Edisi 3

DAFTAR FORMULIR

FORMULIR S1 FORMULIR USULAN JUDUL SEMENTARA SKRIPSI

FORMULIR S2 FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI

FORMULIR S3 FORMULIR PERMOHONAN UJIAN PROPOSAL / SKRIPSI

FORMULIR S4 FORMULIR PENILAIAN UJIAN PROPOSAL

FORMULIR S5 FORMULIR BERITA ACARA UJIAN PROPOSAL

FORMULIR S6 FORMULIR PENILAIAN UJIAN SKRIPSI

FORMULIR S7 FORMULIR BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI

FORMULIR S8 FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN PENELITIAN

FORMULIR S9 FORMULIR BUKTI SERAH TERIMA DRAFF SKRIPSI

2. Usulan perubahan (bila diperlukan):

3. Pembimbing materi yang di rekomendasikan

Pembimbing I

Pembimbing II

:

:

FORM S1

NAMA :

Di Serahkan Tgl :

1. Topik Judul Sementara :

NIM :

2. Masalah dan latar belakang secara ringkas :

3. Tujuan umum

4. Tujuan khusus

5. Pustaka yang sudah dibaca (lampirkan minimal 2 jurnal)

6. Pernah konsulasi dengan staff pengajar (tulis nama)

Diisi oleh ketua program studi

1. Judul disetujui / tidak disetujui, karena :

FORM S1

NAMA :

Di Serahkan Tgl :

1. Topik Judul Sementara :

NIM :

2. Masalah dan latar belakang secara ringkas :

3. Tujuan umum

4. Tujuan khusus

5. Pustaka yang sudah dibaca (lampirkan minimal 2 jurnal)

6. Pernah konsulasi dengan staff pengajar (tulis nama)

Diisi oleh ketua program studi

1. Judul disetujui / tidak disetujui, karena :

2. Usulan perubahan (bila diperlukan):

3. Pembimbing materi yang di rekomendasikan

Pembimbing I :

Pembimbing II :

FORM S1

NAMA :

Di Serahkan Tgl :

1. Topik Judul Sementara :

NIM :

2. Masalah dan latar belakang secara ringkas :

3. Tujuan umum

4. Tujuan khusus

5. Pustaka yang sudah dibaca (lampirkan minimal 2 jurnal)

6. Pernah konsulasi dengan staff pengajar (tulis nama)

Diisi oleh ketua program studi

1. Judul disetujui / tidak disetujui, karena :

2. Usulan perubahan (bila diperlukan):

3. Pembimbing materi yang di rekomendasikan

Pembimbing I :

Pembimbing II :

FORM S2

PRIODE

:

NAMA

: NIM

:

PEMBIMBING I :

PEMBIMBING II :

DAFTAR HADIR BIMBINGAN

NO

Tanggal

Materi Konsultasi Paraf

Pembimbing Mahasiswa

1

2

3

4

5

Catatan:

1. Bimbingan dilakukan dengan ketentuan minimal 10 (sepuluh) kali

2 . Setelah penulisan skripsi selesai, formulir ini dilampirkan untuk mengajukan ujian sidang skripsi

Catatan:

1. Bimbingan dilakukan dengan ketentuan minimal 10 (sepuluh) kali

2. Setelah penulisan skripsi selesai, formulir ini dilampirkan untuk mengajukan ujian sidang skripsi

FORM S2

PRIODE :

NAMA

: NIM

:

PEMBIMBING :

PEMBIMBING II :

DAFTAR HADIR BIMBINGAN

NO

Tanggal

Materi Konsultasi Paraf

Pembimbing Mahasiswa

1

2

3

4

5

Catatan:

1. Bimbingan dilakukan dengan ketentuan minimal 10 (sepuluh) kali

2. Setelah penulisan skripsi selesai, formulir ini dilampirkan untuk mengajukan ujian sidang skripsi

FORM S2

PRIODE :

NAMA

: NIM

:

PEMBIMBING :

PEMBIMBING II :

DAFTAR HADIR BIMBINGAN

NO

Tanggal

Materi Konsultasi Paraf

Pembimbing Mahasiswa

1

2

3

4

5

Catatan:

1. Bimbingan dilakukan dengan ketentuan minimal 10 (sepuluh) kali

2. Setelah penulisan skripsi selesai, formulir ini dilampirkan untuk mengajukan ujian sidang skripsi

FORM S2

PRIODE :

NAMA

: NIM

:

PEMBIMBING :

PEMBIMBING II :

DAFTAR HADIR BIMBINGAN

NO

Tanggal

Materi Konsultasi Paraf

Pembimbing Mahasiswa

1

2

3

4

5

FORM S3

Sisi Permohonan

Berdasarkan persetujuan Pembimbing, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIM :

No Tlp/HP :

JUDUL :

PEMBIMBING I :

PEMBIMBING II :

No Tlp / HP :

No Tlp / HP :

