petunjuk pengisian formulir psb man insan cendikia

Panduan Pengisian Formulir PSB MAN Insan Cendekia Tahun Ajaran 2009-2010 Halaman 1 dari 7

Petunjuk Pengisian Formulir Penerimaan Siswa Baru MAN Insan Cendekia Serpong dan Gorontalo

Tahun Pelajaran 2009/2010

1. Pemeriksaan Formulir Pendaftaran akan dilakukan dengan komputer oleh karena itu bacalah petunjuk pengisian ini dengan seksama agar tidak membuat kesalahan dalam pengisian.

2. Formulir Pendaftaran tidak boleh rusak, robek, kotor, terlipat atau basah. 3. Formulir Pendaftaran ini dapat di foto copy dengan tidak mengubah ukuran kertas. 4. Formulir Pendaftaran hanya diisi dengan pensil 2B, pengisian dengan alat tulis lain ( tinta, pensil H dan sebagainya) akan

mengakibatkan formulir tidak terbaca oleh komputer. Alat tulis dengan tinta (ballpoint hanya diperbolehkan untuk membubuhkan tanda tangan pada kotak tanda tangan yang tersedia).

5. Jika terjadi kesalahan pengisian, hapuslan bagian yang salah dengan karet penghapus yang baik sampai bersih, kemudian isi kembali dengan data yang benar.

6. Jika disediakan kota-kotak, isilah data yang diminta dengan huruf cetak yang jelas, kemudian hitamkan satu bulatan di bawah masing-masing huruf/angka tempat huruf/angka tersebut.

Contoh :

Bulatan harus tepat sama dengan angka yang ditulis

7. Jika tidak disediakan kotak-kotak hitamkan satu bulatan di depan uraian yang sesuai dengan data diri anda.

8. Jika dalam satu kolom dihitamkan dua bulatan atau lebih, atau tidak ada bulatan yang dihitamkan, isian tersebut otomatis dianggap salah.

Kolom Kiri benar

Kolom tengah salah, karena ada dua bulatan yang dihitamkan dalam satu kolom

kolom kanan salah, karena tidak ada bulatan yang dihitamlan sama sekali

9. Pada waktu menghitamkan bulatan harus sehitam mungkin, tetapi jangan sampai merusak kertas, bulatan harus dihitamkan sampai penuh, tetapi tidak boleh keluar dari bulatan itu.

10. Jangan sekali-kali menghitamkan atau menulis pada bagian yang tidak diminta untuk diisi, dan jangan sekali-kali menghapus garis-garis hitam atau bulatan hitam yang tercetak dalam formulir. Kesalahan pengisian formulir merupakan tanggung jawab peserta sepenuhnya.

1 3 0

1 3 0


01 NAMA CALON SISWA 1. Kolom untuk nama calon siswa harus diisi dengan lengkap sesuai dengan akte kelahiran. 2. Untuk nama yang lebih dari 1 (satu) kata, penulisan nama harus diberi jarak 1 kolom (uspasi) antar kata dan bulatan

yang tersedia dibiarkan (tidak dihitamkan) 3. Apabila kolom yang tersedia tidak mencukupi, nama boleh disingkat.

02 TANGGAL LAHIR 1. Pengisian tanggal lahir harus sesuai dengan akte kelahiran, kolom ini terbagi tiga, yaitu tanggal, bulan dan tahun. 2. Jika tanggal dan bulan hanya satu angka, tambahkan angka 0 (nol) di depannya, misalnya tanggal 9 (diisi dengan

09), bulan Maret (diisi dengan 03).

03 JENIS KELAMIN 1. Kolom ini harus diisi sesuai dengan jenis kelamin masing-masing calon siswa.

04 SATUAN PENDIDIKAN 1. Kolom ini harus diisi dengan satuan pendidikan asal Madrasah/Sekolah calon siswa. 2. MTs Ponpes hanya untuk siswa yang tinggal (menginap) di pondok pesantren dan belajar di MTs pondok pesantren

tersebut dengan disertakan bukti dari pimpinan pondok pesantren 3. SMP yang ada di pondok pesantren termasuk dalam SMP Swasta

05 NAMA MADRASAH/SEKOLAH ASAL 1. Kolom untuk nama MADRASAH/SEKOLAH ASAL harus diisi langsung namanya saja. Misalnya calon siswa berasal

dari “MTs Nurul Huda” , maka cukup dituliskan “Nurul Huda”, atau jika calon siswa berasal dari “SMP Islam Terpadu Fatahillah” maka cukup dituliskan “Islam Terpadu Fatahillah”.

