10. dokumen kualifikasi
DESCRIPTION
tenikTRANSCRIPT
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 1/17
Pembangunan TK Pembina - Samarinda
DOKUMEN KUALIFIKA
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 2/17
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ir. Prayitno
Jabatan : Direktur Operasional
Bertindak untuk : PT. Tanjung Nusa Persada
dan atas nama
Alamat : Jl. Suwandi No.45 Gunung Kelua Kec.
Samarinda
No. Telepon : 0541-738163
No. Fax : 0541-738163
E-mail : [email protected]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani ko
Akte Pendirian No.172 tanggal 22 September 1995 Notaris H.
SH dan Akte Perubahan No. 13 tanggal 31 Oktober 20
Purnawan, SH. MKn ;
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lem
Daerah/Institusi;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepent
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar H
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 3/17
A. Data Administrasi
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akte pendirian PT. TANJUNG NUSA PERSADA
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: 172
: 22 September 1995
: H. Hardjo Gunawan, SH
2 Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: 13
: 31 Oktober 2012
: Rudi Purnawan, SH. MKn
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. KTP Jabat
1. Nama Perusahaan : PT. TANJUNG NUSA PERSAD
2. Status : Pusat Caban
3. Alamat Kantor Pusat
No. TelpNo. Fax
: Jl. Suwandi No.45 Gunung Ke
Samarinda
: 0541-738163: 0541-738163
4. Alamat Kantor Cabang
No. Telp
No. Fax
: -
: -
: -
: -
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 4/17
2. Direksi/Pengurus badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabat
1
2
3
Dr. Zein Heeflin Frinces,
BSc. MSc. MA
Ir. Prayitno
Joko Supeno. SE
3404061709530001
6472032510650007
3578091502570004
Direktur
Direktur
Direktur
D. Ijin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksia. Nomor : 1.6472.2.00353
b. Tanggal : 26 Desember 2
2.
3.
4.5.
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
Kualifikasi UsahaKlasifikasi Usaha
: 26 Desember 2015
: Pemerintah Kota Samarinda
: Non Kecil: Sipil ,Aritektur & Tata Lin
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
SBU (Sertifikat Badan Usaha) Bangunan Sipil
1.
2.
3.
Sertifikat Badan Usaha
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Penerbit
: 0-6472-07-016-17-384394
: 16 Juli 2017
: Lembaga Pengembangan Ja
SBU (Sertifikat Badan Usaha) Bangunan Gedung
1.
2.
3.
Sertifikat Badan Usaha
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Penerbit
: 0-6472-06-016-1-17-38439
: 16 Juli 2017
: Lembaga Pengembangan Ja
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 5/17
ISO (Sertifikat Sistem Manajemen Mutu)
1.
2.
3.
Sertifikat Sistem manajemen
Mutu (ISO 9001:2008)
Masa Berlaku
Instansi Penerbit
: No. Reg. DCIQ 121251
: Tanggal : 21 Nopember 201
: Sampai dengan Tanggal 21
: DAS Certification Internati
ISO (Sertifikat Sistem Manajemen Lingkungan)
1.
2.
3.
Sertifikat Sistem manajemen
Mutu (ISO 14001:2004)
Masa Berlaku
Instansi Penerbit
: No. Reg. DCIE 130212
: Tanggal : 04 Februari 2014
: Sampai dengan Tanggal 05
: DAS Certification Internati
OHSAS (Sertifikat Sistem Manajemen K3)
1.
2.
3.
Sertifikat Sistem Manajemen K3
(OHSAS 18001:2007)
Masa Berlaku
Instansi Penerbit
: No. Reg. DCIQ 121252
: Tanggal : 21 Nopember 201
: Sampai dengan Tanggal 21
: DAS Certification Internati
TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
1.
2.
3.
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Masa Berlaku
Instansi Penerbit
: 17.01.1.42.00886/BPPTSP
: Tanggal : 14 Desember 20
: Sampai dengan Tanggal 06
: Badan Pelayanan Perizinan
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 6/17
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)
No. Nama No. KTP Alamat
1
2
3
Dr. Zein Heeflin
Frinces, BSc.
MSc. MA
Ir. Prayitno
Joko Supeno. SE
3404061709530001
6472032510650007
3578091502570004
Perum Jombor Baru
No. 25 RT/RW. 007/
Sendangadi Kec. Sle
Yogyakarta
Jl. Suwandi IV No. 3
Galaxi Bumi Permai
RT/RW. 004/005 Ke
Semampir Kec. Suko
Surabaya
2. Pajak
a.
b.
c.
