UNIVERSITAS SRIWIJAYAKARTU INDUK DATA MAHASISWA

TA. 2012/2013

Nama : IVAN ALEXANDER LIANDONomor Pendaftaran : 4122300576Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER Strata Pendidikan : S1 (Strata 1) Program Bidik Misi : NON BIDIK MISI  1. DATA PRIBADI

Tempat Lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 29 Agustus 1994 Tinggi Badan (cm) : 180 cm Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Golongan Darah : O Penyakit penting yang pernah dialami :

Agama : KATOLIK Anak Nomor Ke- : 2 dari 3 orang bersaudara Kewarganegaraan : INDONESIA KETURUNAN MONGOLOID Alamat Tinggal Selama Mengikuti Pendidikan : JL. BANGKA NO 1 BUKIT BESAR, PALEMBANG No. Telepon/HP : 0818313731 Status : BELUM KAWIN, memiliki anak: 0 orang Pekerjaan : BELUM BEKERJA, sebagai: Pendapatan/bulan (Rp) : Rp. 0,00

2. DATA PENDIDIKAN

Tingkat Nama Sekolah/PT Jurusan Lokasi Kab/Kodya/Prop Tahun Lulus

SD SDK. ST. THERESIA SURABAYA 2006

SLTP SMPK. ST. AGNES SURABAYA 2009

SLTA SMAK. ST. AGNES IPA SURABAYA 2012

Ijazah & Nilai Akademik Pendidikan Terakhir

a. Tahun Lulus : 2012

b. Nomor Ijazah : DN-05 Ma 0000275

c. Jumlah Mata Pelajaran : 13

d. Nilai Rata-Rata/IPK : 8,5

Nilai Ujian Nasionala. Jumlah Mata Pelajaran : 6

b. Nilai Rata-Rata : 8,6

3. PENGALAMAN ORGANISASI

1. Organisasi Intra Sekolah

Nama Organisasi :

Tahun :

Jabatan :

2. Organisasi Ekstra Sekolah

Nama Organisasi :

Tahun :

Jabatan :

4. PRESTASI/PENGHARGAAN/TANDA JASA

Tingkat Bidang Sebagai Tahun Lulus

Sekolah

Daerah

Nasional

Internasional

5. BAKAT/HOBI/KEGEMARAN

1. BASKET 2. MUSIK

6. DATA KELUARGA

AYAHNama : TJIA ALEXIUS LIANDO Pekerjaan : DAGANG Tempat Lahir : LABUHA Tanggal Lahir : 17 Juli 1962 Pendidikan Terakhir : S1 Penghasilan Sebulan (Rp) : Rp. 150.000.000,00 Alamat Rumah : DHARMA HUSADA UTARA II/31 No. Telp : 0315966111 No. HP : 08179888878

IBUNama : BONG SIOE PHIN Pekerjaan : SWASTA Tempat Lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 30 Nopember 1968 Pendidikan Terakhir : SMA Penghasilan Sebulan (Rp) : Rp. 25.000.000,00 Alamat Rumah : DHARMA HUSADA UTARA II/31 No. Telp : 0315966111 No. HP : 087851111122

FORMULIR REGISTRASIMAHASISWA BARU UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Kepada Yth. Rektor u.p Kepala BAAK Universitas Sriwijaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : IVAN ALEXANDER LIANDOb. Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA / 29 Agustus 1994c. Asal SMU : SMAK. ST. AGNESd. Alamat SMU : SURABAYAe. Jalur Seleksi : USM 2012f. No. Test : 4122300576g. Alamat Tinggal : JL. BANGKA NO 1 BUKIT BESAR, PALEMBANGh. No. Telepon/HP : 0818313731

Bermaksud melaksanakan registrasi sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya:

Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER Strata Pendidikan : S1 (Strata 1)

Terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut:

a. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir.b. Bukti pemeriksaan kesehatan dan bebas narkoba dari UPT Klinik Unsri.c. Formulir berkas registrasi (Surat Pernyataan Mahasiswa, Kartu Data Induk Mahasiswa, Blanko

Pembuatan Kartu Pengenal Mahasiswa/KPM). d. Lain-lain,

sebutkan .........................................................................................................................................

Indralaya,..........................Calon mahasiswa, ybs.

 IVAN ALEXANDER LIANDO