06 PILIHAN MADRASAH 1. Kolom untuk Pilihan Madrasah harus diisi berdasarkan kode di bawah ini

Kode pilihan Pilihan 1 Pilihan 2

01 MAN Insan Cendekia Serpong -

02 MAN Insan Cendekia Gorontalo -

03 MAN Insan Cendekia Serpong MAN Insan Cendekia Gorontalo

04 MAN Insan Cendekia Gorontalo MAN Insan Cendekia Serpong

07 LOKASI TES 1. Kolom untuk lokasi tes harus diisi berdasarkan kode di bawah ini

Kode Lokasi Tes Kode Lokasi Tes Kode Lokasi Tes

01. Nanggroe Aceh Darussalam 13. Jawa Timur 25. Maluku

02. Sumatera Utara 14. Kalimantan Barat 26. Papua

03. Sumatera Barat 15. Kalimantan Tengah 27. Maluku Utara

04. Riau 16. Kalimantan Timur 28. Banten

05. Jambi 17. Kalimantan Selatan 29. Bangka Belitung

06. Sumatera Selatan 18. Bali 30. Gorontalo 07. Bengkulu 19. Nusa Tenggara Barat 31. Sulawesi Barat

08. Lampung 20. Nusa Tenggara Timur 32. Kepulauan Riau

09. DKI Jakarta 21. Sulawesi Selatan 33. Papu Barat

10. Jawa Barat 22. Sulawesi Tengah 34. MAN Insan Cendekia Serpong 11. Jawa Tengah 23. Sulawesi Utara

12. DI Yogyakarta 24. Sulawesi Tenggara

NOMOR FORMULIR Kolom nomor formulir hanya boleh diisi oleh panitia


08 NILAI DAN PERINGKAT KELAS IX SEMESTER 1 1. Kolom nilai hanya diisi untuk nilai kelas IX semester 1, dengan angka puluhan (Maksimal 100) 2. Jika di dalam bidang studi tertentu terdiri atas beberapa komponen maka harus dirata-rata, misal : Bahasa Indoensia

terdiri atas, berbicara, membaca,menulis maka nilai yang ditulis adalah rata-ratanya 3. Untuk rangking yang dimasukkan adalah rangking paralel, bukan rangking kelas dan dibuktikan dengan surat

keterangan dari Madrasah/Sekolah asal. 4. Untuk rombel diisi dengan jumlah total kelas IX pada Madrasah/Sekolah tahun ajaran 2008/2009 termasuk

didalamnya kelas reguler, kelas unggulan, dan kelas akselerasi.

09 ALAMAT SURAT PANGGILAN 1. Pengisian kolom alamat surat panggilan harus diisi dengan alamat tempat ditujukannya surat panggilan tes bila

peserta lolos seleksi berkas, oleh karena itu perhatikan hala-hal berikut : 2. Alamat harus diisi selengkap dan sejelas mungkin 3. Jika Kolom yang tersedia tidak mencukupi, maka alamat panggil boleh disingkat dengan cara penyingkatan yang

lazim Misalnya gang menjadi Gg, jalan menjadi Jl 4. Ketidak jelasan alamat dapat mengakibatkan surat panggilan tidak sampai kepada penerima dan hal itu merupakan

tanggung jawab penuh peserta.

10 KODE ALAMAT 1. Kolom kode alamat terdiri atas 3 bagian 2. Kolom kode pos diisi dengan kode pos alamat surat panggilan 3. Kode Propinsi dan Kode Kabupaten/Kota diisi dengan kode nomor daerah tempat alamat surat panggilan. 4. Kode nomor propinsi dan kabupaten/kota dapat diliha pada tabel lampiran.

