formulir penilaian kinerja ptt-pk (pelayanan medik)

7/24/2019 Formulir Penilaian Kinerja Ptt-pk (Pelayanan Medik)

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-penilaian-kinerja-ptt-pk-pelayanan-medik 1/44

FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN

2015

NAMA : Suswalinda, AmakNIPTT-PK : 101.12-20041983-012015-0393

PN!I!IKAN : !-III Analis K"s"#a$an %A&ATAN : Analis K"s"#a$an'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+

(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2

!iisi l"# a$asan lansun"s"ln I

1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I

&+&+T!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada

30

2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas

30

3 =asil k"7a

5

. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai

40

T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%A

ATATAN ATASAN /ANS'N :

(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6alaSKP!

!I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$

)an $idak 6"7lu

Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015K"6ala 'PT

(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan

drg. PRIMADA KUSUMANINGGAR

M.Ke!




2015

NAMA : Ika (a;#mawa$i A67i >ani, AmakNIPTT-PK : 101.12-1204198-012015-0394PN!I!IKAN : !-III Analis K"s"#a$an

%A&ATAN : Analis K"s"#a$an'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30

2

Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awai

s";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas

30

3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai

40



(K+MN!ASI!iisi l"# s"ln II < K"6ala

SKP!


)an $idak 6"7lu




M.Ke!




2015

NAMA : Si$$i Amina, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0211198-012015-0395PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an

%A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$

k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu




M.Ke!



FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015

NAMA : ?a >uliand7i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-10198-012015-039PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun

"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

N

KIN(%A1

K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada

30


30


40





)an $idak 6"7lu



SKP!


2015

NAMA : Maisa7#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-12121985-012015-039PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+ %NIS PNI/AIAN

NI/AI

ANKA!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AI

APAIANKIN(%A


30


30


40





drg. PRIMADA KUSUMANINGGARM.Ke!




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : A;#. Kusai7i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-02051988-012015-0398PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an

%A&ATAN : P"7awa$

'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30

3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )an

dilakukan l"# 6"awai

40




(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*

Pam"kasan





SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Nu7 Aini, Am(NIPTT-PK : 101.12-23031988-012015-0399

PN!I!IKAN : !-III (adili %A&ATAN : (adi7a@"7'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40



Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015

K"6ala 'PT(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*

Pam"kasan





SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : ainal A77i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0401198-012015-0400PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30

2



30


40








(K+MN!ASI

!iisi l"# s"ln II < K"6alaSKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : %#an Ba#)udi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-002198-012015-0401PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1

K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$

k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada 30


30


40









SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Suda7li, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-30101984-012015-0402PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+ (INIAN PK(%AAN

1 PNI/AIAN2


1

2

3

4

5

8

N

+ %NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#

a$asanlansun

"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30

3 =asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik 40






$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )andilakukan l"# 6"awai




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : >udi S"6$ian !wi a#)n, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-03091989-012015-0403PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIANNI/AIANKA!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30

2 Tanun awa4. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<

30






$uas


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : !iana A67ilian$ini, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1404198-012015-0405PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30







30


40

T+TA/ NI/AI APAIAN KIN(%AATATAN ATASAN /ANS'N :


SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : /isdiawa$i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-12051990-012015-040PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A







30


30

3=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik$uas 6kk mau6un $uas $ama#an )an

dilakukan l"# 6"awai

40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : =ikma$ul Maulidi)a#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-30101989-012015-040PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN NI/AIANKA


NI/AIAPAIA






!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I

lansun"s"ln I

NKIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu

FORMULIR PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN2015

NAMA : Ak#. ACis Ala7, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-10011989-012015-0408PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8






N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30

2



30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : ="s$i (usdia$ul Da$a$ik P, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-31081989-012015-0409PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8






N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1

K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$

k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada 30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : M#ammad Di7man A, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-12031989-012015-0410PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an

%A&ATAN : P"7awa$


N+



1

2

3

4

5






8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : /u$* (indawa$i, Amd.CNIPTT-PK : 101.12-01091990-012015-0411

PN!I!IKAN : !-III Akad"mi iCi %A&ATAN : Nu$7isinis'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5

Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015

K"6ala 'PT(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*Pam"kasan




8

N+


lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIAN

KIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : >ulia (ull) Bulanda7i, Amd.CNIPTT-PK : 101.12-001990-012015-0415PN!I!IKAN : !-III Akad"mi iCi

%A&ATAN : Nu$7isinis'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5






8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30

3

=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : M"7i Inda# !ian Ma)asa7i, Amd.Da7mNIPTT-PK : 101.12-2111988-012015-0413PN!I!IKAN : !-III Da7masi

%A&ATAN : Asis$"n A6$"k"7'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4






5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : (ia$un, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-24031991-012015-0414PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N

+(INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2


1

2

3






4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$

k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada

30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Si$$a kawa$i P7a6$ini, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-21031992-012015-0412PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2






