PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030

B A J A W A

FORMULIR PENOLAKKAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

:

Tanggal lahir

:

Alamat

:

No. Rekam Medik:

Dengan ini menyataan dengan sesungguhnya telah membuat PENOLAKANUntuk ikut serta berpartisipasi dalam penelitian

Dengan judul

:

Peneliti

:

Dengan alasan

:

Bajawa,

Yang memberikan informasi(......................................................)

Nama lengkapYang menyatakan penolakan(..........................................................)

Nama lengkap

Saksi dari Rumah Sakit,

(.....................................................)

Nama lengkap

EMBED Unknown

_1478982271.bin