Contoh Format Formulir E-PUPNS

IDATA UTAMA

1NIP BARU:22NIP LAMA

3NAMA:

4GELAR DEPAN:GELAR BELAKANGGELAR DEPAN5TEMPAT LAHIR:Provinsi :Kabupaten/Kota

6TANGGAL LAHIR:7AGAMA:01.ISLAM05BUDHA:02.KRISTEN KATHOLIK06KONGHUCU:03KRISTEN PROTESTAN07LAINNYA, Sebutkan ::04HINDU

8JENIS KELAMIN:01.Pria02.Wanita

9STATUS PERKAWINAN01.Menikah02.Duda/Janda03.Belum Kawin10EMAIL:

11ALAMAT:

Kode Pos

12NO TELP/HP:13JENIS KEPEGAWAIAN:1.PNS Daerah Kab..2. Lainnya, Sebutkan ::14KEDUDUKAN PNS:01Aktif,05Penerima Uang Tunggu,:02CLTN,06Pejabat Negara, :03Tugas Belajar,07Sedang dalam proses banding ke BAPEK, 04Pemberhentian Sementara, 08Masa Persiapan Pensiun (MPP)

15STATUS PEGAWAI:01CPNS02.PNS

16TMT CPNS:TMT PNS

17TINGKAT PENDIDIKAN AWAL:01.SD02.SLTP03.SLTA04.D.I.05.D.II06.D.III/Sarmud/Akademi PENGANGKATAN CPNS07.S.108.S.209.S.3

18TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR:01.SD02.SLTP03.SLTA04.D.I.05.D.II06.D.III/Sarmud/Akademi07.S.108.S.209.S.307.S.108.S.209.S.319DIKLAT STRUKTURAL:1. SEPADATahun 2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IVTahun3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. IIITahun4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. IITahun 5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. ITahun

20PENDIDIKAN TERAKHIR:

Lulus Tahun

IIPOSISI & JABATAN1Instansi Induk:Pemerintah Kabupaten / Kota ....2Unit Organisasi:3Jenis Jabatan:01.Struktural02.Fungsional Tertentu03.Rangkap04.Fungsional Umum4NamaJabatan Struktural:

5Eselon:TMT ESELON6Nama Jab. Fung Tertentu:TMT Jafung7Nama Jab.Fung. Umum:TMT Jafung.Umum8Gol.Ruang Awal:TMT Gol.

9Gol. Ruang Akhir: TMT Gol.

10Gaji Pokok Baru:Rp.Masa Kerja. Th:Bl:

IIIDATA LAINNYA1No SERI KARPEG

2No SERI KARIS/KARSU

3No.Akte KelahiranTanggal

4No. ASKES

5No. TASPEN

6No. NPWPTanggal NPWP :

7GOLONGAN DARAH

1

IVRIWAYAT GOLONGANGOLONGANTMTMASA KERJANomor. SKNomor Persetujuan BKNTahunBulanTanggl/bln/tahun SKTanggal/bln/tahun Persetujuan BKN1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

VRIWAYAT PENDIDIKANNoNama Sekolah/Perguruan TinggiTK PddkanFakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/MinatNo.Ijazah Pendidikan :Tgl/Bulan/Tahun LulusNama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/ Rektor1SD2SLTP3SLTA4D.I5D.II6D.III7D.IV8S.19S.210S.3Profesi123

VIRIWAYAT JABATAN

No.NAMA JABATANINSTANSIUNIT KERJANo.SK & TanggalTMTEselon123456789101112131415

VIIRIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat StrukturalNomor SertifikatTanggal/bln/tahunJumlah Jam

1

2

3

4

2

VIIIKELUARGAAAYAH KANDUNG1Nama:

Gelar Depan:Gelar Belakang2Tempat Lahir:Tanggal Lahir3Agama:4email:5Status Perkawinan:01.Menikah02.Janda/Duda 3Belum Kawin6Status Hidup01. Hidup02. Meninggal7NO HP/TELPON:8Alamat:

BIBU KANDUNG1Nama:Gelar Depan:Gelar Belakang2Tempat Lahir:Tanggal Lahir3Agama:4email:5Status Perkawinan:01.Menikah02.Janda/Duda 3Belum Kawin6Status Hidup01. Hidup02. Meninggal7NO HP/TELPON:8Alamat:

CISTERI/SUAMI1Nama:2Gelar Depan:Gelar Belakang3Tempat Lahir:Tanggal Lahir4Agama:5email:6Alamat:

7NO HP/TELPON:8Status Perkawinan:01.Menikah02.Cerai.03. Janda/Duda 9Akte PerceraianNomorTanggal 10Akte Kelahiran:NomorTanggal 11Akte Meninggal:NomorTanggal 12NPWP:NomorTanggal 13Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :14NIP Suami/Isteri Anda :

DANAKNama Tempat LahirTanggal LahirJenis KelaminPendidikanPekerjaan1234561.2.3.4.5.6.7.89.10.( Sambungan Data Anak )AgamaStatusStatus HidupStatus AnakAlamatNO TELPON/HPPerkawinanHidup/MeninggalAK/AA/AT7891011121.2345678910

3

IXKURSUSNoNama KursusLamanya Kursus/Jlh JamNomor SertifikatTanggal Sertifikat KursusInstitusi Penyelenggara123451.2.2.4.5.6.7.89.10.

XPENGHARGAANNama penghargaanNomorTanggalNama Pemberi PenghargaanNoSurat KeputusanKeputusan12341.2.2.4.5.6.7.89.10.

XIBLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui .., . 2015Atasan Langsung .PNS yang mengisi .

Nama : .Nama : .NIP: .NIP: .

"Potong disiniTANDA BUKTI PESERTA.., . 2015Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi Atasan Langsung ..

NAMA : .Nama : .NIP : .....NIP: .

4

&"Century Schoolbook,Italic"&K000000* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Maluku Tengah

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGAH FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH TAHUN 2015Foto3 x 41 Lembar Pasfoto Ukuran 3X41 Lembar