11 NOMOR TELPON/HANDPHONE 1. Kolom ini diisi dengan nomor telpon/HP yang dapat dihubungi panitia, jika harus menghubungi peserta 2. Kolom ini diisi jika peserta memiliki nomor telpon/HP, jika tidak ada kosongkan kolom ini 3. Nomor telpon/HP yang diisikan oleh peserta harus termasuk kode wilayah/operator dan tidak dipisahkan dengan

spasi. Misal : 021756756, 0818501111

12 PERSYARATAN 1. Kolom ini diisi jika persyaratan ada dan dilampirkan dengan formulir 2. Jika tidak ada pilihan tidak dihitamkan. Misal Siswa dari MTS / SMP Negeri dan Swasta tidak perlu melampirkan

surat keterangan dari Pimpinan Pesantren

13 SETELAH DARI MAN INSAN CENDEKIA 1. Kolom ini harus diisi dengan memilih satu pilihan saja.

14 PERNYATAAN 1. Kolom diisi diisi dengan tinta (ballpoint), Tempat dan tanggal, bulan dan tahun tempat peserta

misalnya, Jakarta, 2 Februari 2009 2. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas.


DAFTAR KODE PROPINSI DAN KABUPATEN/KOTA

Kode Propinsi Kode Kabupaten/Kota Kode Propinsi KODE Kabupaten/Kota

01 Nanggroe Aceh Darussalam

01 Kab. Aceh Selatan 04 Riau 01 Kota Pekan Baru

02 Kab. Aceh Tenggara 02 Kab. Indragiri Hulu

03 Kab. Aceh Timur 03 Kab. Indragiri Hilir

04 Kab. Aceh Tengah 04 Kota Dumai

05 Kab. Aceh Barat 05 Kab. Kampar

06 Kab. Aceh Besar 06 Kab. Bengkalis

07 Kab. Pidie 07 Kab. Kuantan Sengingi

08 Kab. Aceh Utara 08 Kab. Pelelawan

09 Kab. Simeuleu 09 Kab. Siak

10 Kab. Aceh Singkil 10 Kab. Rokan Hulu

11 Kab. Bireuen 11 Kab. Rokan Hilir

12 Kota Banda Aceh

13 Kota Sabang 05 Jambi 01 Kab. Kerinci

14 Kota Langsa 02 Kab. Sarolangon

15 Kota Lhokseumawe 03 Kab. Batanghari

16 Kab. Nagan Raya 04 Kab. Tanjung Jabung Barat

17 Kab. Aceh Tamiang 05 Kab. Bungo

18 Kab. Gayo Luwes 06 Kab. Merangin

19 Kab. Bener Meriah 07 Kabupaaten Muara Jambi

20 Kab. Aceh Jaya 08 Kab. Tanjung Jabung Timur

21 Kab. Aceh Barat Daya 09 Kab. Tebo

22 Kab. Pidie Jaya 10 Kota Jambi

23 Kota Subulussalam

06 Sumatera Selatan 01 Kab. Ogan Komering Ulu

02 Sumatera Utara 01 Kab. Nias 02 Kab. Ogan Komerig Ilir

02 Kab. Tapanuli Selatan 03 Kab. Muara Enim

03 Kab. Tapanuli Utara 04 Kab. Lahat

04 Kab. Tapanuli Tengah 05 Kab. Musi Rawas

05 Kab. Labuhan Batu 06 Kab. Musi Banyuasin

06 Kab. Asahan 07 Kota Palembang

07 Kab. Simalungun 08 Kota Prabumulih

08 Kab. Dairi 09 Kota Pagar Alam

09 Kab. Karo 10 Kota Lubuk Linggau

10 Kab. Deli Serdang 11 Kab. Banyuasin

11 Kab. Langkat 12 Kab. Ogan Ilir

12 Kab. Toba Samosir 13 Kab. OKU Timur

