formulir penilaian stasiun kereta api

FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API INDOOR AREA

Nama Stasiun: Alamat Stasiun: Tanggal Pemeriksaan: Waktu Pemeriksaan: Nama Pemeriksa:

NoVariabel PenilaianItem PenilaianBobotNilai Nilai ObservasiSkore Keterangan

12345789

A.KONSTRUKSI RUANG DAN BANGUNAN

1.Ruang tunggu/Lobby

1. Lantai1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Permukaan rata, utuh, tidak retak, dan tidak berlubang1. Tidak licin1. Mudah dibersihkan1. Sudut pertemuan membentuk sudut conus1021

2

221

1. Dinding 1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat dan kokoh1. Keadaan permukaan utuh, tidak retak, tidak berlubang1. Mudah dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus1. Sudut pertemuan membentuk conus621

2

13

1

1. Tempat duduk1. Bersih1. Terbuat dari bahan yang kuat1. Keadaan utuh dan tidak berlubang1. Tidak terdapat kutu busuk/sarang serangga723

2

3

1. Vetilasi/lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1. Luas ventilasi 10% dari luas lantai, 5% nya ventilasi aktif1. Sirkulasi udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara terasa sejuk dan bebas bahan pencemar/polusi udara102

2

2

2

2

1. Langit-langit1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat, utuh, dan mudah dibersihkan1. Warna terang 1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus622

13

2.Ruang kantor dan informasi


2

211


2

12

1

1. Tempat duduk1. Bersih1. Terbuat dari bahan yang kuat1. Keadaan utuh dan tidak berlubang1. Tidak terdapat kutu busuk/sarang serangga

823

3

2

1. Ventilasi/ lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1. Luas ventilasi 10% dari luas lantai, 5% nya ventilasi aktif1. Sirkulasi udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara terasa sejuk dan bebas bahan pencemar/polusi udara82

2

2

2

2


23

1. Tempatnya mudah dijangkau1. Letak strategis1. Terdapat tulisan dan rambu-rambu sebagai penujuk arah446

3.Ruang Pembelian Tiket Bisnis dan Eksekutif


2

211

1. Dinding 1. Bersih1. Terbuat dari bahan kuat dan kokoh1. Keadaan permukaan utuh, tidak retak, tidak berlubang1. Mudah dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus1. Sudut pertemuan membentuk conus

622

2

12

1


2

3

1. Ventilasi/ lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1. Sirkulasi udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara terasa sejuk dan bebas bahan pencemar/polusi udara103

3

2

2


23

1. Tempatnya mudah dijangkau1. Letak strategis1. Terdapat tulisan dan rambu-rambu sebagai penujuk arah446

4. Ruang Pemebelian Tiket Ekonomi


2

211


1

21

1


2

1

1. Tempat sampah1. Bersih 1. Terbuat dari bahan kuat1. Kedap air1. Ada tutup1. Mudah diangkut/ringan1. Mudah dibersihkan1. Terpisah antara basah dan kering1. Kapasitas mencukupi, min. 1 buah setiap ruang811

121

12

1

1. Ventilasi/ lubang hawa1. Terdiri atas ventilasi buatan dan alami1. Terbuat dari bahan kuat, kokoh dan mudah dibersihkan1. Sirkulasi udara alami lancar dan harus cross ventilation1. Udara terasa sejuk dan bebas bahan pencemar/polusi udara83

3

2

2


23

1. Tersedia locket di bagian depan1. Ada kaca pemisah / penyekat yang bersih, kuat dan mudah dibersihkan1. Disertai pengeras suara sebagai informasi1. Tertulis informasi tempat pembelian tiket ekonomi pada kaca locket/area pembelian tiket34

3

3

5.Emplacement / dermaga tempat pemeberhentian dan pemberangkatan 1. Bersih1. Lantai kedap air, rata dan tidak licin1. Dilengkapi penutupYang terbuat dari bahan yang kuat, ringan, dan kedap air1. Jarak antara tempat tunggu dengan ril kereta min 1,5 m1. Pengaturan jalur keberangkatan kereta diatur dengan baik822