Mengajukan permohonan ujian sidang proposal /skripsi

Jakarta,

Mahasiswa

( ……………………… )

Sisi Persetujuan

Ketua sidang menyetujui dan menetapkan ujian sidang pada:

HARI / TANGGAL / PUKUL : / /

PENGUJI :

Jakarta,

Staff Keperawatan

( ……………………… )

Ka. Prodi

( ……………………… )

FORM S3

Sisi Permohonan

Berdasarkan persetujuan Pembimbing, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIM :

No Tlp/HP :

JUDUL :

PEMBIMBING I :

PEMBIMBING II :

No Tlp / HP :

No Tlp / HP :

Mengajukan permohonan ujian sidang proposal /skripsi

Jakarta,

Mahasiswa

( ……………………… )

Sisi Persetujuan

Ketua sidang menyetujui dan menetapkan ujian sidang pada:

HARI / TANGGAL / PUKUL : / /

PENGUJI :

Jakarta,

Staff Keperawatan

( ……………………… )

Ka. Prodi

( ……………………… )

A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

Tidak Lulus = < 55,99 ( ) FORM S4

Nama : NIM :

Judul Proposal Skripsi :

NO

KOMPONEN SKALA NILAI

NILAI

1 Latar Belakang: Apakah latar belakang telah memuat teori-teori dasar, hasil terapan penelitian dan fakta-fakta

terkaut yang mendukung dan kristalisasi topic.

Apakah tujuan penelitian diruangkan dengan

baik dan benar

1 – 30

2 Kerangka Teori dan Hipotesis Apakah kerangka berpikir dan kerangka konsep telah diruangkan secara sistematis, logis dan

operasional sesuai dengan tujuan penelitian.

Apakah hipotesis sudah dituangkan dengan baik

dan ditopang dengan kerangka berpikir dan

kerangka konsep.

1 – 40

3 Metode Penelitian Apakah metode yang digunakan sesuai dengan tujuan penelitian yang dikonstruk dalam

kerangka konsep hingga dapat digunakan untuk

menggali, menemukan dan mendapatkan tujuan

penelitian yang telah ada termasuk instrument

dan metode statistic yang sesuai

1 – 30

Total

Nilai : Jakarta,

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

Tidak Lulus = < 55,99 ( ) FORM S4

Nama : NIM :

Judul Proposal Skripsi :

NO

KOMPONEN SKALA NILAI

NILAI

1 Latar Belakang: Apakah latar belakang telah memuat teori-teori dasar, hasil terapan penelitian dan fakta-fakta

terkaut yang mendukung dan kristalisasi topic.

Apakah tujuan penelitian diruangkan dengan

baik dan benar

1 – 30

2 Kerangka Teori dan Hipotesis Apakah kerangka berpikir dan kerangka konsep telah diruangkan secara sistematis, logis dan

operasional sesuai dengan tujuan penelitian.

Apakah hipotesis sudah dituangkan dengan baik

dan ditopang dengan kerangka berpikir dan

kerangka konsep.

1 – 40

3 Metode Penelitian Apakah metode yang digunakan sesuai dengan tujuan penelitian yang dikonstruk dalam

kerangka konsep hingga dapat digunakan untuk

menggali, menemukan dan mendapatkan tujuan

penelitian yang telah ada termasuk instrument

dan metode statistic yang sesuai

1 – 30

Total

Nilai : Jakarta,

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

Tidak Lulus = < 55,99 ( ) FORM S4

Nama : NIM :

Judul Proposal Skripsi :

NO

KOMPONEN SKALA NILAI

NILAI

1 Latar Belakang: Apakah latar belakang telah memuat teori-teori dasar, hasil terapan penelitian dan fakta-fakta

terkaut yang mendukung dan kristalisasi topic.

Apakah tujuan penelitian diruangkan dengan

baik dan benar

1 – 30

2 Kerangka Teori dan Hipotesis Apakah kerangka berpikir dan kerangka konsep telah diruangkan secara sistematis, logis dan

operasional sesuai dengan tujuan penelitian.

Apakah hipotesis sudah dituangkan dengan baik

dan ditopang dengan kerangka berpikir dan

kerangka konsep.

1 – 40

3 Metode Penelitian Apakah metode yang digunakan sesuai dengan tujuan penelitian yang dikonstruk dalam

kerangka konsep hingga dapat digunakan untuk

menggali, menemukan dan mendapatkan tujuan

penelitian yang telah ada termasuk instrument

dan metode statistic yang sesuai

1 – 30

Total

Nilai : Jakarta,

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

Ketua Tim Penguji A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

( ) Tidak Lulus = < 55,99

FORM S5

Pada hari ini : TAnggal : Pukul : di ruang:

Telah dilaksanakan ujian sidang proposal skripsi tahun akademik

NAMA :

NIM :

Judul Proposal Skripsi :

DAFTAR HADIR TIM PENGUJI DAN HASIL UJIAN

NO NAMA PENGUJI TANDA TANGAN NILAI

1

2

3

JUMLAH NILAI

RATA-RATA

NILAI HURUF

Nilai : Jakarta,

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

Tidak Lulus = < 55,99 ( ) FORM S6

Nama : NIM :

