Shell LiveWIRE Business Start-Up Awards 2015FORMULIR

Syarat dan Ketentuan Lomba

Berusia minimal 18 dan maksimal 32 tahun pada 31 Agustus 2015. Warga Negara Indonesia yang mempunyai dan menjalankan kegiatan

usaha yang berdomisili di Pulau Jawa dan Bali. Telah menjalankan usaha minimal 3 bulan dan maksimal 24 bulan

pada 31 Agustus 2015. Belum pernah memenangkan lomba bisnis sejenis sebelumnya baik

untuk tingkat propinsi ataupun nasional. Lomba ini terbuka untuk wirausaha muda pemula yang membangun dan

menjalankan usaha dalam bentuk perseorangan ataupun kelompok (lebih dari 1 orang).

Bila usaha dibangun dan dijalankan secara berkelompok, partner/mitra tidak boleh berusia lebih dari 32 tahun. Pada Regional Judging (Penjurian Regional), pendaftar dapat didampingi dan/atau diwakili oleh partner/mitra. Namun, pada Final Judging (Penjurian Final), hanya pendaftar yang berhak mengikuti sesi penjurian dan tidak dapat diwakilkan kepada siapapun.

Mengisi formulir dengan perincian sebagai berikut:o Unduhlah formulir dari website resmi Shell LiveWIRE Indonesia di

alamat www.livewire.or.id.o Isilah formulir tersebut dengan memperhatikan lampiran glossary

sebagai acuan pengisian.o Lengkapi dengan: 1) Salinan kartu identitas (KTP/SIM) dan 2) Foto

pendukung (dapat berupa foto kegiatan usaha) — dengan ukuran file maksimal 1 MB lalu kirimkan ke livewire-indonesia@shell.com paling lambat 31 Agustus 2015.

1

GLOSSARY

Area Pemasaran: Sebutkan area geografis yang menjadi fokus utama dalam melakukan pemasaran.

Diferensiasi Produk/Jasa: Jelaskan faktor yang menjadikan produk/jasa anda berbeda dengan yang sudah ada di pasar. Dapat dilihat dari berbagai aspek seperti spesifikasi produk/jasa teknologi yang digunakan, layanan yang diberikan, dll.

Deskripsi Produk/Jasa: Jelaskan secara singkat produk/jasa anda, dari mulai ide dasar hingga manfaat atau kegunaan yang ditawarkan.

Kompetitor: Sebutkan kompetitor utama anda dalam memasarkan produk/jasa anda.

Nama Perusahaan: Sebutkan nama badan usaha (jika ada) atau sebutkan nama brand/merek dagang usaha anda.

Rata-rata omzet perbulan: Rata-rata total penjualan kotor per bulan

Saluran Distribusi: Sebutkan saluran distribusi yang digunakan dalam memasarkan produk/jasa anda (contoh: toko, penjualan online, keagenan, dsb).

Status Partner: Partner aktif jika partner ikut menanam modal atau memiliki saham dan secara aktif bekerja mengembangkan bisnis bersama anda.Partner pasif jika partner hanya ikut menanam modal atau memiliki saham saja.

Target Pasar: Sebutkan siapa yang menjadi target utama dalam penjualan anda. Dapat dijelaskan dengan demografis, karakter pelanggan, dll.

2

FORMULIR PENDAFTARAN SHELL LIVEWIRE BSA 2015

A. DATA PEMILIK USAHA

I. Data PendaftarNama Lengkap ABDUL ROISNama Panggilan ROISJenis Kelamin LAKI-LAKIProfesi MAHASISWATanggal Lahir 25-06-1993 Tempat Lahir GROBOGANNo. KTP 3315182506930002Pendidikan Terakhir

DIPLOMA 3

Institusi Pendidikan

AMIK BSI KARAWANG

Jurusan MANAJEMEN INFROMATIKA

Alamat RumahJL.IR H JUNDA CIKAMPEK TIMURKelurahan JATISARIKecamatan CIKAMPEKRT/RW 02/06Kota/Kab KARAWANG Kode Pos 41373Propinsi JAWABARAT

Nomor Telepon Rumah 158HP 085727734123

Email Pribadi roisbsi@gmail.com

II. Data Partner Usaha (jika ada)Partner usaha adalah pihak yang ikut mendirikan atau memiliki saham di usaha iniNama LengkapNama PanggilanJenis KelaminProfesiTanggal Lahir Tempat LahirNo. KTPNomor Telepon Rumah

HPEmail Pribadi

Status Partner Partner aktif/Partner pasif**coret yang tidak sesuai

3

B.DESKRIPSI USAHA

Nama Perusahaan

SOTO AYAM SURABAYA JHONSNEX

Visi Perusahaan KEPUASAN PELANGGAN ADALAH YANG UTAMA

Misi Perusahaan MENJADIKAN MAKANAN YANG SEHAT UNTUK SETIAP HARI

Bidang Usaha Agribisnis/Fashion/Farmasi/Jasa/Kerajinan/Kuliner/Teknologi Informasi dan Aplikasi/Lainnya, sebutkan = KULINER*

Tanggal Berdiri 01 DESEMBER 2010Status Kepemilikan

Sendiri/Mitra/Lainnya,sebutkan = SENDIRI*

Alamat UsahaJL IR H JUNDA CIKAMPEK TIMURKelurahan JATISARIKecamatan CIKAMPEKRT/RW 02/06Kota/Kab KARAWANG Kode Pos 41373Propinsi JAWABARAT