3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun

"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

N

KIN(%A1

K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada

30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : N?i Anda7isasi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-2211198-012015-041PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an

%A&ATAN : "7i*ka$7 In$"7nal'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1






2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AI

ANKA!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AI

APAIAN

KIN(%A


30


30


40



SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Ika M"7) Aninda, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-01031983-012015-041PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an

%A&ATAN : "7i*ka$7 In$"7nal'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+








1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015NAMA : Di7daus Ba$un =asana#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-01041993-012015-0428PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an







N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


$uas

30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Misa#ul Muni7, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-08031992-012015-0431PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an

%A&ATAN : P"7awa$







N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30

2 Tanun awa4

. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas

30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : !"wi >unia7$in, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1201991-012015-0430






PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an %A&ATAN : P"7awa$'NIT K(%A : (uma# Saki$ 'mum As)-S)aa* Pam"kasan

N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1 K"disi6linan3

. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada 30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015


(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*

Pam"kasan




NAMA : N?i)an$ &udi !"wadi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0208198-012015-042PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N

+ (INIAN PK(%AAN

1 PNI/AIAN2


1

2

3

4

5

8

N

+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#

a$asanlansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


Pam"kasan, 31 !"s"m"7 2015

K"6ala 'PT(uma# Saki$ 'mum As)-S)aa*

Pam"kasan





NAMA : A;#. Di7man u#di, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-10101991-012015-0429PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu







2015

NAMA : (si$a !"wi =andi)ana, Amd.K"6

NIPTT-PK : 101.12-11121988-012015-042PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


$uas

30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu




M.Ke!




2015

NAMA : Ak#mad Tau*k =ida)a$, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-18041990-012015-0419PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30

2 Tanun awa

4

. k"adaan dimana 6"awais";a7a sada7 m"laksanakan s"ndi7i k"waian<$uas

30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu




M.Ke!





NAMA : As$7i N7malasa7i, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-29051985-012015-0418PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1 K"disi6linan3

. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada

30


30


40




SKP!


)an $idak 6"7lu




2015

NAMA : K#ali@a$u7 (a#ma#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-14051991-012015-0421PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N

+ (INIAN PK(%AAN1 PNI/AIAN2


1

2

3

4

5

8

N

+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#

a$asanlansun

"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40



(K+MN!ASI !I/AN%'TKAN < TI!AK !I/AN%'TKAN ;7"$






!iisi l"# s"ln II < K"6alaSKP!

)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : i$7a =a7i P"7dana, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-0401991-012015-0423PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+


lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIAN

KIN(%A


30


30


40









SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : ?a Di$7i)a#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-04051992-012015-0422PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30

3

=asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik


40









SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : A;#. ainal A7i*n, Amd.K"6

NIPTT-PK : 101.12-2001198-012015-0425PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


$uas

30


40









SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Si$i =sni)a#, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1003198-012015-0424PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30


40









SKP!


)an $idak 6"7lu



NAMA : Adul (a#man T7i)an$, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-1005198-012015-0432PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A

1 K"disi6linan3. K"#adi7an 6"awai di $"m6a$k"7a s"suai d"nan 6"7a$u7an )an ada

30


30


40




M.Ke!






SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : !"si A7isandi, Amd.K"6NIPTT-PK : 101.12-24121990-012015-0420PN!I!IKAN : !-III K"6"7awa$an


N+ (INIAN PK(%AAN

1 PNI/AIAN2


1

2

3

4

5

8

N

+ %NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#

a$asanlansun

"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30

3 =asil k"7a5. P7duk da7i 6"laksanaan $uas aik 40










SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : Ainu7 (a#ma#NIPTT-PK : 101.12-20041983-012015-0433PN!I!IKAN :


N+



1

2

3

4

5

8

N+


lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30


30






$uas


40




SKP!


)an $idak 6"7lu


2015

NAMA : il*)a I7ninda #CaliNIPTT-PK : 101.12-0303198-012015-0434PN!I!IKAN :


N+



1

2

3

4

5

8

N+

%NIS PNI/AIAN

NI/AIANKA

!iisi l"#a$asan

lansun"s"ln I


lansun"s"ln I

NI/AIAPAIA

NKIN(%A


30







30


40



SKP!


