formulir sm 20

7/24/2019 formulir sm 20

1/8

YAYASAN PRAYOGA RIAU

No.Formulir :

Tanggal Pengembalian Formulir :

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SMA

NAMA SEKOLAH : ............................................................................................

KOORDINATORAT : ............................................................................................

A. Data Anak

1. Nama lengkap : ......................................................................

2. Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

3. Tempat/tanggal lahir : ...................................................................... 4. Alamat

- Rumah / Kode Pos / Telepon : ......................................................................

- Yang dapat dihubungi dengan cepat : ......................................................................

jika terjadi sesuatu (Emergency) ......................................................................

5. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : .................................................................km

6. Transportasi ke sekolah dengan

Jalan Kaki Bus Sekolah Angkutan Umum

Sepeda Sepeda Motor Mobil

Lain-lain, sebutkan .........................................................

7. Tinggal sekarang

Dirumah sendiri bersama orang tua Di kost

Dirumah Famili/kerabat

8. Anak ke berapa dalam keluarga : Ke ....................... Dari .............. Bersaudara

9. Jumlah Saudara

- Kandung : .............................................................orang

- Tiri : .............................................................orang

- Angkat : .............................................................orang

10. Asal sekolah

a. Sebelum ke SMA ini berasal : ...................................................................... dari SMP mana

- Alamat : ......................................................................

- Tanggal dan No. STUN : ......................................................................

Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi

sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan

huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda V

didalam tanda kurung pada item yang sesuai

Pas photo terakhir

dari anak yang

bersangkutan

Ukuran 4 x 6

Pas photo dari

Ayah

Ukuran 4 x 6

Pas photo dari

Ibu

Ukuran 4 x 6

1


2/8

b. Jika murid pindahan, : ......................................................................

pindahan dari SMA mana

- Alamat : ......................................................................

......................................................................

- Masuk dikelas berapa : ......................................................................

c. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN): ......................................................................

d. Jumlah STL : ......................................................................

e. Nilai UNAS untuk pelajaran

- Matematika : ......................................................................

- Bahasa Inggris : ......................................................................

- Bahasa Indonesia : ......................................................................

11. Pernah tinggal kelas disekolah : Pernah Tidak

sebelumnya

- Jika pernah, berapa kali : ..................... kali

- Dikelas berapa : .....................

12. Bila mempunyai bakat-bakat khusus : ......................................................................

dan prestasi belajar dalam pelajaran ...................................................................... tertentu, sebutkan bakat khusus ......................................................................

dan prestasi belajar tersebut ......................................................................

13. Hobby yang dimiliki dalam bidang :

a. Kesenian Seni Rupa : ...................... Seni Musik : ......................

Seni Suara : ...................... Lain-lain : ......................

b. Olahraga Atletik : ...................... Beladiri : ......................

Permainan : ...................... Lain-lain : ......................

c. Organisasi Pramuka : ...................... Pecinta Alam : ......................

PMR : ...................... Lain-lain : ......................

14. Kalau liburan sekolah, pergi libur kemana

Keluar daerah, sebutkan : ..........................................................

Keluar propinsi, sebutkan : ..........................................................

Keluar negeri, sebutkan : ..........................................................

Lain-lain, tuliskan : ..........................................................

15. Apakah pernah aktif dalam organisasi : Ya Tidak

Sekolah ?

16. Jika pernah, peranan dalam organisasi sekolah sebagai

Ketua Wakil Anggota

Lain-lain, sebutkan ..............................

17. Tes-tes yang pernah diikuti

- Intellengensi (IQ Test) : ..............................................................

- Kepribadian : ..............................................................

- Lain-lain, sebutkan : ..............................................................

18. Bahasa yang digunakan dalam keluarga : .........................................................................

19. Suku Asal

Batak Melayu Tionghoa

Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan .................. 20. Kewarganegaraan yang dimiliki

Indonesia Asing

21. Agama yang dianut

Islam Protestan Hindu

Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................

2


3/8

3

22. Berat badan : ................................................................... Kg

23. Tinggi Badan : .................................................................. Cm

24. Golongan darah : A. B. AB. O.

25. Penyakit yang pernah diderita

TBC Cacar Chotipa

Malaria Lain-lain, sebutkan ..............................

26. Jika ada cacat pada :

Mata Hidung Telinga

Tangan Kaki Lain-lain, sebutkan .........................................

Data-data dalam formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai

dengan fakta atau keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan saya.

........................................, tgl. ........................................, 20

Tandatangan yang bersangkutan

( ............................................... )

FORMULIR UNTUK ORANG TUA

Harus diisi oleh Orang tua

B. Data Orang Tua

27. Nama lengkap Ayah : ......................................................................

28. Nama lengkap Ibu : ......................................................................

29. Status Ayah

Kandung Tiri Angkat

30. Status Ibu

Kandung Tiri Angkat

31. Tempat/Tanggal Lahir Ayah : ......................................................................

32. Tempat/Tanggal Lahir Ibu : ......................................................................

33. Alamat

a. Rumah / kode pos / telepon : ......................................................................