Nomor Telepon Usaha WARUNG MAKANHP 085727734123

Email Usaha roisbsi@gmail.comMedia Sosial Usaha Twitter

FacebookFoursquareInstagramWebsiteLainnya

Jumlah Pegawai (orang)

Tetap 4Paruh Waktu

Rata-rata Omzet Per Bulan

15 juta

*coret yang tidak sesuai

4

C. PRODUK/JASA

Jelaskan produk/jasa yang usaha Anda tawarkan pada tabel di bawah ini. Jika Anda memiliki lebih dari satu produk/jasa unggulan yang ditawarkan, silakan tambahkan dengan menggunakan format tabel yang sama (max.3 produk/jasa)

5

Nama Produk/Jasa SOTO AYAM SURABAYA

Deskripsi Produk/Jasa

MAKANAN KHAS SURABAYA YANG TERDIRI DARI IRISAN AYAM,

KOL DAN MIE BIHUN DISIRAM DENGAN KUAH BUMBU REMPAH

YANG PANAS DAN DI SAJIKAN DENGAN NASI PUTIH

Diferensiasi Produk/Jasa

Pemasaran dan Distribusi

Target Pemasaran

PARA PEKERJA PABRIK,ANAK SEKOLAH DAN

MASYARAKAT SEKITAR

Saluran Distribusi

DISEPANJANG PINGGIR JALAN IR H JUANDA

CIKAMPEK TIMUR

Area Pemasaran

CIKAMPEK,DAWUAN,PURWAKARTA

Sumber Bahan Baku (sebutkan lokasi)

Lokal PASAR PEMDA CIKAMPEK

Impor

Harga Produk/Jasa Rp. 8000/PORSI

Kompetitor

Visualisasi Produk/Jasa (max.3 foto)(sesuaikan ukuran foto karena file dokumen keseluruhan max 1MB)

D. STRATEGI DAN TARGET USAHAJelaskan strategi dan target usaha jangka pendek hingga menengah pada tabel di bawah ini. Target dan strategi usaha dapat mencakup namun tidak terbatas pada peningkatan di area pemasaran & penjualan, operasional, keuangan, dan/atau SDM & organisasi.

Jangka Waktu Target Usaha StrategiJangka Pendek

(<1 tahun)MENCARI PELAGGAN SEBANYAK MUNGKIN AGAR USAHA SAYA BELANGSUNG SETIAP TAHUNNYA

DENGAN MEMENTINGKAN KEPUASAN PELANGGAN DAN MENYAMPINGKAN LABA TERLEBIH DAHULU

Jangka Menengah(1 – 3 tahun)

MEMPERBESAR WARUNG MAKAN SAYA DAN MEMBUKA CABANG DISETIAP KOTA DIJAWABARAT

DENGAN MEMENEJEMN KEUANGAN DENGAN BAIK AGAR UANG YANG TERKUMPUL DAPAT MEMBELI LAHAN UNTUK WARUNG MAKAN SAYA

6

E. KARAKTER WIRAUSAHA

Mohon mengisi seluruh pertanyaan dibawah ini.

Apakah motivasi dan latar belakang anda dalam

berwirausaha, khususnya dalam memulai usaha ini?

Berada dikawasan pabrik berpeluang usaha rumah makan ini walau terdapat dikawasan pabrik jangan tertarik berkerja disana mulai mencoba untuk entreprener muda

Apakah motivasi Anda mengikuti Shell LiveWIRE

Business Start-up Award (BSA) 2015?

Agar menjadikan usaha saya dikenal banyak orang dan bisa memperluas cabangnya dengan adanya program ini

Jelaskan seberapa dalam Anda memahami bidang usaha yang

Anda tekuni? Dapat berupa pengalaman dam kemampuan pada bidang usaha tersebut.

Saya belajar usaha ini dari almarhum bapak sendiri jadi apa yang telah diwariskan harus dijaga dengan baik

Apakah Anda memiliki keahlian/keterampilan/pendidi

kan formal dan non-formal terkait yang mendukung Anda

dalam menjalankan usaha Anda?(Sebutkan)

Dengan mempunyai pengalaman kuliah 3 tahun di bsi dengan lulusan diploma 3 manajemen infromatika dapat mengelola keuangan dan usaha dengan baik

Siapakah panutan (role-model) anda dalam berwirausaha?

Almarhum bapak moh choliq ,orang tua saya yang mengajarkan dari nol

Sebutkan prestasi yang pernah anda peroleh dalam

bidang kewirausahaan?(jika ada)

Darimana Anda mengetahui mengenai lomba ini

(teman/poster/flyer/media sosial/media cetak/media

Media online

7

online)?

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar sesuai dengan pengetahuan saya dan tidak ada informasi relevan yang disembunyikan. Saya menerima peraturan dalam lomba ini dan setuju untuk menerima keputusan dari panel juri yang berhubungan dengan lomba ini.

Tanggal. Bulan. Tahun : (24/08/2015 )e-signature

(ABDUL ROIS)

*) Harap menyertakan scan KTP/SIM dan softcopy foto usaha Anda. Kirimkan formulir beserta kelengkapan scan KTP/SIM dan foto usaha ke livewire-indonesia@shell.com dengan ukuran file maksimal 1 MB.

8