FORMULIR PENDAFTARANCALON SISWA BARU SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL SUKABUMIT.A 2014/2015Alamat : Kp Ciparay 04/01 Ds. Cikahuripan Kec. Kadudampit Sukabumi Jawa Barat | Telp. 0266-279 0101 | e-mail : admin@smpitalaraf-sukabumi.sch.id

Program yang di ambil :

Reguler Kelas Tahfidz 30 Juz

A.KETERANGAN PRIBADI CALON SISWA

1Nama Lengkap:

2Nama Panggilan :

3Nomor NISN (wajib):

3Tempat, Tanggal lahir:

4Agama:

5Kewarganegaraan:

6Anak ke:

7Jumlah Saudara:

8Anak yatim / Piatu / Yatim Piatu:

9Bahasa sehari-hari dirumah:

B.KETERANGAN TEMPAT TINGGAL CALON SISWA

1Alamat Lengkap:

:

:

2Selama Sekolah tinggal bersama:

C.KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN CALON SISWA

1Berat Badan:kg

2Tinggi Badan:cm

3Gol Darah:A / B / AB / O *)

4Jasmani / Fisik:Normal / Cacat* ( )

5Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus):

NoJenis PenyakitKelasTahunLama SakitKeterangan

1

2

3

D.KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1Asal Sekolah Dasar:

2Alamat:

:

3Tanggal dan STL:

E.PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

NoBidang / Jenis PrestasiTahunKet. (sekolah / luar sekolah)

1

2

3

4

2Bakat khusus yang menonjol dalam bidang

Kesenian:

Olahraga:

Bidang study:

Keterampilan :

3Aktivitas Keagamaan / Kepribadian

Keadaan membaca Al qurana. Baikb. Sedang / belum lancarc. Belum bias

Keadaan pelaksanaa Sholata. Inisiatif sendirib. Harus diingatkan/ditegurc. Jarang/tidak

Sholat berjamaah di masjida. Seringb. Kadang-kadangc. jarang

Jumlah membaca Al quran: (lembar/makro/suroh/juz)*/ hari

Jumlah jam belajar dirumah: Jam / hari

Buku favorit:

Jumlah bacaan / minggu: Buku

Hobi:

Cita-cita:

E.KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

NoData orang tua/waliAyahIbu

1Nama Lengkap (termasuk gelar akademik, dll)

2Tempat tanggal lahir

3Pendidikan terakhir (sebutkan nama lembaga, jurusan/bidang study/keahlian)

4Alamat lengkap rumah dan telp

5e-mail (wajib)

No. HP (wajib)

Pekerjaan, jabatan

PenghasilanRp. /bulanRp. /bulan

Alamat bekerja, nama perusahaan / lembaga dan no. telp serta email

Aktivitas ormas, organisasi Islam / majelis talim / tamirul masjid / dll

E.KETERANGAN TENTANG WALI

NoData orang tua/waliAyahIbu

1Nama Lengkap (termasuk gelar akademik, dll)

2Tempat tanggal lahir

3Pendidikan terakhir (sebutkan nama lembaga, jurusan/bidang study/keahlian)

4Alamat lengkap rumah dan telp

5e-mail

No. HP

Pekerjaan, jabatan

PenghasilanRp. /bulanRp. /bulan

Alamat bekerja, nama perusahaan / lembaga dan no. telp serta email

Aktivitas ormas, organisasi Islam / majelis talim / tamirul masjid / dll

G.KETERANGAN TAMBAHAN

1.Apa yang melatarbalakangi bapak/ibu memilih SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL?

2.Apa yang bapak/ibu harapkan dari pendidikan di SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL?

20

MengetahuiOrang tua / Wali Calon SiswaCalon Siswa

( Nama Jelas)( Nama Jelas)