standar dokumen pra-kualifikasi (jasa) - business … · web viewvaliditas seluruh dokumen...

PT MEDCO E&P INDONESIA

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER BARANG-BARANGMATERIALS TENDER QUALIFICATION EVALUATION FORM

NO. TENDER / TENDER NO :MJ342077

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:“SUPPLYING BALL VALVE”

Daftar Isi1. UMUM

GENERAL1.1. Perusahaan

Company1.2. Lingkup Pekerjaan

Scope of Works1.3. Tempat Kerja

Work Location1.4. Tata Cara Pendaftaran

Registration Procedures1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi

Qualification Evaluation Procedure and Method1.6. Tata Cara Kualifikasi

Qualification Procedures

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI QUALIFICATION REQUIREMENTS2.1. Aspek Administrasi

Administrative Aspect2.2. Aspek Teknis

Technical Aspect2.3. Kemampuan Keuangan

Financial Aspect

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

3.1. Aspek Administrasi Administrative Aspect

3.2. Aspek Teknis Technical Aspect

3.3. Aspek Permodalan Capital Aspect

4. PENGIRIMAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI QUALIFIVATION EVALUATION DOCUMENT SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA TENDER BIDDERS LIST

6. KETENTUAN UMUM GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDNATTACHMENT 1 –LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASIATTACHMENT 2 - QUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN NILAI PAKET TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKETATTACHMENT 3 – CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPtAPPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION

LAMPIRAN 4 – PERSYARATAN KONSORSIUM (N/A)ATTACHMENT 4 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

ATTACHMENT 5 – REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHANATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

1. UMUM 1. GENERAL

1.1. Perusahaan 1.1. Company

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. of 16

PT MEDCO E&P INDONESIA (“PERUSAHAAN”) adalah sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan beroperasi di Indonesia.

PT MEDCO E&P INDONESIA (“COMPANY”) is a company established under the law of the Republic of Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates in Indonesia.

Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya.

In this tender process, COMPANY, acting on behalf of itself and/or as a representative of its affiliation.

Penyedia barang/jasa yang ikut dalam penialian kualifikasi disebut sebagai “Calon Peserta Tender”.

Services/Material Supplier(s) that participate in qualification evaluation process hereinafter refer as “Prospective Bidders”.

1.2. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN bermaksud melaksanakan tender barang-barang “ SUPPLYING BALL VALVE” (”Barang”) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Barang tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut:

In order to support its operational activities, COMPANY intends to procure “SUPPLYING BALL VALVE” materials (”Material”) at Work Location as stated below. The Material shall include the following Services:

No KIMAP SHORT TEXT Description Qty UOM Crcy

1 7537072241 VALVE,BALL,RFFE,RP,TRUNNION,NACE,8"-600#

VALVE, BALL, RAISED FACE, FLANGE END, REGULAR PORT, TRUNNION, A216 WCB; BODY, 316SS BALL/STEM, NACE; 8 600#;

1 EA IDR

2 7537003139 VALVE,BALL,RFFE,FB,FLOATING,A216,6"-150#

VALVE, BALL, FULL BORE, FLOATING, RAISED FACE, FLANGE END, A216 WCB BODY, 316SS BALL/STEM, R-PTFE SEATS, VITON B SEAL O-RING, B7M/; 2HM BOLTING, NACE MR-01-75, API 6D AND 607, SIZE : 6 - 150#.;

1 EA IDR

3 7537010429 VALVE,BALL,RFFE, FP,FLOATING,NACE,4"150#

VALVE, BALL, RAISED FACE, FLANGE END, FULL PORT, FLOATING, A216 WCBBODY, 316SS BALL/STEM, NACE, BALON; 4" 150#, 4F-F13N-RF

1 EA IDR

4 7537013240 VALVE,BALL,RFFE,RP,FLOATING,NACE,3"-150"