13 Kab. Mandailing Natal 14 Kab. OKU Selatan

14 Kota Sibolga

15 Kota Tanjung Balai 07 Bengkulu 01 Kab. Bengkulu Selatan

16 Kota Pematang Siantar 02 Kab. Rejang Lebong

17 Kota Tebing Tinggi 03 Kab. Bengkulu Utara

18 Kota Medan 04 Kota Bengkulu

19 Kota Binjai 05 Kab. Kaur

20 Kota Padang Sidempuan 06 Kab. Seluma

21 Kab. Pakpak Barat 07 Kab. Kepahiang

22 Kab. Serdang Bedagai 08 Kab. Lebong

23 Kab. Humbang Hasundutan 09 Kab. Muko-Muko

24 Kab. Nias Selatan

25 Kab. Samosir 08 Lampung 01 Kab. Lampung Selatan

02 Kab. Lampung Tengah

03 Sumatera Barat 01 Kab. Pesisir Selatan 03 Kab. Lampung Utara

02 Kab. Solok 04 Kab. Lampung Barat

03 Kab. Sawah LuntoSijunjung 05 Kab. Tulang Bawang

04 Kab. Tanah Datar 06 Kab. Tanggamus

05 Kab. Padang Pariaman 07 Kab. Lampung Timur

06 Kab. Agam 08 Kab. Way Kanan

07 Kab. 50 Koto 09 Kota Bandar Lampung

08 Kab. Pasaman 10 Kota Metro

09 Kab. Kepulauan Mentawai 11 Kab. Pesawaran

10 Kota Padang

11 Kota Solok 09 DKI Jakarta 01 Kota Jakarta Selatan

12 Kota Sawahlunto 02 Kota Jakarta Timur

13 Kota Padang Panjang 03 Kota Jakarta Pusat

14 Kota Bukit Tinggi 04 Kota Jakarta Barat

15 Kota Payakumbuh 05 Kota Jakarta Utara

16 Kab. Pasaman Barat 06 Kab. Kepulauan Seribu

17 Kab. Solok Selatan

18 Kab. Darmasraya 10 Jawa Barat 01 Kab. Bogor

19 Kota Pariaman 02 Kab. Sukabumi

03 Kab. Cianjur

04 Kab. Bandung



05 Kab. Garut 12 Kab. Situbondo

06 Kab. Tasikmalaya 13 Kab. Probolinggo

07 Kab. Ciamis 14 Kab. Pasuruan

08 Kab. Kuningan 15 Kab. Sidoarjo

09 Kab. Cirebon 16 Kab. Mojokerto

10 Kab. Majalengka 17 Kab. Jombang

11 Kab. Sumedang 18 Kab. Nganjuk

12 Kab. Indramayu 19 Kab. Madiun

13 Kab. Subang 20 Kab. Magetan

14 Kab. Purwakarta 21 Kab. Ngawi

15 Kab. Karawang 22 Kab. Bojonegoro

16 Kab. Bekasi 23 Kab. Tuban

17 Kota Bogor 24 Kab. Lamongan

18 Kota Sukabumi 25 Kab. Gresik

19 Kota Bandung 26 Kab. Bangkalan

20 Kota Cirebon 27 Kab. Sampang

21 Kota Bekasi 28 Kab. Pamekasan

22 Kota Depok 29 Kab. Sumenep

23 Kota Tasikmalaya 30 Kota Kediri

24 Kota Cimahi 31 Kota Blitar

25 Kota Banjar 32 Kota Malang

33 Kota Probolinggo

11 Jawa Tengah 01 Kab. Cilacap 34 Kota Pasuruan

02 Kab. Banyumas 35 Kota Mojokerto

03 Kab. Purbalingga 36 Kota Madiun

04 Kab. Banjarnegara 37 Kota Surabaya

05 Kab. Kebumen 38 Kota Batu

06 Kab. Purworejo

07 Kab. Wonosobo 14 Kalimantan Barat 01 Kab. Sambas

08 Kab. Magelang 02 Kab. Pontianak

09 Kab. Boyolali 03 Kab. Sanggau

10 Kab. Klaten 04 Kab. Ketapang

11 Kab. Sukoharjo 05 Kab. Sintang

