Tumor Intaabdomen dengan Gizi Buruk

Marasmik Kondisi V Fase Rehabilitasi dan Anemia

Oleh:Herlinda Kusumawati

I1A009054

Pembimbing :Dr. Khairiyadi, M.Kes, Sp. A

Laporan Kasus

Pendahuluan Massa : setiap benjolan atau

pembengkakan abnormal dalam tubuh.Massa neoplasma

non neoplasmaGizi buruk: keadaan kekurangan energi

protein tingkat berat akibat kurang mengkonsumsi makanan bergizi dan atau menderita sakit dalam waktu lama

Laporan Kasus IDENTITAS

Identitas penderita Nama penderita : An. J Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 3 tahun 3 bulan

AYAH Nama : Tn. S Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa Bejawit RT. 004

IBU Nama : Ny. M Pendidikan : SD Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Bejawit RT. 004

Anamnesis Kiriman dari : RSUD AmuntaiAloanamnesis dengan : Ibu kandung pasienTanggal : 2 Juli 2013

1. Keluhan utama : Benjolan di perut 2. Riwayat penyakit sekarang: Ibu pasien mulai menyadari benjolan di perut pasien sejak 2 minggu SMRS. Bejolan terletak di perut sebelah kanan. Menurut pengakuan ibu pasien, awalnya benjolan berukuran sebesar biji kelereng, namun benjolan bertambah besar hingga seperti kepalan tangan orang dewasa. Pasien dibawa ke RS Amuntai ketika anak mengeluh nyeri perut. Nyeri perut dirasakan pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien di rawat inap di rumah sakit Amuntai selama 10 hari, tetapi benjolan semakin membesar dan nyeri perut tidak berkurang. Kulit pasien juga menjadi pucat dan perut pasien terlihat cembung. Pasien dinyatakan kurang darah dan memiliki tumor didalam perutnya. Lalu pasien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.

Anamnesis Pada saat datang ke IGD RSUD Ulin, ibu pasien mengaku mata anaknya tidak cekung, tidak ada diare atau muntah, dan tangan kaku teraba hangat. Ibu pasien mengeluhkan tubuh pasien yang semakin kurus sejak munculnya benjolan ( 2 minggu SMRS), nafsu makan pasien juga berkurang. BAB (+) warna kuning, tidak encer. Tidak ada riwayat perdarahan.

Anamnesis Pasien sebelum sakit merupakan anak yang kurang banyak makan. Pasien biasanya memakan nasi ditambah dengan sayur dan lauk 3 kali sehari sebanyak seperempat piring sekali makan. Pada saat di rawat di RSUD Amuntai, pasien menjadi malas makan, kadang 1 kali sehari dengan 2 sendok nasi ditambah sedikit sayur dan telur. Pasien lebih suka meminum susu kotak indomilk kecil ukuran 125 ml 4 kotak sehari

Anamnesis Pasien sejak lahir hingga 1 tahun hanya meminum

ASI. Pasien mulai mendapatkan makanan pendamping ASI pada usia 1 tahun. Pasien pertama memakan pisang, lalu nasi dan lauk pauk. Pasien berhenti ASI pada usia 2 tahun, dan pasien meminum susu kotak indomilk rasa stroberi dan coklat sebanyak 7 kotak setiap hari.

Pasien tidak pernah menderita batuk yang lama, keluarga (ayah dan ibu) pasien juga tidak pernah menderita batuk yang lama atau dinyatakan sakit TBC. Terdapat kelainan pada kulit pasien berupa kulit yang mengelupas, keriput, dan pantat pasien seperti berkantung. Tidak ada kelainan pada mata pasien (berupa rabun senja, bercak pada mata, mata kemerahan, dan mata keruh).

