Lampiran 13 PMA No

Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 Pasal 5 ayat (1)

Model N1KANTOR DESA/KELURAHAN:GUNUNG GAJAHKECAMATAN:LAHATKABUPATEN/KOTA:LAHATSURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : ........................................................Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias:CYRILLUS DARU SADEWA2. Jenis Kelamin:LAKI-LAKI3. Tempat dan tanggal lahir:LAHAT, 17 MARET 19884. Warga Negara:INDONESIA5. Agama:KATOLIK6. Pekerjaan:GURU7. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.028. Bin/Binti:SUKIMAN LAURENTIUS9. Status perkawinan

a. Jika Pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan

berapa isterinya.:JEJAKAb. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda:..10. Nama isteri/suami terdahulu :..Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.LAHAT, 1 APRIL 2015Kepala Desa/Lurah GUNUNG GAJAH......*)*) nama lengkapLampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 Pasal 8 ayat (1) huruf b -Model N2KANTOR DESA/KELURAHAN:GUNUNG GAJAHKECAMATAN:LAHATKABUPATEN/KOTA:LAHATSURAT KETERANGAN ASAL USULNomor : ...........................................................Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias:CYRILLUS DARU SADEWA2. Tempat dan tanggal lahir:LAHAT, 17 MARET 19883. Warga Negara:INDONESIA4. Agama:KATOLIK5. Pekerjaan:GURU6. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :1. Nama lengkap dan alias:SUKIMAN LAURENTIUS2. Tempat dan tanggal lahir:KLATEN, 21 AGUSTUS 19603. Warga Negara:INDONESIA4. Agama:KATOLIK5. Pekerjaan:GURU6. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias:YOANITA SUMIYATI2. Tempat dan tanggal lahir:KLATEN, 18 OKTOBER 19623. Warga Negara:INDONESIA4. Agama:KATOLIK5. Pekerjaan:PERAWAT6. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

LAHAT, 1 APRIL 2015

Kepala Desa/Lurah GUNUNG GAJAH

......*)*) nama lengkap Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 Pasal 8 ayat (1) huruf c -Model N3SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias:CYRILLUS DARU SADEWA2. Bin:SUKIMAN LAURENTIUS3. Tempat dan tanggal lahir:LAHAT, 17 MARET 19884. Warga Negara:INDONESIA5. Agama:KATOLIK6. Pekerjaan:GURU7. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02II. Calon Isteri

1. Nama lengkap dan alias:YUSTINA DINA YUNIANTI2. Binti:HERMAN YOSHEP MARYONO3. Tempat dan tanggal lahir:PALEMBANG, 1 JUNI 19874. Warga Negara:INDONESIA5. Agama:KATOLIK6. Pekerjaan:GURU7.Tempat tinggal:JL. KKO SAID NO 40 A, RT.13, RW.07Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

LAHAT, 1 APRIL 2015I. Calon Suami

( ........................................... )II. Calon Isteri

( ........................................... )

Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 Pasal 8 ayat (1) huruf d -Model N4KANTOR DESA/KELURAHAN:GUNUNG GAJAHKECAMATAN:LAHATKABUPATEN/KOTA:LAHATSURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : ......................................................................Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I1. Nama lengkap dan alias:SUKIMAN LAURENTIUS2. Tempat dan tanggal lahir:KLATEN, 21 AGUSTUS 19603. Warga Negara:INDONESIA4. Agama:KATOLIK5. Pekerjaan:GURU6. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02II. 1. Nama lengkap dan alias:YOANITA SUMIYATI2. Tempat dan tanggal lahir:KLATEN, 18 OKTOBER 19623. Warga Negara:INDONESIA4. Agama:KATOLIK5. Pekerjaan:PERAWAT6. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias:CYRILLUS DARU SADEWA2. Jenis Kelamin:LAKI-LAKI3. Tempat dan tanggal lahir:LAHAT, 17 MARET 19884. Warga Negara:INDONESIA5. Agama:KATOLIK6. Pekerjaan:GURU7. Tempat tinggal:JL. MICROWAVE NO. 77, RT.05, RW.02Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

LAHAT, 1 APRIL 2015

Kepala Desa/Lurah GUNUNG GAJAH

......*)*) nama lengkap