......................................................................

b. Kantor / tempat kerja

a. Ayah : ...................................................................... b. Ibu : ......................................................................

c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency)

*. Ayah : ......................................................................

......................................................................

*. Ibu : ......................................................................

......................................................................

34. Kawasan Tinggal

Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan

35. Status Tempat Tinggal

Milik Pribadi Sewa Tumpangan

36. Pendidikan terakhir ayah

SD SMA S 1

SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan ..................

37. Pendidikan terakhir ibu

SD SMA S 1

SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan ..................


4/8

4

38. Pekerjaan Ayah sebagai

- Pegawai Negeri, dengan golongan : ..........................................................

- Pegawai swasta, dengan jabatan : ..........................................................

- Pengusaha, dengan bidang usaha : ..........................................................

- Wiraswasta, dengan bidang usaha : ..........................................................

- Militer, dengan pangkat : ..........................................................

- Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : ..........................................................

- Lain-lain, sebutkan : ..........................................................

39. Pekerjaan Ibu sebagai






- Polisi, dengan pangkat : .......................................................... - Buruh, Petani, Nelayan : ..........................................................


40. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah

sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00

Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00

Rp. 10.000.000,00 keatas

41. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu

sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00

Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas

42. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah

Indonesia Asing

43. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu

Indonesia Asing

44. Suku Asal Ayah


Jawa Minang Flores Lain-lain, sebutkan ..................

45. Suku Asal Ibu



46. Agama yang dianut Ayah



47. Agama yang dianut Ayah




5/8

48. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : .......................................................... Orang

49. Nama anak yang menjadi tanggungan

5

......................................... Tgl, ...................................., 20 ........

Tanda tangan orang tua

Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.

(..........................................)

Ayah

(..........................................)

Ibu

CATATANHarus dilampirkan

1. Photo Copy Akte Kelahiran

2. Surat Baptis khusus bagi yang beragama Kristen Katolik

3. Photo Copy Kartu Keluarga

4. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau

5. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir

6. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir

KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI

No N a m a Masih Sekolah di Kelas/Semester Uang sekolah Keterangan


6/8

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ........................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................

3. Jenis Kelamin : ........................................................................................

4. Agama : ........................................................................................

5. No. Formulir Pendaftaran : ........................................................................................

6. Diterima di kelas : ........................................................................................

7. Nama Lengkap Orangtua : ........................................................................................


9. Pekerjaan : ........................................................................................

10. Agama : ........................................................................................

11. Alamat : ........................................................................................

12. Nama Lengkap Wali : ........................................................................................


14. Pekerjaan : ........................................................................................

15. Hubungan Keluarga : ........................................................................................

dengan wali

16. Alamat : ........................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

M e n y a t a k a n

A. Bekerjasama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan

saya dengan demikian saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah

3. Tidak menyelesaikan secara sepihak di luar sekolah, melainkan dengan pihak

sekolah secara kekeluargaan apabila saya mempunyai masalah dengan pihak

sekolah.

4. Saya sanggup untuk :

- Mematuhi Tata Tertib Sekolah - Mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler

5. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang

sekolah, dll

B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sendiri untuk masuk ke sekolah

...................................................., walaupun saya mengetahui bahwa pengetahuan

agama yang diajarkan di sekolah adalah Agama Katolik.

C. Saya bersedia untuk tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu

tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat

ini.

.........................................., tanggal ............................... 20...

Menyetujui Orangtua/Wali

( .......................................... )

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

( .......................................... )


7/8

7

C. Data Wali

(Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua)

1. Nama Wali : ......................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................

4. Hubungan Kekeluargaan dengan murid

Sebagai Paman Lain-lain, sebutkan .......................................

Sebagai Bibi 5. Tanggungan terhadap murid dalam bentuk

Menanggung uang sekolah Menanggung penginapan

Menanggung buku-buku Lain-lain, sebutkan .......................................

6. Alamat

a. Rumah / kode pos / telepon : ......................................................................

......................................................................

b. Kantor / tempat kerja

c. Yang dapat dihubungi dengan cepat : ......................................................................

jika terjadi sesuatu (Emergency) ......................................................................7. Kawasan Tinggal

Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan

8. Status Tempat Tinggal

Milik Pribadi Sewa Tumpangan

9. Pendidikan terakhir

SD SMA S 1

SMP D III S 2 Lain-lain, sebutkan ..............

10. Pekerjaan sebagai






- Polisi, dengan pangkat : ..........................................................

- Buruh, Petani, Nelayan : ..........................................................


11. Penghasilan sebulan yang diperoleh

sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. 10.000.000,00

Rp. 10.000.000,00 keatas

12. Kewarganegaraan yang dimiliki

Indonesia Asing

13. Suku Asal



14. Agama yang dianut




8/8

15. Jumlah anak yang menjadi tanggungan : .......................................................... Orang

8

......................................... Tgl, ...................................., 20 ........Tanda tangan Wali

( .......................................... )

16. Nama anak yang menjadi tanggungan

Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang

saya menjadi walinya.

No N a m a Masih Sekolah di Kelas/Semester Uang sekolah Keterangan

formulir sm 20

Documents