Riwayat Penyakit Riwayat penyakit dahulu:Kejang (+) pada saat demam usia 2 tahun. Tidak pernah masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Keluarga:Asma (-) HT (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Riwayat antenatal : Ibu rajin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan dan mendapat pil penambah darah dan suntikan TT sebanyak 2 kaliRiwayat Natal :

Spontan / Tidak spontan: Spontan Nilai APGAR : bayi langsung menangisBerat badan lahir : 2500 gramPanjang badan lahir : ibu lupaLingkar kepala : ibu lupaPenolong : BidanTempat : Rumah Bidan

Riwayat Neonatal : bayi langsung menangis, kulit kemerahan. BAB pertama kali (+)

Riwayat PerkembanganTiarap : 4 bulan

Merangkak : 6 bulan

Duduk : 7 bulan Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Saat ini : Anak aktif

bermain dan bisa berbicara dengan lancar

Riwayat ImunisasiNama Dasar

(umur dalam hari/bulan)Ulangan

(umur dalam bulan)

BCG 0 blnPolio 0 bln 2 bln 4 bln 6 bln

Hepatitis B 0 bln 1 bln 6 bln

DPT 2 bln 4 bln 6 bln

Campak 9 bln

Riwayat Makanan 0-1 tahun: ASI, jadwal menyusu sesuai kemauan anak. Lama menyusu 10-15 menit1-2 tahun: ASI + 5x/hari. Lama menyusu 15 menit. Pisang yang di haluskan, nasi ditambah dengan sayur dan lauk 3 kali sehari, seperempat piring2 tahun – 3 tahun :Susu kotak (Indomilk®) 5 kali sehari sebanyak 125 ml setiap kali minum. Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 3 kali sehari banyaknya seperempat piring ditambah dengan buah pisang. 3 tahun – sekarang : Susu kotak (Indomilk®) 5 kali sehari sebanyak 125 ml setiap kali minum. Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 1 - 3 kali sehari banyaknya tergantung kemauan anak, ditambah dengan buah pisang

Riwayat Keluarga

Riwayat sosial lingkungan

Anak tinggal bersama orang tua di rumah kayu dengan ukuran 8 x 6 m dengan ventilasi dan pencahayaan cukup. Rumah pasien tidak berdempetan dengan tetangganya. Untuk makan, cuci, dan kakus digunakan air sumur.

Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : KomposmentisGCS: 4 – 5- 62. PengukuranTanda vital : Nadi : 128 x/menit, reguler, kuat angkatSuhu : 37,2 °CRespirasi : 32 x/menitBerat badan : 8 kg Panjang/tinggi badan : 90 cm Lingkar Lengan Atas (LLA) : 8 cmLingkar Kepala : 43 cm

Kulit : Warna : sawo matangSianosis : Tidak adaTurgor : Cepat kembaliKelembaban : CukupPucat : ada pada telapak tangan lain-lain : Baggy Pants dan deskuamasiKepala : Bentuk : MesosefaliUUB: Sudah menutupUUK: Sudah menutupRambut : Warna : HitamTebal/tipis : TipisDistribusi : Merata

Mata : Palpebra : Edema (-) Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabutKonjungtiva : anemis (+/+)Sklera : ikterik (+/+)Produksi air mata : Cukup Pupil : Diameter: 3 mm/ 3mm Simetris : Isokor Reflek cahaya : + Kornea: JernihTelinga : Bentuk : Simetris Sekret : Tidak ada Serumen : Minimal Nyeri : Tidak ada Lokasi : -

Hidung : Bentuk : SimetrisPernafasan cuping hidung : Tidak adaEpistaksis : Tidak adaSekret : Tidak adaMulut : Bentuk : SimetrisBibir : Mukosa bibir keringGusi: Tidak mudah berdarahGigi-geligi : Gigi tumbuh lengkap Lidah :Bentuk : Simetris Pucat/tidak Tremor/tidak Kotor/tidak Warna : Merah mudaFaring : Hiperemi : Tidak adaEdem : tidak ada Membran/pseudomembran : tidak ada

Leher : - Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat Tekanan : tidak meningkat - Pembesaran kelenjar leher : tidak ada - Kaku kuduk : tidak ada - Massa : tidak ada - Tortikolis : tidak ada 5. Toraks : a. Dinding dada/paru Inspeksi : - Bentuk : simetris - Retraksi : ada pada Intercostal - Dispnea : tidak ada - Pernafasan : thorakoabdominal Palpasi : Fremitus fokal : Sulit dievaluasi Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : bronkovesikuler Suara Tambahan : tidak ada

