Download - Formulir Psb Al Araf Ta 2014-2015 (1)
FORMULIR PENDAFTARANCALON SISWA BARU SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL SUKABUMIT.A 2014/2015Alamat : Kp Ciparay 04/01 Ds. Cikahuripan Kec. Kadudampit Sukabumi Jawa Barat | Telp. 0266-279 0101 | e-mail : [email protected]
Program yang di ambil :
Reguler Kelas Tahfidz 30 Juz
A.KETERANGAN PRIBADI CALON SISWA
1Nama Lengkap:
2Nama Panggilan :
3Nomor NISN (wajib):
3Tempat, Tanggal lahir:
4Agama:
5Kewarganegaraan:
6Anak ke:
7Jumlah Saudara:
8Anak yatim / Piatu / Yatim Piatu:
9Bahasa sehari-hari dirumah:
B.KETERANGAN TEMPAT TINGGAL CALON SISWA
1Alamat Lengkap:
:
:
2Selama Sekolah tinggal bersama:
C.KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN CALON SISWA
1Berat Badan:kg
2Tinggi Badan:cm
3Gol Darah:A / B / AB / O *)
4Jasmani / Fisik:Normal / Cacat* ( )
5Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus):
NoJenis PenyakitKelasTahunLama SakitKeterangan
1
2
3
D.KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1Asal Sekolah Dasar:
2Alamat:
:
3Tanggal dan STL:
E.PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
NoBidang / Jenis PrestasiTahunKet. (sekolah / luar sekolah)
1
2
3
4
2Bakat khusus yang menonjol dalam bidang
Kesenian:
Olahraga:
Bidang study:
Keterampilan :
3Aktivitas Keagamaan / Kepribadian
Keadaan membaca Al qurana. Baikb. Sedang / belum lancarc. Belum bias
Keadaan pelaksanaa Sholata. Inisiatif sendirib. Harus diingatkan/ditegurc. Jarang/tidak
Sholat berjamaah di masjida. Seringb. Kadang-kadangc. jarang
Jumlah membaca Al quran: (lembar/makro/suroh/juz)*/ hari
Jumlah jam belajar dirumah: Jam / hari
Buku favorit:
Jumlah bacaan / minggu: Buku
Hobi:
Cita-cita:
E.KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
NoData orang tua/waliAyahIbu
1Nama Lengkap (termasuk gelar akademik, dll)
2Tempat tanggal lahir
3Pendidikan terakhir (sebutkan nama lembaga, jurusan/bidang study/keahlian)
4Alamat lengkap rumah dan telp
5e-mail (wajib)
No. HP (wajib)
Pekerjaan, jabatan
PenghasilanRp. /bulanRp. /bulan
Alamat bekerja, nama perusahaan / lembaga dan no. telp serta email
Aktivitas ormas, organisasi Islam / majelis talim / tamirul masjid / dll
E.KETERANGAN TENTANG WALI
NoData orang tua/waliAyahIbu
1Nama Lengkap (termasuk gelar akademik, dll)
2Tempat tanggal lahir
3Pendidikan terakhir (sebutkan nama lembaga, jurusan/bidang study/keahlian)
4Alamat lengkap rumah dan telp
5e-mail
No. HP
Pekerjaan, jabatan
PenghasilanRp. /bulanRp. /bulan
Alamat bekerja, nama perusahaan / lembaga dan no. telp serta email
Aktivitas ormas, organisasi Islam / majelis talim / tamirul masjid / dll
G.KETERANGAN TAMBAHAN
1.Apa yang melatarbalakangi bapak/ibu memilih SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL?
2.Apa yang bapak/ibu harapkan dari pendidikan di SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL?
20
MengetahuiOrang tua / Wali Calon SiswaCalon Siswa
( Nama Jelas)( Nama Jelas)