Nomor Pokok Wajib Pajak
Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Bukti Laporan Bulanan
(Tiga Bulan Terakhir)
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 25/Pasal 29
: 01.684.517.4-722.000
: 722-01-000-17637 Tan
No. S-01090743/PPH21Masa/Bulan : Juni 2014
No. S-01072719/PPH21
Masa/Bulan : Mei 2014
No. S-01072714/PPH21
Masa/Bulan : April 2014
No. S-01090742/PPH25
Masa/Bulan : Juni 2014
No. S-01072721/PPH25
M /B l M i 2014
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 7/17
G. Data Personil Pembangunan TK Pembina
No. Nama
Tgl/Bln/Thn
PendidikanJabatan dalam
Proyek
Pengalaman
Kerja (Th)Lahir
1 2 3 5 6
1 Ir. Rinto Sanjoko 11 Mei 1962 S1. Teknik Sipil Project Manager 8SKPr
2 Atiek Untari, IAI 15 Agustus 1959 S1 Arsitektur Site Manager 6 SK
3 Ir. Andang Widjaja 19 Mei 1965 S1 Teknik Sipil Site Engineer Sipil 6SKSt
4 Supri Hariyanto, ST 02 Desember 1977S1
Elektro/Elektronika
Site Manager Elektrikal
5 SK
5 Dangnar Sitanggang 10 Oktober 1975 S1 SipilTenaga Ahli
K3/Petugas K35 SK
6 Pendi Santhoso 23 Nopember 1975 D3 Teknik Sipil Pelaksana 6SKG
7 Supriyadi, A.Md 22 April 1984 D3 Teknik Sipil Pelaksana 4SKG
8 Hendri Achmad, A.Ma 26 Desember 1981 D2 Teknik Sipil Pelaksana 4SKG
9 Ilyas Arifin 31 mei 1971 D3 KonstruksiJuru
Gambar/Draftman6 SK
10 Febriansyah 21 Februari 1967 SMK Tukang Bata 4 SK
11 Wisudanto 16 Januari 1982 SMKTukang Pasang
Keramik 5 SK
12 Ali Akhmad Mufrodhin 27 April 1976 SMK Tukang Scafolding 4SKSc
13 Lukman 1 Mei 1973 D2 Teknik Sipil Tukang Besi 6 SK
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 8/17
14 Delvi Nur 9 April 1987 SMK Tukang Cor Beton 4 SK
15 Lasidi 10 Mei 1984 SMKTukang Pekerjaan
Pondasi3
SKPo
16 Sirajudin 02 Maret 1982 D3 Teknik Sipil Tukang Plambing 6 SK
17 Hari Cahyono 10 September 1981 SMK Tukang Sanitary 4 SK
18Shoqip Andi WahyudhiStyawan
19 Januari 1984 SMKTukang Kusen Pintu
dan Jendela3
SKJe
19 Sopiansyah 04 Januari 1980 SMK Tukang Plester 3 SK
20 Roy Tri Saputra 30 September 1986 D3 Teknik Sipil Tukang Plafond 3 SK
21 Jafar Hasan 19 Januari 1983 SMK Tukang Listrik 3 SK
22 Sukri Jalil 12 Oktober 1990 SMK Tukang Cat 3 SK
23 Sukro Hari Wibowo 27 November 1987 SMKTukang
Taman/Landscape4
SKLa
24 Hendra Gunawan 15 Oktober 1974 SMKTukang Perkerasan
Jalan/Paving 5SK/ P
25 Yeyen Dwi Atma 23 Januari 1989 SMK Tenaga Terampil 3SKBa
26 Fathur Rahmy 29 September 1982 SMK Tenaga Terampil 4SKH
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 9/17
H. Data Perlatan
No. Jenis Peralatan JumlahKapasitas atauoutput
pada saat iniMerk dan tipe
Tahunpembuatan
1 2 3 4 5 6
1 Mesin Pancang Hidrolis 1.00 1800 Kg pabrikan PT. Bukaka 2010
2 Dump Truck 2.00 5 Ton Mitsubishi 2013
3 Pick-Up 2.00 2 Ton Daihatsu 2013
4 Concrete Mixer 3.00 0,5 m3 Tiger 2011
5 Concrete Vibrator 1.00 3,5Ton Mikasa MVI-CE 2011
6 Scouffolding 1000.00 T.170 - 2005
7 Genset 1.00 6KW Firman ECO 8990E 2012
8 Pompa Air 1.00 4PK Honda WB 30 XH 2012
9 Waterpass 3.00 - Sokkia B-30, Nikon AP-8 2012, 2013
10 Theodolite 1.00 - Nikon NE-100 2012
PERALATAN TUKANG KAYU
11 Mesin Bor 3.00 200 W Makita 6412 2012
12 Mesin Ketam 3.00 350 W Makita N19000B 2011
13 Mesin Potong kayu 3.00 600 W Bosch GKS 165 2011
14 Palu Kakatua 3.00 - - 2014
PERALATAN TUKANG LISTRIK
15 Margger (Insulation Tester) 1.00 - Amprode AMB2 2013
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 10/17
16 Voltmeter 1.00 - Aditeg A830L 2013
17 Clamp Meter 1.00 - Agiletent U1211A 2013
18 Multimeter 1.00 - Agiletent U1231A 2013