2

1

2

B.FASILITAS SANITASI

6.Penyediaan Air bersih

1. KualitasMemenuhi syarat kualitas air bersih (tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa)810

1. Kuantitas 1. Memenuhi kebutuhan pengunjung per hari1. Memliki tandon air bersih sebagai persediaan dan tempat pengendapan sementara64

3

7.Tempat Sampah di Setiap Ruangan dan Ruangan Terbuka

1. Kualitas 1. Bersih1. Dibedakan tempat sampah untuk sampah basah dan kering1. Terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah bocor/kedap air1. Mudah diangkut/ringan1. Ada tutupnya1. Mudah dibersihkan1. Tidak menjadi sarang serangga dan tikus812

1

1

112

1. Kuantitas 1. Tersedia min 1bak sampah setiap radius 20 m1. Jumlah bak sampah sesuai kebutuhan1. Volume bak sampah mencukupi untuk menampung sampah per hari63

3

4

8.Tempat Pembuangan Sampah Sementara

1. Kualitas 1. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau petugas1. Container tidak permanen1. Tersedia air bersih yang cukup untuk membersihkan TPS setelah pengangkutan1. Disekitar TPS bersih, tidak becek1. Landasannya terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, rata, utuh/tidak berlubang / retak1. Tidak menjadi tempat berkembang biaknnya serangga dan tikus72

2

2

1

1

1

1. Kuantitas Jumlah kontainer sesuai kebutuhan sehingga dapat menampung sampah yang dihasilkan oleh stasiun 35

9.Saluran pembuangan air kotor / limbah cair dan air hujan

1. Kualitas 1. Terbuat dari bahan yang kuat dan kedap air1. Ada jeruji filter untuk menyaring sampah buangan1. Ada penutupnya dan tidak timbul bauterpisah antara saluran air limbah dan air hujan83

2

3

1. Kuantitas Dapat menampung limbah cair buangan per hari yang dihasilkan stasiun

410

10.Kamar Mandi / Toilet

1. Kualitas 1. Bersih1. Air bersih mencukupi kebutuhan dan lancar1. Lantai, closet/WC dan dinding, kuat, tidak licin, tidak berlumut, tidak berkerak, utuh 1. Terpisah antara pria dan wanita1. Tersedia jamban/peturasan 1. Berfungsi dengan baik dan tidak timbul bau1. Terdapat lubang hawa dan sirkulasi udara lancar1. Ada washtafel dan sabun cuci tangan1. Ada pengering : tissue1011

1

1

2

1

1

1

1

1. Kuantitas 1. Jumlah toilet/urinoar/jamban untuk setiap 40 wanita 1 buah jamban1. Jumlah toilet/urinoar/jamban untuk setiap 50 pria 1 buah jamban 65

5

C.FASILITAS UMUM

11.Peron 1. Tempatnya bersih1. Ada tempat sampah1. Pengaturannya tertib5433

12.Sarana IbadahMasjid / Musholah1. Lantai dalam keadaan bersih, utuh, rata, tidak licin dan bahan kuat1. Dinding dalam keadaan bersih, terbuat dari bahan kuat & kokoh, rata, utuh, tidak ada sarang serangga/tikus1. Tempat wudhu bersih dan terpisah antara pria dan wanita1. Penyediaan air bersih mencukupi kebutuhan1. Ada kamar mandi yang bersih dan terpisah antara pria dan wanita1. Ada perlengkapan sholat1. Ada sekat pemisah antara pria dan wanita dan tersedia alas sholat/karpet yang bersih102

2

2

1

1

1

1

13.Kantin dan pedagang kaki lima1. Bersih1. Letak strategis1. Makanan dan minuman kemasan dlm kondisi bersih1. Tidak dikemas dengan bahan yang mengandung zat berbahaya1. Ada tanggal kadaluarsa1. Terdaftar dalam Depkes RI8222