)an $idak 6"7lu

PETUNJUK PENGERJAAN

1. (in;ian 6"k"7aan diisi s"suai d"nan 6"k"7aan )an #a7us dis"l"saikan.2. P"nisian 6"nilaian diisi d"nan s"suai $a7"$ a$au $idak s"suai $a7"$3. NILAI KEDISIPLINAN

K'(AN 'K'P &AIK SANAT &AIK 0-55 5-0 1-90 91-100

• K"$"7lama$an

l"i# da7i15E<ulan

• P"7na# $idak

masuk k"7a$an6ak"$"7anan

• T"7kadan $idak

ada di $"m6a$

k"7a 6ada saa$ am k"7a

• K"$"7lama$an l"i# da7i

sa$u a$au sama d"nan5E<ulan dan diawa#15E<ulan

• S"lalu ada di $"m6a$ k"7a

6ada saa$ am k"7a

• Tidak 6"7na# $idak masukk"7a $an6a k"$"7anan

• S"lalu m"n)am6aikan iin

k"6ada 6im6inan ika akanm"ninalkan $"m6a$6ada saa$ am k"7a

• K"$"7lama$an

diawa# 5E<ulan

• S"lalu ada di

$"m6a$ k"7a6ada saa$ amk"7a

• S"lalum"n)am6aikaniin k"6ada

6im6inan ika akanm"ninalkan$"m6a$ 6ada saa$

am k"7a

• =adi7 di $"m6a$ k"7a

l"i# awal dan 6ulanm"l"i#i da7i wak$u)an di$"n$ukan

• S"lalu ada di $"m6a$

k"7a 6ada saa$ amk"7a

• S"lalu m"n)am6aikan

iin k"6ada 6im6inan

ika akanm"ninalkan $"m6a$6ada saa$ am k"7a

4. TANGGUNG JAWA"

K'(AN 'K'P &AIK SANAT &AIK 0-55 5-0 1-90 91-100

• S"7in

m"lalaikan$uas6kk )andi"7ikan

• P"7lu

6"nawasan 6im6inandalam6"laksanaan $uas

• M"n)"l"saikan $uas

)an di"7ikan #ina$un$as walau6un$"7kadan m"l"wa$ia$as wak$u )andi"7ikan

• &"7s"dia

m"n)"l"saikan6"k"7aan )anm"nadi $uas6kkn)a walau6un


)an di"7ikan #ina$un$as s"suai a$aswak$u )an di"7ikan

• &"7s"dia d"nan suka

7"la m"n)"l"saikan6"k"7aan )anm"nadi $uas6kkn)a walau6un#a7us di$un$u$ un$ukl"mu7 l"# 6im6inan


)an di"7ikan #ina$un$as s"suai a$aswak$u )an di"7ikan

• &"7inisia$i@

m"n)"l"saikan6"k"7aan )an m"nadi$uas 6kkn)a dilua7

am k"7a

• &"7s"dia d"nan suka

7"la m"n)"l"saikan






#a7us di$un$u$ un$ukl"mu7 d"nanimalan $"7$"n$u

• T"7kadan masi# 6"7lu

6"nawasan 6im6inandalam 6"laksanaan$uas

• Tidak m"m"7lukan

6"nawasan 6im6inandalam 6"laksanaan$uas

6"k"7aan )an ukan$uas 6kkn)a danm"n)"l"saikan $"6a$wak$u

• Tidak m"m"7lukan

6"nawasan 6im6inandalam 6"laksanaan

$uas

5. HASIL KERJAK'(AN 'K'P &AIK SANAT &AIK

0-55 5-0 1-90 91-100

• M"mili#-mili# 6"k"7aana$au $uas )an akandilaksanakan

• Tidak $ana6 $"7#ada6

k"ininan 6im6inana$as 6"k"7aan )an

akan dilakukan• Tidak mam6u dalam

m"ma#ami 6"k"7aana$au m"laksanakan$uas )an di"7ikan

• Tidak m"m6un)ai

inisia$i@ dan k7"a$i*$asdalam m"lakukan6"k"7aan )andi"7ikan

• Tidak $"li$i dan 7a6idalam m"n)"l"saikan

6"k"7aan a$au $uas)an di"7ikank"6adan)a

• M"n)"l"saikan$uas a$au6"k"7aan s"lalud"nan a7a#andan 6"$unukl"# 6im6inan

•

Ku7an $"li$idalamm"laksanakan$uas <6"k"7aan )andi"7ikank"6adan)a

• M"n)"l"saikan $uas6"k"7aan d"nan#asil )an s"suaid"nan 6"7min$aan6im6inan $an6as"lalu dia7a#kanlansun l"#6im6inan

• uku6 $"li$i dan 7a6i

dalam #asil ak#i7m"n)"l"saikan $uasa$au 6"k"7aan )andi"7ikan k"6adan)a

• Inisia$i@ dan

k7"a$i*$asn)a da6a$di$"7ima l"#6im6inan )anm"m"7ikan $uas

a$uau 6"k"7aan

• M"n)"l"saikan$uas < 6"k"7aand"nan #asil )ans"suai d"nan6"7min$aan 6im6inan#asil da7i 6"k"7aan <$uas )an dilakukanm"miliki nilai $ama#)an da6a$ m"muda#6"k"7aan 6im6inan

• M"miliki sua$u in?asi

)an da6a$m"m6"7muda# danm"m6"7lan;a7 dalamm"n)"lasaiakansua$u 6"k"7aan <$uas )an di"7ikandan diakui l"#

ins$ansi )an"7sanku$an.

formulir penilaian kinerja ptt-pk (pelayanan medik)

Documents