VALVE, BALL, RAISED FACE, FLANGE END, REGULAR PORT, FLOATING, CARBONSTEEL; BODY, 316SS BALL/STEM, NACE, 3"-150#

1 EA IDR

5 7537021850 VALVE,BALL,RFFE,RP,FLOATING,NACE,3"-300#

VALVE, BALL, RAISED FACE, FLANGE END, REGULAR PORT, FLOATING, A216 WCB;BODY, 316SS BALL/STEM, NACE, 3"-300#

1 EA IDR

6 7537021869 VALVE,BALL,RFFE,RP, FLOATING,NACE,4"300#

VALVE, BALL, RAISED FACE, FLANGE END, REGULAR PORT, FLOATING, A216 WCBBODY, 316SS BALL/STEM, NACE, 4" 300#

2 EA IDR

7 7537062009 VALVE,BALL,RFFE,FP,FLOATING,NACE,2"-600#


2 EA IDR



1 EA IDR


VALVE, BALL, RAISED FACE, FLANGE END, FULL PORT, FLOATING, A216 WCB;BODY, 316SS BALL/STEM, NACE, 2"-600#

1 EA IDR




1 EA IDR



1 EA IDR



4 EA IDR



1 EA IDR



2 EA IDR



3 EA IDR



1 EA IDR



1 EA IDR



1 EA IDR



1 EA IDR



2 EA IDR



2 EA IDR

1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat dan ketentuan penyerahan Barang, yaitu : Point and terms of Delivery, that includes:

Terhadap Barang produksi luar negeri, ketentuan pengiriman barang yang digunakan mengacu kepada Incoterm 2010 sebagai berikut: N/A

Terhadap Barang produksi [dalam] negeri, ketentuan pengiriman yang digunakan adalah : Franco Gudang Jakarta

1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures


1.4.1. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti proses penilaian kualifikasi diharuskan terdaftar di dalam Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) yang masih berlaku.

1.4.1. Services/Material Supplier(s) interested in this qualification process shall be registered in Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) and obtains valid Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”).

1.4.2. Hanya penyedia barang/jasa yang memiliki SPDA yang masih berlaku dalam CIVD yang dapat melakukan pendaftaran Kualifikasi.

1.4.2. Only Services/Material Supplier(s), that obtain valid SPDA in CIVD is allowed to register in this Qualification process.

1.4.3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti penilaian kualifikasi wajib mendaftarkan diri via e-proc dengan mengunggah alamat e-mail Contact Person (CP) dari Penyedia Barang/Jasa dan Surat Pernyataan TKDN.

1.4.3. Services/Material Supplier(s) interested in participating in the qualification evaluation process is required to register themselves via e-proc by uploading their Contact Person’s e-mail address and Local Content Level (”TKDN”) Statement Letter.

1.4.4. Setelah Calon Peserta Tender melakukan apa yang disampaikan dalam angka 1.4.3 di atas, Calon Peserta Tender wajib melengkapi Dokumen penilaian kualifikasi sesuai Bab 4 Pengiriman Dokumen Penilaian Kualifikasi di bawah ini.

1.4.4. After the Prospective Bidders have fulfilled the requirements stated in the point 1.4.3 above, the Prospective Bidders must complement the qualification evaluation documents according to Chapter 4 Qualification Evaluation Documents Submission below.

1.4.5. Calon Peserta Tender yang tidak memenuhi salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada angka 1.4.3 dan 1.4.4 di atas dinyatakan tidak lulus penilaian kualifikasi.

1.4.5. Prospective Bidders that do not meet the requirements according to point 1.4.3 and 1.4.4 above will not pass the qualification evaluation process.

1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method

Penilaian kualifikasi ini menggunakan metode “Lulus/Tidak Lulus” dimana Calon Peserta Tender wajib memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus penilaian kualifikasi. Dikecualikan pada ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka 2.1.8. Jika Calon Peserta Tender tersebut tidak memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8, maka Calon Peserta Tender tersebut tidak dinyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

This qualification evaluation is using a “Pass/Fail” method whereby Prospective Bidders are required to comply with all of the requirements. Failure to comply with any one of the requirements will cause failure in this qualification evaluation process. This provision is not applicable for domestic company requirements as stipulated in point 2.1.8. If, the Prospective Bidders do not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the Prospective Bidders are not stated as Perusahaan Dalam Negeri

1.6. Tata Cara Penilaian Kualifikasi 1.6. Qualification Evaluation Procedures

Tata cara pelaksanaan Penilaian Kualifikasi mengacu kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas (“PTK007”).

This qualification evaluation process shall be conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its amendment issued by SKK Migas (”PTK007”).

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI

PQ ini mengundang peserta sebagai berikut :1. Pabrikan dalam Negeri.

PT. ALPHACON VALFINDO PT. BORNEO MANDIRI INVESTMENT PT. STAINLESS STEEL PRIMAVALVE

MAJUBERSAMA METINCA PRIMA INDUSTRIAL WORKS

2. Agen Pabrikan Dalam Negeri

2. QUALIFICATION REQUIREMENTS

This PQ process inviting as follows :1. Local Manufacture.