19 Toolkit Electrician 2.00 - Krisbow KW 0101091 2013
20 Tangga Allumunium 2.00 - Dalton ML.104 2013PERALATAN TUKANG BATU
21 Mesin Gerinda 1.00 350 W Makita 9558 NB 2012
22 Sendok Semen/Skop 5.00 - - 2014
23 Cetok 10.00 - - 2014
24 Waterpass 2.00 - - 2014
25 Palu 2.00 - - 2014
26 Meteran 50 m 2.00 - - 2014
27 Meteran 5 m 5.00 - - 2014
28 Cangkul 6.00 - - 2014
29 Ember 25.00 - - 2014
30 Linggis 2.00 - - 2014
PERALATAN TUKANG BESI
31 Mesin potong besi (duduk) 1.00 350 W Hitachi CC 145F 2012
32 Tang Potong Besi 5.00 - Tomeco JY 0650 2012
33 Tang Pembesian 5.00 - - 2014
34 Bar Bender 1.00 4KW Giant Taiwan 2009
35 Bar Cutter 1.00 4KW Giant Taiwan 2009
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 11/17
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10
No. Nama Paket PekerjaanSub BidangPekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas / PPK Kontrak
Nama Instansi Alamat No. & Tanggal
1Pembangunan Pasar Ciluar Bogor
Bangunan NonPerumahan lainnya
Bogor PT. Dua Raja
UtamaJl. Rajawali No.5
Bogor No. 003/DRU/SPK/II/2008,Tanggal : 09 Februari 2008
2
Proyek PembangunanGedung Fakultas(Kampus Baru)UNIKARTA
Bangunan NonPerumahan lainnya
Tenggarong-Kaltim
DPU Kab. KutaiKartanegara
Jl. Jend. A. YaniTenggarong
75512
No. 138/620/DPU/VI/2008,Tanggal : 12 Juni 2008
3PembangunanJembatan Kalimalang
Bangunan Jalan &Jembatan
BekasiPT. Tunas Purna
Karya
Jl. Kamboja IIKompas Indah ,Mekarsari Bekasi
No. 018/TPK-BT/IV/2009,Tanggal : 01 April 2009
4 Pembangunan Pasar Klender SS JakartaTimur
Bangunan NonPerumahan lainnya
JakartaTimur
PT. Tonasa SuryaPerkasa
Jl. Kelintang No. 8Mangga Besar
No. SPK/022/PS.Kl/III/2010,Tanggal : 15 Maret 2010
5PembangunanRevitalisasi Pasar Grogol
Bangunan NonPerumahan lainnya
Bogor PD. Pasar JayaJl. Raya PramukaPasar PramukaLt. IV Jak-Tim
No. 062/SPMK.PJ/III/2011,Tanggal : 15 Maret 2011
6Pembangunan Pasar Ciluar Bogor (Tahap I)
Bangunan NonPerumahan lainnya
Bogor PT. Dua Raja
UtamaJl. Rajawali No.5
Bogor No. 028/DRU/SPK/IV/2010,
Tanggal : 16 April 2008
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 12/17
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
No. Nama Paket PekerjaanSub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas / PPK
Nama Instansi Alamat No. & Tangg
1Pembangunan JembatanMahak Baru- Sei barang
Sipil, Jalan &Jembatan
Malinau-Kalimantan Timur
DPU Prov. KaltimJl. TengkawangNo.1 Samarinda
No. 018/111/DPU/Tanggal : 01 Novem
2Civil Work KomplekSmelter Alumina
Sipil DermagaKetapang-
Kalimantan barat
PT. Well HarvestWinning Alumina
Refinery
Ratu Plaza OfficeTower lt.22 Jakarta
Selatan
No. 006/WHW ARPORCH/VI/2013,
10 Juni 201
3Pembangunan GedungUtama UNIBA
Bangunan NonPerumahan lainnya
Balikpapan-Kalimantan Timur
YayasanPendidikan Tinggi
Dharma Wirawan
Jl. Pupuk Damai,Balikpapan Selatan
No. SPK/001/yaDWK/KPA/PAN.PRO
nggal : 10 Septem
4PembangunanPengendali Banjir Kec.Samboja
Bangunan NonPerumahan lainnya
Samboja-KutaiKartanegara
Dinas Bina Marga &Sumber Daya Air
Kab. KutaiKartanegara
Jl. Bappeda BaruKel. TiambauTenggarong
No. 034/620/DBM-SDTanggal : 15 Desem
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 13/17
Pembangunan TK Pembina - Samarinda
MODAL KERJA
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 14/17
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 15/17
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 16/17
Pembangunan TK Pembina - Samarinda
PAKTA INTEGRIT
7/18/2019 10. dokumen kualifikasi
http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 17/17