formulir siap!
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 FORMULIR SIAP!
1/5
Lampiran 1
IDENTITAS PESERTA SELEKSI
BANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S-2
GURU DIKDAS 2016
1. Nama (lengkap dengan gelar) : Rois Rachmawan
2. NIP : -
3. Tempa!anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'
*. Pangka!golongan : -
+. Pendidikan erakhir : ,1
. sal perg&r&an inggi : ,T/IP P0RI "om#ang
. Program s&di : Penddidikan ahasa Inggris
. Insansi!empa kera : ,P L 45R6N
lama insansi : "l. Irian "a7a PP. adrasa&l 6&r an Te#&ireng
8iwek "om#ang Po.o9. 1
Nomor elp : (%321)%'3
'. Nomor ,/ pengangkaan perama : %!!/ep!6!;I!2%13
1%. TT : 22 "&ni 2%13
11. Nomor ,/ 8aerah!a7asan : 3'!1!11!2%1%
12. lama R&mah : 8sn. Pesanren R!Rw: %!%*
8s./rem#angan kec. 0&do
"om#ang "awa Tim&r
13. Nomor
-
8/16/2019 FORMULIR SIAP!
2/5
I, R
-
8/16/2019 FORMULIR SIAP!
3/5
458 T54I6$.Pd
NIP!NI/ Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN STUDI
ang #eranda angan di #awah ini$ sa7a:
Nama Lengkap : Rois Rahmawan
NIP!NI/ : -
N5PT/ : -
Tempa$ anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'
"a#aan!pekeraan : 0&r&lama r&mah : 8sn. Pesanren R!Rw: %!%* 8s./rem#angan
kec. 0&do "om#ang "awa Tim&r
men7aakan #ahwa sa7a :
1. ersedia mengik&i pendidikan ,-2 di Perg&r&an Tinggi Pen7elenggara 7ang
di&n&k oleh 8irekora Pem#inaan 0&r& 8ikdas$ 8ien 0&r& dan Tenaga
/ependidikan$ /emenerian Pendidikan dan /e#&da7aan Replik Indonesia.
2. ersedia mengem#alikan dana #an&an program peningkaan k&ali@ikasi akademik
,-2 ke kas negara apa#ila dengan sengaa melalaikan kewai#an pen7elesaian s&diB
3. Tidak akan menga&kan permohonan pindah &gas seelah men7elesaikan
program peningkaan k&ali@ikasi akademik ,-2.
Pern7aaan ini di#&a dengan se#enar-#enarn7a
engeah&i!en7e&&i/epala 8inas Pendidikan
/a#!/oa "om#ang
Dr%. MUNT*+LIP, M.Si.Pem#ina 5ama &da NIP. 1'+1%2* 1''*%3 1 %%
"om#ang$ 2% are 2%1
Pesera ,eleksi
MateraiRp 6000
R>I, R
-
8/16/2019 FORMULIR SIAP!
4/5
L#(ir#"
SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDA* TUGAS
ang #eranda angan di #awah ini$ sa7a :
Nama Lengkap : Rois Rachmawan
NIP!NI/ : -
N5PT/ : -
Tempa$ anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'
"a#aan!pekeraan : 0&r&
lama r&mah : 8sn. Pesanren R!Rw: %!%* 8s./rem#angan
kec. 0&do "om#ang "awa Tim&r
men7aakan #ahwa sa7a :
Tidak akan menga&kan permohonan pindah &gas seelah men7elesaikan
program peningkaan k&ali@ikasi akademik ,-2.
8emikian pern7aaan ini di#&a dengan se#enar-#enarn7a dengan pen&h kesadaran anpa ada
paksaan dari pihak lain.
engeah&i
asan Langs&ng
458 T54I6$.Pd
"om#ang$ 2% are 2%1
Pesera ,eleksi
MateraiRp 6000
R>I, R
-
8/16/2019 FORMULIR SIAP!
5/5
DAFTAR RI/AYAT *IDUP
I. D#t# Pri!#$i
Nama : Rois Rachmawan
lama : 8sn. Pesanren RT!R? : %%!%%* /rem#angan$ 0&do$
"om#ang
Tempa anggal lahir : "om#ang$ 3% "an&ari 1'
"enis kelamin : Pria
,a&s pernikahan : enikah
gama : Islam
Nomor hp : %+ 3%1 +3+ *1
Cmail : rahmawanrois3%=gmail.com
II. D#t# Pe"$i$ik#"
Pendidikan 4ormal
1. ,8N I Pacarpel&k egal&h "om#ang : 1''3 - 1'''2. ,PN I "om#ang : 1''' - 2%%2
3. ,N 3 "om#ang : 2%%2 - 2%%+
*. Cnglish 8eparmen o@ ,T/IP P0RI "om#ang (,-1) : 2%% - 2%13
Pendidikan In@ormal
1. C@@eciDe Cnglish Eo&rse "om#ang : 2%%2 - 2%%3
III. Pe"'###" Ker
1. /ar7awan PT. ,eahera 5saha ersama 8iwek : 2%% - 2%12
2. ,a@@ admin PT. Indonesia 8wi ,em#ilan Ploso : 2%12 - 2%13
. 0&r& ahasa Inggris ,P l-4&rFan Te#&ireng : 2%12 G sekarang. T&or and owner o@ ,6 Cnglish Eo&rse HRigh rain ehodH : 2%13 G sekarang
. T&or and owner o@ ,6 Righ rain ahemaics : 2%1* G sekarang