12 Kab. Wonogiri 06 Kab. Kapuas Hulu

13 Kab. Karanganyar 07 Kab. Bengkayang

14 Kab. Sragen 08 Kab. Landak

15 Kab. Grobongan 09 Kota Pontianak

16 Kab. Blora 10 Kota Singkawang

17 Kab. Rembang 11 Kab. Sekadu

18 Kab. Pati 12 Kab. Melawi

19 Kab. Kudus

20 Kab. Jepara 15 Kalimantan Tengah 01 Kab. Kota Waringin Barat

21 Kab. Demak 02 Kab. Kota Waringin Timur

22 Kab. Semarang 03 Kab. Kapuas

23 Kab. Temanggung 04 Kab. Barito Selatan

24 Kab. Kendal 05 Kab. Barito Utara

25 Kab. Batang 06 Kota Palangkaraya

26 Kab. Pekalongan 07 Kab. Pulang Pisau

27 Kab. Pemalang 08 Kab. Sukamara

28 Kab. Tegal 09 Kab. Lamandau

29 Kab. Brebes 10 Kab. Seruyan

30 Kota Magelang 11 Kab. Katingan

31 Kota Surakarta 12 Kab. Gunung Mas

32 Kota Salatiga 13 Kab. Barito Timur

33 Kota Semarang 14 Kab. Murung Raya

34 Kota Pekalongan

35 Kota Tegal 16 Kalimantan Timur 01 Kab. Pasir

02 Kab. Kutai Kartanegara

12 DI Yogyakarta 01 Kab. Kulon Progo 03 Kab. Berau

02 Kab. Bantul 04 Kab. Bulongan

03 Kab. Gunung Kidul 05 Kab. Kutai Barat

04 Kab. Sleman 06 Kab. Kutai Timur

05 Kota Yogyakarta 07 Kab. Malinau

08 Kab. Nunukan

13 Jawa Timur 01 Kab. Pacitan 09 Kota Balikpapan

02 Kab. Ponorogo 10 Kota Samarinda

03 Kab. Trenggalek 11 Kota Tarakan

04 Kab. Tulungagung 12 Kab. Bontang

05 Kab. Blitar 13 Kab. Penajam

06 Kab. Kediri 14 Kab. Tana Tidung

07 Kab. Malang

08 Kab. Lumajang 17 Kalimantan Selatan 01 Kab. Tanah Laut

09 Kab. Jember 02 Kab. Kota Baru

10 Kab. Banyuwangi 03 Kab. Banjar

11 Kab. Bondowoso 04 Kab. Barito Kuala



05 Kab. Tapin 05 Kab. Banggai Kepulauan

06 Kab. Hulu Sungai Selatan 06 Kab. Morowali

07 Kab. Hulu Sungai Tengah 07 Kab. Buol

08 Kab. Hulu Sungai Utara 08 Kota Palu

09 Kab. Tabalong 09 Kab. Parigi Moutong

10 Kota Banjarmasin 10 Kab. Tojo Una-Una

11 Kota Banjar Baru

12 Kab. Balangan 23 Sulawesi Utara 01 Kab. Bolaang Mongondow

13 Kab. Tanah Bumbu 02 Kota Tomohon

03 Kab. Kepulauan Sangihe

18 Bali 01 Kab. Jembrana 04 Kota Manado

02 Kab. Tabanan 05 Kota Bitung

03 Kab. Badung

04 Kab. Gianyar 24 Sulawesi Tenggara 01 Kab. Buton

05 Kab. Klungkung 02 Kab. Munna

06 Kab. Karangasem 03 Kab. Kolaka Utara

07 Kab. Buleleng 04 Kab. Kolaka

08 Kota Denpasar 05 Kota Kendari

06 Kota Bau-Bau

19 Nusa Tenggara

Barat

01 Kab. Lombok Barat 07 Kab. Konawe

02 Kab. Lombok Tengah 08 Kab. Konawe Selatan

03 Kab. Lombok Timur 09 Kab. Bombana

04 Kab. Sumba 10 Kab. Wakatobi

05 Kab. Dompu 11 Kab. Bombana Utara

06 Kab. Bima 12 Kab. Buton Utara

