formulir dta siswa baru 2015-2016 mi raudlatusshibyan

2
Jln Raya Pedes Kp. Cigo’ong Dusun Sukamulya Desa Karangjaya Kec. Pedes Kab. Karawang 41353 FORMULIR PESERTA DIDIK BARU / PINDAHAN DTA. RAUDLATUSSHIBYAN TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ............................................. ....................................................................... ........ 2. Nama Panggilan : ............................................. ..................... 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................. ....................................................................... ........ 5. Agama : 6. Anak ke : .......... (......................................). 7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. 8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 11. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ....................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ............................................. ..................... B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK 1. Hobi : ............................................. ....................................................................... ........ C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah : ............................................. ..................................................................... .......... NOMOR PENDAFTARAN Diisi oleh Panitia PPDB, YAYASAN DARUSSALAM BANI UMAR ( YASDABU ) DTA. RAUDLATUSSHIBYAN

Upload: ade-khoer-afandi

Post on 13-Dec-2015

21 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

smoga bermanfaat

TRANSCRIPT

Orang Tua / Wali Murid,

...................................

Jln Raya Pedes Kp. Cigo’ong Dusun Sukamulya Desa Karangjaya Kec. Pedes Kab. Karawang 41353

FORMULIR PESERTA DIDIK BARU / PINDAHANDTA. RAUDLATUSSHIBYAN

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Nama Panggilan : ..................................................................3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................5. Agama : 6. Anak ke : .......... (......................................).7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .......................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap

a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................

2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................

3. Pekerjaan a. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ....................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................

5. Penghasilan rata-rata perbulana. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

D. KETERANGAN WALI1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................4. Agama : 5. Pekerjaan : ................................................................6. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .......................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.Isilah data dengan benar dan jelas.

Pedes, .......................….. Panitia PPDB,

...................................

NOMOR PENDAFTARANDiisi oleh Panitia PPDB,

YAYASAN DARUSSALAM BANI UMAR ( YASDABU )

DTA. RAUDLATUSSHIBYAN