Jantung : Inspeksi : Iktus : tidak terlihat Palpasi : Apeks : teraba Lokasi : ICS V LMK kiri Thrill + / - : - Perkusi : Batas kanan : ICS II –IV LPS Kanan Batas kiri : ICS II LPS kir i- ICS V LMK Kiri Batas atas : ICS II LPS Kanan - ICS II LPS Kiri Auskultasi : Frekuensi : 128 X/menit, Irama : Reguler Suara Dasar : S1 dan S2 Tunggal Bising : tidak ada Abdomen : Inspeksi : Bentuk : Cembung Palpasi : Hati : sulit dievaluasi Lien : Tidak teraba Massa : Teraba Ukuran : 10x8 cm Lokasi : kuadran kanan atasPermukaan : tepi tumpul, berbatas tegas, tidak berdungkul-dungkulKonsistensi : kenyalNyeri tekan : sulit dievaluasi Perkusi : Timpani/pekak : timpani, pekak pada massa Asites : tidak ada Kolateral : tidak ada Auskultasi : bising usus positif normal

Ekstremitas: akral hangat, tidak edema dan tidak ada pareseNeurologi: Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan KiriGerakan Bebas Bebas Bebas BebasTonus Normal Normal Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus - - - -Refleks fisiologis + + + +Refleks patologis - - - -Sensibilitas Normal Normal Normal NormalTanda meningeal - - - -

N I = Penciuman (sde) N II = refleks cahaya (+/+) pupil isokor 3 mm/3 mm N III, IV, VI = Pergerakan mata bebas N V = membuka/menutup mulut (sde) N VII = bentuk wajah (simetris) N VIII = Pendengaran (sde) N IX, X = disfonia (sde), disfagia (-) N XI = menoleh ki/ka (sde), mengangkat bahu

ki/ka (sde) N XII = bentuk lidah normal

Genitalia : Laki-laki, retraktil testis sinistraAnus : ada, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGIHb EritrositLeukositHematokritTrombositRDW-CV MCV, MCH, MCHCMCVMCHMCHCHITUNG JENISGran %Limfosit %MID%Gran #Limfosit #MID#Gula darah sewaktuKIMIA FAAL LEMAK DAN JANTUNGLDHHATISGOTSGPTAlbuminGINJALUreum Creatinin  ELEKTROLITNatriumKaliumChlorida

 3,5

1,1626,59,524

19,9  

82,530,136,8

 40,939,619,510,8010,55,296

  

3199 

76602,8

 220,6

  

136,53,7

100,2

11-16 g/dl4,5-5,5 juta/µl4.0-10.5 ribu/ µl32-44 vol%150-450 ribu/µl11,5-14,7 %  80-97 fl27-32 pg32-38 % 50,0-70,0 %25,0-40,0 %4,0-11,0 %2,5-7,0 ribu/µl1,25-4,0 ribu/µl ribu/µl

<200  

225-450 U/L 

0-46 U/L0-45 U/L

3,5-5,5 g/dl 

10-50 mg/dl0,6-1,2 mg/dl

  

135-146 mmol/l3,4-5,4 mmol/l95-100 mmol/l

1. Diagnosa banding: Gizi buruk marasmik dengan anemia dan Tumor

intraabdomen susp. neuroblastoma Gizi buruk marasmik dengan anemia dan Tumor

intraabdomen susp.Willms tumor

2. Diagnosa Kerja : Gizi buruk marasmik dengan anemia dan Tumor intraabdomen susp. Neuroblastoma

3. Status Gizi : severe malnutrition NCHS : BB/U = < -3 SD ( gizi buruk) TB/U = > -2 SD (normal) BB/TB = < - 3 SD ( sangat kurus)CDC 2000 = 8/13 x 100%= 61,5 % (severe malnutrition)

Terapi IVFD D5% ½ NS 800 ml/24 jam

(10 tpm)Inj. Ampicillin 2 x 150 mg (IV)Inj. Gentamisin 1 x 40 mg (IV)Transfusi PRC I 50ml +

furosemide 8 mg ditengahTransfusi PRC II 100ml +

furosemide 8 mg ditengahDiet F75 : 8 x 100 ml (800 kkal)

Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad malamQuo ad functionam: Dubia ad malamQuo ad sanationam: Dubia ad malam

Diskusi Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Diangnosis banding

Diagnosis kerja

Terapi

Tumor intraabdomen

Kasus • penurunan

berat badan, gagal tumbuh, distensi abdomen dan anemia.