PT. ALPHACON VALFINDO PT. BORNEO MANDIRI INVESTMENT PT. STAINLESS STEEL PRIMAVALVE

MAJUBERSAMA METINCA PRIMA INDUSTRIAL WORKS

2. Agent from Local Manufacture

Untuk dapat mengikuti tender ini, Calon Peserta Tender harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

To be invited as Bidders in this tender,Prospective Bidders must meet the requirements below:


2.1. Aspek Administrasi 2.1. Administrative Aspects

2.1.1. Memiliki kualifikasi usaha [Pabrikan Dalam Negeri] & [Agen dari Pabrikan Dalam Negeri]

2.1.1. Qualification of Prospective Bidders is [Local Manufacture] & [Agent from Local Manufacture],

2.1.2. Memiliki klasifikasi bidang usaha: 2.1.2. Classification of Prospective Bidders is:

- 03.B.10. - PERALATAN PENGAMAN (SAFETY TOOL) ANTARA LAIN: KATUP PENGAMAN (SAFETY VALVE), BREEDER VALVE, WATER SPRINKLE, H2S DETECTOR, H2S UNIT, PEMUTUS ARUS LISTRIK (FUSE), ALARM, LIFE BOAT, LIFE RAFT

- 03.B.20. - PERALATAN MEKANIKAL ANTARA LAIN: BOLT, PNEUMATIC TOOLS, PACKING, GASKET, SEA, BELT, SPROCKET, CHAIN, SHAFT, WIRE ROPE

- 03.B.10. - PERALATAN PENGAMAN (SAFETY TOOL) ANTARA LAIN: KATUP PENGAMAN (SAFETY VALVE), BREEDER VALVE, WATER SPRINKLE, H2S DETECTOR, H2S UNIT, PEMUTUS ARUS LISTRIK (FUSE), ALARM, LIFE BOAT, LIFE RAFT

- 03.B.20. - PERALATAN MEKANIKAL ANTARA LAIN: BOLT, PNEUMATIC TOOLS, PACKING, GASKET, SEA, BELT, SPROCKET, CHAIN, SHAFT, WIRE ROPE

2.1.3. Memiliki surat izin usaha [SIUP/IUT] dan SKT Migas (apabila termasuk golongan Usaha Besar) sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi usaha yang dipersyaratkan.

2.1.3. Obtain bussiness permit/license [SIUP/IUT] and SKT Migas (if classified as Large Scale Enterprise) based on required qualification and clasification.

2.1.4. Memenuhi persyaratan sbb :2.1.4.1. TKDN minimal _15_ %

2.1.4. Fulfill requirements :2.1.4.1. Minimum TKDN _15_ %

2.1.5. Calon Peserta tender harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen Penilaian Kualifikasi.

2.1.5. Prospective Bidders Participants shall obtain valid SPDA in CIVD up to qualification evaluation documents submission deadline.

2.1.6. Tidak dalam status terkena sanksi merah atau hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama proses penilaian kualifikasi berlangsung.

2.1.6. During the qualification evaluation process, Prospective Bidders must not be under the red or black sanctions pursuant to PTK007.

2.1.7. N/A 2.1.7. N/A

2.1.8. Calon Peserta Tender dengan kualifikasi Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 5 Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.8. Prospective Bidders qualified as Large-Scale Enterprise that register as Domestic Company or BUMN affiliation must submit document(s) required in Attachment 5 of the Qualification Evaluation Form.

2.1.9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.9. Comply with other administration requirements described in this Qualification Evaluation Form.

2.2. Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects

2.2.1. Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis dengan paket tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan paket tender, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.

2.2.1. Possess similar procurement experience(s) within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years with related classification of tender package, as the main contractor or member of Consortium or subcontractor.

2.2.2. Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai

2.2.2. Prospective Bidders shall have NPt in related work classification according to the minimum


dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar)

2.2.3. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

requirements (only for Large scale Enterprises).