2

1

1

D. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

14.Sumber bahan makanan1. Bahan diperoleh bersih dan aman1. Terdapat tanggal kadaluarsa1. Terdaftar di Depkes RI63

3

4

15.Bahan makanan 1. Bahan makanan mentah/basah tidak berubah:1. warna1. bau1. bentuk1. tekstur1. Bahan yang yang dipilih harus memenuhi :1. Kesegaran1. Keutuhan 1. Kematangan105

5

16.Makanan jadi1. Kondisi fisik bahan makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat

1. Tidak ditempatkan /dibungkus dengan wadah yang terbuat dari bahan yang mengandung logam berat dan beracun/mudah luntur 1. Makanan jadi disimpan di tempat yang bebas debu, kotoran, pencemaran, serta gangguan serangga 1. Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI103

3

2

2

17. Penjamah makanan1. Kondisi fisik penjamah sehat, tidak berpenyakit kulit, ISPA, dan mata1. Berperilaku sehat dan tempramen yang baik1. Berpakaian yang utuh, bersih, dan tidak sobek85

3

2

18.Peralatan masak dan makan1. Peralatan masak dan makan dalam keadaan bersih1. Peralatan siap pakai disimpan di tempat yang bebas dari pencemaran1. Peralatan masak dan makan dalam keadaan utuh, tidak retak/gopel/pecah84

4

2

D.PEMBERANTASAN DAN PENGENDALIAN SERANGGA DAN BINATANG PENGGANGGU

19.Pemberantasan dan pengendalian serangga dan tikus1. Dilakukan pengendalian serangga dan tikus minimal 6 bulan sekali1. Tidak ditemukan tanda tanda kehidupan lalat, kecoak maupun tikus

85

5

F.FASILITAS KENYAMANAN DAN KESELAMATAN

20.Kotak P3K1. Tersedia kotak P3K dengan jumlah yang cukup 1. Berisi obat obatan ringan 1. Obat obatan ringan dalam keadaan baik (tidak rusak berubah bentuk/warna)63

4

3

21.Tabung Hydran/alat pemadam kebakaran1. Diletakkan pada tempat yang mudah dilihat oleh penumpang1. Dilengkapi petunjuk cara penggunaan1. Tersedia dalam jumlah yang cukup dan berfungsi dengan baik83

3

4

Jumlah3075

FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API OUTDOOR AREA


No.VariabelKomponen PenilaianBobotNilaiNilai ObservasiSkor

Keterangan

12345678

A.Outdoor

1

Lokasi

0. Lokasi strategis dan mudah dijangkau83

0. Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemar bau (TPA) atau asap pabrik4

