Edition, Butterwordh-Heinemann, London, 1993, pp. 499-515.2. Armis, Prinsip-prinsip Umur Fraktur dalam Trauma Sistema Muskuloskeletal, FKUGM, Yogyakarta, hal : 1-32.3. Berend ME, Harrelson JM, Feagin JA, Fractures and Dislocation in Sabiston Jr DC, Texbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Fifteenth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997, pp. 1398-1400.4. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994, hal 1175-80.5. Dorland, Kamus Kedokteran, edisi 26, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996, hal 523,638,1119.6. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998, hal : 343-5257. Reksoprodjo, S, Pemeriksaan Orthopaedi dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1995, hal : 453-471.8. Sjamsuhidajat R, Sistem Muskuloskeletal dalam Syamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997, hal : 1124-1286