07 Kota Mataram

08 Kota Bima 25 Maluku 01 Kab. Buru

09 Kota Sumbawa Barat 02 Kab. Maluku Tenggara

03 Kab. Maluku Tengah

20 Nusa Tenggara Timur

01 Kab. Sumba Barat 04 Kab. Seram Bagian Barat

02 Kab. Sumba Timur 05 Kota Ambon

03 Kab. Kupang 06 Kab. Kepulauan Aru

04 Kab. Timor Tengah Selatan 07 Kab. Seram Bagian Timur

05 Kab. Timor Tengah Utara

06 Kab. Belu 26 Papua 01 Kab. Merauke

07 Kab. Alor 02 Kab. Jaya Wijaya

08 Kab. Flores Timur 03 Kab. Jayapura

09 Kab. Sikka 04 Kab. Puncak Jaya

10 Kab. Ende 05 Kab. Yapen Waropen

11 Kab. Ngada 06 Kab. Biak Numfor

12 Kab. Manggarai 07 Kab. Paniai

13 Kab. Lembata 08 Kab. Nabire

14 Kota Kupang 09 Kab. Mimika

15 Kab. Manggarai Barat 10 Kota Jayapura

16 Kab. Rote 11 Kab. Keerom

12 Kab. Sarmi

21 Sulawesi Selatan 01 Kab. Selayar 13 Kab. Waropen

02 Kab. Bulukumba 14 Kab. Yahukimo

03 Kab. Bantaeng 15 Kab. Tolikora

04 Kab. Jeneponto 16 Kab. Bofendigul

05 Kab. Takalar 17 Kab. Mafi

06 Kab. Gowa 18 Kab. Asmat

07 Kab. Sinjai 19 Kab. Pegunungan Bintang

08 Kab. Bone 20 Kab. Supiori

09 Kab. Maros

10 Kab. Pangkajene dan Kepulauan 27 Maluku Utara 01 Kota Ternate

11 Kab. Barru 02 Kab. Halmahera Utara

12 Kab. Soppeng 03 Kab. Halmahera Tengah

13 Kab. Wajo 04 Kab. Halmahera Selatan

14 Kab. Sidereng Rappang 05 Kab. Halmahera Timur

15 Kab. Pinrang 06 Kab. Halmahera Barat

16 Kab. Enrekang 07 Kab. Kepulauan Sula

17 Kab. Luwu 08 Kab. Tidore Kepulauan

18 Kab. Tana Toraja

19 Kab. Luwu Utara 28 Banten 01 Kab. Pandeglang

20 Kota Makassar 02 Kab. Lebak

21 Kota Pare-Pare 03 Kab. Tangerang

22 Kota Palopo 04 Kab. Serang

23 Kab. Luwu Timur 05 Kota Tangerang

06 Kota Cilegon

22 Sulawesi Tengah 01 Kab. Banggai

02 Kab. Poso 29 Bangka Belitung 01 Kota Pangkal Pinang

03 Kab. Donggala 02 Kab. Bangka Induk

04 Kab. Toli-Toli 03 Kab. Bangka Tengah



04 Kab. Bangka Selatan

05 Kab. Bangka Barat

06 Kab. Belitung Induk

07 Kab. Belitung Timur

30 Gorontalo 01 Kab. Boalemo

02 Kab. Gorontalo

03 Kota Gorontalo

31 Sulawesi Barat 01 Kab. Polman

02 Kab. Mamasa

03 Kab. Majene

04 Kab. Mamuju

05 Kab. Mamuju Utara

32 Kepulauan Riau 01 Kab. Kepulauan Riau

02 Kota Batam

03 Kab. Karimun

04 Kab. Natuna

05 Kota Tanjung Pinang

06 Kab. Lingga

33 Papua Barat 01 Kab. Fakfak

02 Kab. Sorong

03 Kab. Manokwari

04 Kota Sorong

05 Kab. Raja Ampat

06 Kab. Sorong Selatan

07 Kab. Kaimana

08 Kab. Teluk Bintuni

09 Kab. Teluk Wondaina

petunjuk pengisian formulir psb man insan cendikia

Documents