Neuroblastoma

• penurunan berat badan, gagal tumbuh, distensi abdomen, demam dan anemia

Tumor Wilms

• demam, malaise, dan anemia

• Distensi abdomen

• Hemipertrofi

• Hematuria

Gizi buruk Marasmik Kasus

• Pada pasien ditemukan badan yang tampak sangat kurus, wajah seperti orang tua, tidak ditemukan adanya edema dan terdapat kelainan kulit berupa deskuamasi dan baggy pants

• CDC 2000: 61,5%

Teori • tampak sangat kurus,

hingga tulang terbungkus kulit

• wajah seperti orang tua• cengeng/rewel• kulit keriput, jaringan lemak

subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar)

• perut cekung• iga gambang• sering disertai penyakit

kronis (umumnya kronis berulang) seperti diare

• CDC 2000: BB/TB <70% = gizi buruk

Gizi buruk Pada pasien tidak terdapat tanda

bahaya berupa renjatan (syok), letargis (tidak sadar) dan muntah/ dehidrasi atau diare. Sehingga pasien tergolong dalam gizi buruk marasmik kondisi V.

Rencana V

Pemeriksaan labolatorium

Kasus • LDH : (Laktat

dehydrogenase) yaitu 3199 U/L

Teori • LDH adalah penanda

tumor yang tidak spesifik dan peningkatan kadar LDH menandakan sebuah proliferasi sel yang sangat cepat

Foto Thorax Pada foto thorax, di dapatkan kesimpulan pneumonia kanan. Hal ini mungkin terjadi karena pada pasien gizi buruk, system kekebalan tubuhnya menurun, sehingga infeksi mudah terjadi.

Terapi gizi buruk Fase Stabilisasi Kasus

IVFD D5% 1/2Ns 800ml/24jam

Inj. Ampicillin 2 x 150 mg

Inj. Gentamisin 1 x 40mg

Vit. A 200.000 SITransfusi PRC I 50 ml + furosemide 8 mg

Transfuse PRC II 100ml+ furosemide 8

mgDiet F75 8x 100 ml

Teori 5ml glukosa

Transfusi PRC 10ml/kgBB (80ml) +

furosemide 8mg F-75 diberikan setiap 2

jamInj. Ampicillin 2 x 150

mgInj. Gentamisin 1 x

40mgVit. A 200.000 SI

TerapiFase Transisi

Kasus • IVFD D5% 1/2Ns

800ml/24jam• Inj. Ampicillin 2 x

150 mg• Inj. Gentamisin 1 x

40mg• F -75 x 175ml (6

kali sehari) (fase transisi hari 1-2)

• F- 100 x 200 ml ( 6 kali sehari) (fase transisi hari 3-4).

Teori • Inj. Ampicillin 2 x

150 mg• Inj. Gentamisin 1 x

40mg• Energi: 100 – 150

Kkal/kgBB/hari • Protein: 2 – 3

g/kgBB/hari • Cairan: 150

ml/kgBB/hari

Terapi Fase Rehabilitasi Kasu

s D10%

500cc/24jamF100 8 x 100 cc

Bubur saring nasi 3 x 50gr

Tempe kedelai murni 1 x 25

gram

Teori Energy: 102 x

13kg: 1326 kkalProtein: 1,23 x 13

kg: 15,99 grCairan: 115-125 x 13kg: 1495-

1625 ml

Koreksi defisiensi nutrisi mikroPasien tidak mendapatkan tablet besi karena pada

fase stabilisasi dan transisi terjadi deplesi ferritin sehingga Fe menumpuk di plasma dan traktus gastrointestinal yang dapat meningkatkan keparahan infeksi pada gizi buruk

Pada pasien, diberikan vitamin A 200.000 SI (kapsul merah) karena tidak terdapat gejala kelainan pada mata dan pasien tidak pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir. Vitamin A merupakan vitamin yang berfungsi bagi pertumbuhan sel-sel epitel dan berpengaruh terhadap system kekebalan tubuh, sehingga apabila kekurangan vitamin A, dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Vitamin A membantu menjaga pertumbuhan jaringan epitel, mata, rambut, dan tulang.

Fasilitasi tumbuh kembang

Pada an. J tidak ditemukan penambahan berat badan yang bermakna, hal ini mungkin dikarenakan massa intraabdomen yang memiliki TNF (tumor necrotic factor) anoreksik, katabolisme protein dan metabolism proteolitik, dan apoptosis otot. Sehingga berat badan pasien tidak bertambah.

Koreksi defisiensi nutrisi mikroVitamin C diberikan pada pasien karena salah satu

dari fungsi vitamin C adalah memperbaiki system kekebalan tubuh, sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi dan vitamin C juga membantu dalam proses penyerapan zat besi.