0. Tidak berada pada daerah rawan banjir3

2

Lingkungan di Luar Bangunan

1. Bersih dan terawat63

1. Terdapat tanaman atau penghijauan2

1. Tidak sebagai tempat berkembangbiaknya serangga dan binatang pengganggu3

1. Tidak terdapat PKL berderet di depan/sekitar stasiun2

3

Pagar Stasiun Kerata Api

1. Terbuat dari besi/baja53

1. Pagar merupakan pembatas yang jelas4

1. Pagar bersih dan terpelihara3

4Tempat Parkir1. Bersih62

1. Landasan parkir terbuat dari aspal atau beton atau paving2

1. Lantai landai2

1. Tidak ada genangan air2

1. Tersedia rambu-rambu dalam pengaturan parkir2

BFasilitas Sanitasi

5

Penyediaan Air Bersih

1. Tersedia air yang mencukupi10

3

1. Terdapat tandon air/penampung air

2

1. Kualitas air secara fisik, (bau, rasa, warna)3

1. kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik2

6Toilet1. Bersih 52

1. Tidak berbau1

1. Tersedia air yang cukup2

1. Tersedia tempat cuci tangan dan sabun1

1. Ada pemisah antara WC pria dan wanita 1

1. Jumlah WC disesuaikan dengan jumlah pengunjungpria = 1 : 60wanita = 1 : 401

g. Terdapat peturasan yang jumlahnya mencukupi1

1. Lantai kedap air, tidak licin1

7.Pembuangan air limbaha. Air kotor dapat mengalir dengan lancar103

b. Tertutup3

c. Kedap air2

d. Terdapat ruji ruji ( grease trap )2

8. Tempat sampaha. Kedap air102

b. Mudah dibersihkan 1

c. Terdapat penutup2

d. Jumlah cukup (setiap 10 meter terdapat 1 tempat sampah)1

e. Tidak menjadi tempatperindukan serangga2

f. Volume bak sampah mencukupi julah sampah yang dibuang2

g. Terbuat dari bahan yang kuat1

9.Tempat penampungan sampah sementara.a. Lokasi mudah dijangkau52

b. Tidak permanent /container2

c. Disekitarnya bersih, tidak becek/ tidak lembab dan kedap air2

d. Tidak menjadi tempat berkembang biaknya serangga dan tikus2

Jumlah600

FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA APIAPPRON AREA


No. Variable Komponen penilaian Bobot Nilai Nilai Observasi Skor Prosentase

A. Apron area

1.Bangunan a. Kuat dan kokoh b. Bangunan permanenc. Tersedia rambu rambu d. Terdapat pagar pembatas

53313

2.Landasan a. Kuat dan terjaminb. Kedap airc. Rata d. Bersih e. Bebas dari vector f. Tidak licin dan berdebu

5221221

3.Penerangan a. Tidak silau b. Kapasitas penerangan memenuhi syarat ( 85 db )455

4.Rambu rambu a. Tulisan jelas b. Mudah di lihat dan di bacac. Tertata dengan rapi

444

2

5. Tempat sampaha. Kedap airb. Mudah diangkutc. Mudah dibersihkand. Terdapat tutupe. Bebas dari vector

522222

230

APPRON AREA DI STASIUN KERETA API

NOSUB AREAVARIABELSUB VARIABELNILAIBOBOTSKORKET

MAKSOBS

1.Jalur kereta api1. Luas area Mencukupi kapasitas yang hendak naik105

2. Konstruksi aman kuat lantai tidak licin terdapat atap44435

3. tempat sampah bahan kuat terdapat tutup kedap air mudah dijangkau pengunjung dilapisi kantong plastic daya tamping mencukupi jumlah tempat sampah sesuai dengan luas area3222

2

2

25

2.Toilet crew1. konstruksi lantai tidak licin kuat bersih dinding dipasang keramik setinggi 2 m lantai memiliki kemiringan3222

15

2. pencahayaan tiak menimbulkan bayangan maksimal untuk beraktivitas5

54

3. langit langit tidak terdapat debu dan sarang tidak bocor berwarna terang3

434

4. tempat sampah bahan kuat terdapat tutup kedap air mudah dijangkau pengunjung dilapisi kantoong plastic daya tampung mencukupi3332

2

25

5. lokasi mudah dijangkau crew105

3.Kendaraan ( KA )1. konstruksi kuat aman bersih tidak berkarat44435

2. pencahayaan tidak menimbulkan pencahayaan maksimal untuk beraktifitas5

55

3. langit langit bersih kuat554

4. kursi bahan kuat ergonomic kondisi baik dan utuh jumlah mencukupi444

35

5. tempat sampah bahan kuat terdapat tutup kedap air mudah dijangkau penumpang dilapisi kantong plastic daya tamping mencukupi3332

2

25

6. toilet penumpang bersih konstruksi kuat tidak berbau pencahayaan cukup tersedia air bersih yang mencukupi ventilasi cukup untuk sirkulasi udara2211

2

25

7. restorasi bersih konstruksi kuat penchayaan cukup ventilasi cukup tersedia tempat duduk aman dan nayman222224

Jumlah18071

Kriteria Penilaian :1. Baik = 80 100 %2. Sedang = 60 79 %3. Kurang = < 59 %

Skoring:

formulir penilaian stasiun kereta api

Documents