formulir penilaian kualifikasi administrasi pq001-v12

7/25/2019 Formulir Penilaian Kualifikasi Administrasi PQ001-V12

1/22

Form PQ-001

FORMULIR I

Nomor Lelang :

Pengadaan Barang/Jasa :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Alamat :

Kota :

Telepon :

Menatakan dengan sesungguhna bahwa:

!" #aa/Perusahaan saa berminat untuk mengikuti pelelangan:

Pengadaan barang/$asa : %

Nomor Lelang : %

&" #aa se'ara hukum mempunai kapasitas menandatangani kontrak/dokumen

*)sesuai akte pendirian/ perubahanna/ surat kuasa+ sebutkan se'ara $elas no

-"

." #aa tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan an

"

0"

1" #eluruh 2ireksi3 Komisaris3 Pemegang #aham3 dan Karawan PT/45:

%

adalah bukan Pe$abat Pemerintah/Pegawai Negeri/B6/B7MN/B8MN/B8M2/Ko

9" Memiliki/Tidak Memiliki a(iliasi *hubungan istimewa, *)sebutkan bila memiliki a(i

a" PT/45 :

b" PT/45 :

b" PT/45 :

#aa/perusahaan saa tidak sedang dinatakan pailit atau kegiatan usahanadalam pengawasan pengadilan+

Saya/perusahaan saya tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan ataCompany/Chevron Makasar Limited dan/atau dengan S Migas!

Men$un$ung tinggi nilainilai ;tika Bisnis terhadap kebi$akan PT" 4he


2/22

=" 2ata Perusahaan adalah sebagai berikut:

A. Data Ami!i"tra"i

!" S#rat P$!%%a!ti Dom$! Ami!i"tra"i 'SPDA( )*E+RON

a" Nomor #P2A :

b" Masa Berlaku :

&" Um#m

Nama Perusahaan

Tpe Perusahaan

Alamat-1

'Ka!tor P#"at(

Kota

Telephone No

Alamat-,

'Ka!tor )aa!%

P$r/a&ila!(

Kota

Telephone No

-" Ii! U"aha

SIUP

No" #68P

Tanggal

Masa berlaku #68P

6nstansi pemberi i>in usaha

DP

?a@ No

;mail

;B #ite

4onta't Person

?a@ No

;mail

;B #ite

4onta't Person


3/22

No" T2P

Tanggal

Masa berlaku T2P

6nstansi pemberi i>in usaha

S#rat K$t$ra!%a! Domi"ili

No" #urat 2omisili

Tanggal

Masa Berlaku

2ikeluarkan oleh

No" #6T8

Tanggal

Masa Berlaku

2ikeluarkan oleh

Ii! U"aha Lai!!2a

No" 6>in 8saha

Tanggal

Masa berlaku i$in usaha

6nstansi pemberi i$in usaha

." La!a"a! *#m P$!iria! P$r#"ahaa! 'Kro!olo%i"(

No Nama NotarisAKTA

No

!

" S#"#!a! P$!%#r#" P$r#"ahaa!

%

No Nama No" KTP

SIU 'U!t#& &a!tor )aa!% ia$rah(

*68JK/#686/#68PAL/Lainna $ika ada3sebutkan,

a" Komisaris *untuk PT,:


4/22

!

No Nama No" KTP

!

b" 2ireksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan


5/22

SIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Kode Pos :

?a@ :

erti(ikasi pengadaan berdasarkan surat):

or akte pendirian/ perubahanna/ surat kuasa dan tanggalna,"

g berkaitan dengan kondite pro(esional saa+

traktor KKK#+

liasi/hubungan istimewa, dengan:

idak sedang dihentikan atau tidak sedang men$alani sanksi pidana atau sedang

arbitrase dengan PT. Chevron Pacific Indonesia/Chevron Indonesia

6ndonesia/4he


6/22

Kode Pos :

Kode Pos :


7/22

Tanggal No Tanggal

Jabatan dalam perusahaan

Pengesahan/ Penerimaan Pemberitahuan oleh2epkeh 7AM sesuai dengan 88 Perseroan

Terbatas No" .% Tahun &%%1

Keterangan *AKTAPendirian/Perubaha

n,


8/22

Jabatan dalam perusahaan


9/22

PT CHEVRON PACIFIC INDONESIA

CHEVRON INDONESIA COMPANY

CHEVRON MAKASAR LIMITED

CHEVRON GEOTHERMAL INDONESIA


10/22


11/22


12/22


13/22

3. Data K$#a!%a!

#usunan Kepemilikan #aham

No Nama No" KTP

!