Skripsi :

NO KOMPONEN NILAI

1 Kejelasan hasil penelitianmasing-masing variabel

2 Kejelasan analisis hasil baik secara deskriptif maupun analitik.

3 Relevansi hasil dengan tujuan penelitian dan hipotesa

4 Kesesuaian hasil dengan metodologi penelitian

5 Kesesuaian hasil dengan pembahasan

6 Kesesuaian kesimpulan dengan masalah, tujuan, hasil dan pembahasan

7 Kesesuaian saran dengan hasil, pembahasan, kesimpulan dan kemungkinan aplikasinya

8 Relevansi kepustakaan dengan topic skripsi secara keseluruhan

9 Ketepatan dan kelancaran dalam mempresentasikan skripsi

10 Relevansi jawaban dengan petanyaan yang diajukan

JUMLAH

Nilai : Jakarta,

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

Tidak Lulus = < 55,99 ( ) FORM S6

Nama : NIM :

Judul Proposal Skripsi :

NO KOMPONEN NILAI

1 Kejelasan hasil penelitianmasing-masing variabel

2 Kejelasan analisis hasil baik secara deskriptif maupun analitik.

3 Relevansi hasil dengan tujuan penelitian dan hipotesa

4 Kesesuaian hasil dengan metodologi penelitian

5 Kesesuaian hasil dengan pembahasan

6 Kesesuaian kesimpulan dengan masalah, tujuan, hasil dan pembahasan

7 Kesesuaian saran dengan hasil, pembahasan, kesimpulan dan kemungkinan aplikasinya

8 Relevansi kepustakaan dengan topic skripsi secara keseluruhan

9 Ketepatan dan kelancaran dalam mempresentasikan skripsi

10 Relevansi jawaban dengan petanyaan yang diajukan

JUMLAH

Nilai : Jakarta,

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

FORM S6

Nama : NIM :

Judul Proposal Skripsi :

NO KOMPONEN NILAI

1 Kejelasan hasil penelitianmasing-masing variabel

2 Kejelasan analisis hasil baik secara deskriptif maupun analitik.

3 Relevansi hasil dengan tujuan penelitian dan hipotesa

4 Kesesuaian hasil dengan metodologi penelitian

5 Kesesuaian hasil dengan pembahasan

6 Kesesuaian kesimpulan dengan masalah, tujuan, hasil dan pembahasan

7 Kesesuaian saran dengan hasil, pembahasan, kesimpulan dan kemungkinan aplikasinya

8 Relevansi kepustakaan dengan topic skripsi secara keseluruhan

9 Ketepatan dan kelancaran dalam mempresentasikan skripsi

10 Relevansi jawaban dengan petanyaan yang diajukan

JUMLAH

Nilai : Jakarta,

A

B

C

Tidak Lulus

= > 80,00

= 68,00 s.d 79,99

= 56,00 s.d 67,99

= < 55,99

(

)

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

FORM S7

Pada hari ini : TAnggal : Pukul : di ruang:

Telah dilaksanakan ujian sidang skripsi tahun akademik

NAMA :

NIM :

Judul Skripsi :

DAFTAR HADIR TIM PENGUJI DAN HASIL UJIAN

NO NAMA PENGUJI TANDA TANGAN NILAI

1

2

3

JUMLAH NILAI

NILAI RATA-RATA

NILAI HURUF

Nilai : A = > 80,00

B = 68,00 s.d 79,99

C = 56,00 s.d 67,99

Tidak Lulus = < 55,99

Jakarta,

Ketua Tim Penguji

( )

80.00 – 100.00 = A

77.00 – 79.99 = A-

74.00 – 76.99 = B+

68.00 – 73.99 = B

65.00 – 67.99 = B-

< 65.00 = Tidak Lulus

FORM S8

Jakarta,

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa yang tercantum di bawah ini adalah benar telah

merevisi rencana penelitian pasca sidang proposal Skripsi untuk selanjutnya dapat diteruskan

dalam penelitian / Skripsi.

Persetujuan pembimbing dan penguji sidang proposal

No Nama Pembimbing dan Penguji Tanda Tangan

1

2

3

Nama Mahasiswa : NIM:

Judul Skripsi :

Surat pengantar penelitian di tujuka ke

Nama RS / Institusi :

Alamat :

Untuk pelaksanaan penelitian ke

Lokasi Penelitian :

Alamat :

Ditujukan kepada :

Tembusan : 1.

2.

3.

FORM S9

Telah terima 1 (satu) buah laporan skripsi berupa CD DOKUMEN SKRIPSI dari :

Nama Mahasiswa : NIM :

Judul Skripsi :

NAMA PENERIMA JABATAN TGL TANDA TANGAN

Pembimbing I

Pembimbing II

Pembimbing Lahan

Prodi Keperawatan