Pasien juga mendapatkan asam folat karena, salah satu fungsi asam folat adalah membantu regenerasi sel-sel baru, membantu pembentukan sel darah merah, sehingga dapat mencegah anemia.

Pasien mendapatkan vitamin B kompleks, fungsi vitamin B adalah untuk membantu mempertahankan fungsi system saraf, membantu memperbaiki pertumbuhan rambut, kuku, dan kulit

Pengobatan penyakit penyulit anemia berat

Pada pasien an.J Hb ditemukan 3,5 g/dl, sehingga harus mendapatkan transfuse 80ml dalam 3 jam, namun berdasarkan rumus kebutuhan transfuse, an. J seharusnya mendapatkan transfuse sebanyak 208 ml. pada kasus ini, an.J mendapatkan transfuse 208ml untuk memperbaiki Hb dengan target 10g/dl. Pasien mendapatkan transfusi pertama sebanyak 50 ml PRC. Lalu selanjutnya (yang kedua) 100 ml PRC, yang ketiga 50ml.

Pengobatan penyakit penyulit gangguan pada kulit (dermatosis)

Pada pasien an. J seharusnya mendapatkan terapi untuk deskuamasi kulitnya, namun penggunaan kalium pemanganat harus hati-hati karena dapat mengiritasi lokal pada kulit, sehingga dapat mempermudah masuknya bakteri ke dalam tubuh pasien.

Pasien an. J meninggal pada tanggal 11 juli 2013 di PICU pukul 12.00

Pada tanggal 9 juli 2012, pasien muntah – muntah, apabila pasien diberi minum dan makan pasien langsung memuntahkannya.

Suhu tubuh pasien sekitar 38 ◦C. pasien juga tidak mau makan dan minum, perut pasien kembung (distensi abdomen).

Kejang pertama kali pukul 03.00 tanggal 10 juli 2013. Pasien kejang selama (± 1 menit). Kejang seluruh tubuh. Pasien kejang sebanyak 10 kali. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran.

Pasien mengalami peningkatan frekuensi pernafasan rata-rata 62 kali permenit (cepat dan dangkal) dan peningkatan denyut jantung rata-rata 144 kali permenit. Pasien juga sudah diberi oksigen 2 liter permenit, dan di beri diazepam 5 mg perektal ketika pasien kejang.

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (<36ºC atau >37.5ºC) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x109/L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif

FIRS/ SIRS

Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS disertai dengan gejala klinis infeksi

SEPSIS

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal

SEPSIS BERAT

Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik

SYOK SEPTIK

Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal  

DISFUNGSI MULTI ORGAN

Pemeriksaan 

Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGIHb EritrositLeukositHematokritTrombositRDW-CV MCV, MCH, MCHCMCVMCHMCHCHITUNG JENISGran %Limfosit %MID%Gran #Limfosit #MID# KIMIA FAAL LEMAK DAN JANTUNGLDHHATISGOTSGPT GINJALUreum Creatinin  ELEKTROLITNatriumKaliumChlorida

 13,7

4,783,538,380

13,0  

80,228,635,7

 48,943,97,21,701,50,3

  

 3264

 5638

  

220,7  

102,93,575,3

11-16 g/dl4,5-5,5 juta/µl4.0-10.5 ribu/ µl32-44 vol%150-450 ribu/µl11,5-14,7 %  80-97 fl27-32 pg32-38 % 50,0-70,0 %25,0-40,0 %4,0-11,0 %2,5-7,0 ribu/µl1,25-4,0 ribu/µl

ribu/µl   

225-450 U/L 

0-46 U/L0-45 U/L

  

10-50 mg/dl0,6-1,2 mg/dl

  

135-146 mmol/l3,4-5,4 mmol/l95-100 mmol/l

Penutup Telah dilaporkan sebuah kasus massa

intraabdomen dengan gizi buruk tipe marasmik kondisi V fase rehabilitasi pada seorang anak laki - laki berusia 3 tahun 3 bulan dengan berat badan 8 kg yang dirawat di bangsal ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin. Diagnosis massa intraabdomen ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada penderita. Status gizi buruk yaAng diperoleh dari pemeriksaan fisik dan perhitungan status gizi dengan NCHS WHO.

Terima Kasih