& 6n(ormasi Bank

Nama Pemegang Cekening Bank :

Nomor Cekening *62C, :

Nomor Cekening *8#2,

Nama Bank :Alamat Bank :

Nera'a Perusahaan Terakhir per Tanggal :

'alam RUPIA* ata# USD(

AKI+A

Akti


14/22

." Pa$ak

1. Nomor Po&o& 5a6i Pa6a&

,. Nomor S#rat P$!%#ha! P$r#"ahaa! K$!a Pa6a&

7. 3#&ti P$l#!a"a! Pa6a& ah#! $ra&hir

Nomor / Tanggal


15/22

arga Negara 6ndonesia / Asing Prosentase *D,

PASI+A

8tang $angka pendek

Jumlah*d,

8tang $angka pan$ang *e,

Kekaaan bersih

aEbE', F *dEe,

Jumlah %

8tang dagang

8tang pa$ak

8tang lainna


16/22


17/22

). Data P$r"o!alia

No Nama Tgl/bln/ thn lahir Pendidikan

! & - .

2irektur

Nama Jelas

No Nama Jumlah

! & - .

Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat di

E. Data P$!%alama! P$r#"ahaa! '!ilai 7 pa&$t t$rti!%%i p$!%alama! i ia!% "#ia!% 2a!% "$"#ai(

No Nama Paket Peker$aan Bidang/ #ub Bidang Peker$aan Lokasi

! & - .

No Bidang Peker$aan Bidang / #ub Bidang Peker$aan Lokasi

! & - .

Tenaga ahli/teknis ang diperlukan *hanya untuk jasa pemborongan,"

D. Data P$ralata!P$rl$!%&apa! 'hanya untuk jasa pemborongan(

Kapasitas *output, saatini

F. Data P$&$r6aa! 8a!% S$a!% Dila&"a!a&a! 'hanya untuk jasa pemborongan(


18/22

NoNo" 2;P;C6N2AG /

Berlaku s/d Nama Prin'ipalNo #urat Penun$ukan

! & - .

No Nama Perusahaan A(iliasi

! &

), 7ubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaanperusahaan oleh orang an

I. Moal K$r6a#urat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai :

9. Data P$r#"ahaa! S$a%ai A%$!Di"tri#tor 'bila ada(

*. Da:tar P$r#"ahaa! 8a!% M$mili&i *##!%a! I"tim$/a; 'bila ada(

2emikian persaratan ini kami buat dengan sebenarna dan penuh rasa tanggung $awab" Apabila dikemudian haitu dimasukkan dalam da(tar hitam perusahaan dalam $angka waktu selama & *dua, tahun dan sanksi perdat

Mater4ap P


19/22

Jabatan dalam HproekIPengalaman Ker$a

Pro(esi/ keahlian*tahun,

0 1

Merk3 Tpe dan Tahun Pembuatan Bukti Kepemilikan Kondisi baik/

rusak

0 1

tunjukkan pada waktu diperlukan.

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kont

Nama Alamat/ Telepon Nomor/ Tanggal

0 1

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kont

Nama Alamat/ Telepon No/ Tanggal

0 1


20/22

NamaJenis Barang/Jasa

Brand

0

Alamat

-

sama

""""""""""""""""""3"""""""""""""""""""" &%!

2irektur

Nama Jelas

ari3 ditemui bahwa data/dokumen ang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan3 maka kami bersedia ddan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan ang berlaku"

i Cp0%%%+ Tanggal danerusahaan


21/22

#erti(ikat/ 6$asah

9

Lokasi sekarang

9

rak

Nilai

9

rak

Nilai

9


22/22

ikenakan sanksi administrasi

formulir penilaian kualifikasi administrasi pq001-v12

Documents