Formulir Penilaian Mingguan Mahasiswa di Desa

Nama Mahasiswa : NIM :

Desa : Minggu : I, II, III, IV

No. Item Penilaian Nilai

(0-10)

Bobot Mutu

(NilaixBobot)

1. Kehadiran 2

2. Menginap di pemondokan yang

sudah ditentukan

1,5

3. Kemampuan melakukan

komunikasi dengan masyarakat

1,5

4. Kemampuan bekerja sama

dengan anggota kelompok dan

masyarakat

1,5

5. Kemampuan mengidentifikasi

masalah keluarga binaan

1

6. Kemampuan merencanakan

program untuk solusi masalah

keluarga binaan

1

7. Laporan mingguan kegiatan di

keluarga binaan

1,5

Total bobot dan nilai 10

*Lingkari sesuai dengan minggu penilaian

Denpasar,

Dosen Pembimbing

(dr. Ida Ayu Dewi Wiryantini, M.Biomed)

Formulir Penilaian Laporan Keluarga Binaan

Nama Mahasiswa : (NIM. )

Nama Banjar : Desa:

No. Aspek yang dinilai Nilai(0-10)

Bobot Mutu(NilaixBobot)

1. Sistematika penulisan laporan(format, kesinambungan alinea)

0,5

2. Deskripsi tentang data demografi, status sosial ekonomi dan rumusan masalahnya pada 3 KK binaan

1

3. Hasil rincian kegiatan di KK binaan dan pembahasannya

1

4. Latar belakang kasus kedokteran keluarga pada 1 (satu) KK binaan

0,5

5. Deskripsi aspek lingkungan fisik keluarga binaan dan masalahnya

1

6. Deskripsi aspek sosial ekonomi keluarga binaan dan masalahnya

1

7. Deskripsi tentang aspek sosial budaya keluarga binaan

1

8. Deskripsi tentang aspek sosial psikologis keluarga binaan

1

9. Deskripsi status kesehatan keluarga binaan (kesakitan, kelahiran, kematian, gizi, dll)

1

10. Penelusuran berbagai faktor risiko timbulnya masalah kesehatan

1

11. Solusi yang ditawarkan untuk mengatasi berbagai masalah

0,5

12. Kesimpulan dan saran-saran untuk mengatasi masalah

0,5

Total bobot dan nilai 10Catatan : butir 4 s.d. 12 adalah penilaian untuk kasus kedokteran pada 1 (satu) keluarga KK

binaan

Denpasar,

Dosen Pembimbing

(dr. Ida Ayu Dewi Wiryantini, M.Biomed)