2.2.3. Comply with other technical requirements as described in this Qualification Evaluation Form.

2.3. Aspek Kemampuan Keuangan 2.3. Financial Capability Aspects

N/A. N/A

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 3. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

Mengacu kepada Persyaratan Penilaian Kualifikasi yang telah ditetapkan, Calon Peserta Tender harus mengisi dan menyerahkan Dokumen Penilaian Kualifikasi sebagai berikut:

Pursuant to Qualification Evaluation Requirements, Prospective Bidders must fulfill and submit Qualification Evaluation Documents as the following:

No. Jenis Dokumen

Tata cara Penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi

Hardcopy asli Penyerahan online (PDF, max. 20MB)

Aspek Administrasi1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir Penilaian Kualifikasi ini. V V2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Kualifikasi dari Formulir Penilaian

Kualifikasi ini. V V

3. Lampiran izin usaha [SIUP / IUT] V4. Melampirkan SPDA (Surat Pengganti Dokumen Administrasi)-CIVD V5. Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia

Barang/Jasa merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran 2 Formulir Penilaian Kualifikasi dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib menyerahkan salah satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti ketentuan dalam Lampiran 6:5.1. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh

notaris yang bersangkutan; ATAUSurat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V V

5.2. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ATAUAkta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V

6. Apabila Calon Peserta Tender termasuk Golongan Usaha Besar6.1. SKT MIGAS V

Aspek Teknis7. Melampirkan copy buku APDN yang mencantumkan nama perusahaan peserta

tender atau Melampirkan Surat Kemampuan Usaha Penunjang (SKUP) Migas V

8. Melampirkan Sertifikat TKDN dari Dept Perindustrian. V9. [Apabila merupakan agen Pabrikan Dalam Negeri] : Melampirkan Surat tanda

pendaftaran (STP) keagenan yang dikeluarkan oleh Departemen Perdagangan V

10. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Calon Peserta Tender mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan, yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

V

Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

Qualification Evaluation Document submission’s schedule and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.


4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 4. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION

4.1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 dokumen penilaian kualifikasi di atas.

4.1. Prospective Bidder must submit the required Qualification Evaluation Document related to point no 3 Qualification Evaluation Document above.

4.2. Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding PERUSAHAAN tender ini; dan

4.2. Softcopy must be uploaded through the particular COMPANY’s e-bidding tender; and

4.3. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco E&P Indonesia ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.

4.3. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT Medco E&P Indonesia office

Dokumen Penilaian Kualifikasi ditujukan kepada:

Tim InternalPT Medco E&P IndonesiaGedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia

Email : [email protected] : [email protected]

Qualification Evaluation Documents should be addressed to:

Tim InternalPT Medco E&P IndonesiaGedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia

Email : [email protected] : [email protected]

Dokumen Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai jadwal penutupan penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

Qualification Evaluation Documents must be received according to Qualification Evaluation Documents submission closing date at the latest as mentioned on the COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDERS LIST

Calon Peserta Tender yang lulus Penilaian Kualifikasi akan dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.

Prospective Bidders who passes the Qualification evaluation will be included in the Bidders List for this tender and will be invited to participate in this tender process.

6. KETENTUAN UMUM 6. GENERAL CONDITIONS

Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini atau disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK007.

In the event of other provisions or requirements not mentioned in this Qualification Evaluation Form or mentioned but contrary to the Guidelines for Tender No. PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines for Tender No. PTK007 shall be used.

Validitas seluruh Dokumen Penilaian Kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Formulir Penialain Kualifikasi ini harus masih berlaku selama proses Penilaian Kualifikasi berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait.

Validity of all required Qualification Evaluation documents must be valid during qualification evaluation process until winner appointment. In the event of Qualification Evaluation documents exceed its validity periods, those Qualification Evaluation documents shall be covered with evidence of their extension/renewal receipt that is issued by the authorities.


KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN

NOMOR TENDER: __________________

JUDUL TENDER: “SUPPLYING BALL VALVE”


SURAT PERNYATAAN TKDN

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------.

Sehubungan dengan tender no. xxxx, judul tender ------------------------- dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi :

Komitmen TKDN : ____ %

yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tandaTangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)



Nomor Surat : ________Nama Perusahaan : ________No. SPDA CIVD : ________ tertanggal _______

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI

NOMOR TENDER: __________________



Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. BAHWA,secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________ (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5 dan ketentuan sebagai berikut:

a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial.

3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya;

8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat



PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT Medco __________ atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN.

10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam

12. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda Tangan




LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET

NOMOR TENDER: __________________



Yang bertandatangan di bawah ini:[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------. Sehubungan dengan tender No. xxxx “____________________________” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika dipersyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Material dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi

1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyekSKP = KP – P.KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; danb) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N.P = jumlah paket yang sedang dikerjakanN = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan, PT ---------------------

Materai Rp. 6000, dan tandaTangan




TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 - TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT

Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi.xlsx



LAMPIRAN 4 – N/A



LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon Peserta Tender bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya

2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ataub. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:

i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan

ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas.



LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN

---jika diperlukan---
