Formulir untuk membantu pengisian e-PUPNS

DATA UTAMANIP LAMA :NIP Baru :Nama :Gelar Depan :Gelar Belakang :Tempat & tanggal Lahir :Agama :Jenis Kelamin :TMT CPNS :TMT PNS :Pangkat/Golongan Ruang/TMT :Pendidikan Terakhir :Tahun Lulus :Status Perkawinan :Jenis Pegawai :Alamat Rumah :

NIK :NPWP :Kartu Pegawai :Email :

DATA POSISI

Instansi Induk :

Lokasi Keja :

Unit Organisasi :

Unit Kerja :

Satuan Kerja :

Jenis Jabatan :

Nama Jabatan :

TMT Jabatan :

Formulir untuk membantu pengisian e-PUPNS

DATA UTAMA

DATA POSISI

RIWAYAT GOLONGANNo. Pangkat/Golongan TMT Masa Kerja GolonganTahun Bulan

RIWAYAT GOLONGANNomor SK Tanggal SK Nomor BKN Tanggal BKN

RIWAYAT GOLONGANJenis KP

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan dan Jurusan Tgl/Bln/ThnLulusSD

SLTP

SLTA

AKADEMI

- D.I

- D.II

- D.III

- D.IV

S1

S2

S3

RIWAYAT PENDIDIKANNomor NamaIjazah Sekolah/Akademi/PTN/S

RIWAYAT PENDIDIKANGelar GelarDepan Belakang

RIWAYAT JABATANJenis Jabatan Nama Jabatan(Struktural/JFT/JFU)

RIWAYAT JABATAN

Unit Organisasi Nama Unit Organisasi

RIWAYAT JABATAN

Nomor SK Tanggal SK TMT Jabatan

DATA KELUARGA

Nama Tempat dan TanggalLahir

Ayah ( ........)

Ibu ( ...........)

DATA SUAMI/ISTRINama Suami/istri Status Tempat/Tgl.

( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP ) LahirNikah/Cerai/Janda/Duda

DATA KELUARGATempat dan Tanggal Nomor Status

Lahir BPJS/ASKES Hidup/Meninggal

DATA SUAMI/ISTRITanggal Akta Tanggal Akta Tanggal

Menikah Menikah Meninggal Meninggal Cerai

DATA KELUARGAStatus

Hidup/Meninggal

DATA SUAMI/ISTRIAkta Nomor

Cerai Bpjs/Askes

DATA ANAK

Nama Anak Status Anak Nama Jenis Kelamin( Kandung, Tiri, Angkat ) Ibu Kandung ( Pria / Wanita )

DATA ANAKTempat/tanggal Status Pendidikan Tingkat Pendidikan Alasan

Lahir (TK,msh sekolah,sdh kerja) Terakhir tidak sekolah

DATA ANAKNomor

BPJS/ASKES

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALTipe Diklat Jenis Diklat Nama

( Formal / Non Formal ) Diklat

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALLamanya Diklat

Tanggal Diklat Nomor Instansi( dalam jam ) Sertifikat

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALInstitusi

Penyelenggara

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat Struktural Nomor

STAKEHOLDERS

BPJSNomorNama

BAPERTARUM

Apakah telah memiliki rumah

KPE

Apakah telah memiliki KPEBagaimana kondisi KPE andaBagaimana pemanfaatan KPE anda

Apakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURALTgl/bln/tahun

STAKEHOLDERS::

: Ya / Belum: Ya / Belum

: Ya / Belum: Baik / Rusak / Hilang

................., Di isi Oleh

: ATM / Absensi / Debit / Identitas

NIP.

BERKAS YANG HARUS DI SIAPKAN E PUPNS ANTARA LAIN :

123456789

101112131415161718

BERKAS YANG HARUS DI SIAPKAN E PUPNS ANTARA LAIN :

FOTO COPY SK 80 %FOTO COPY SK 100 %FOTO COPY SK KONVERSI NIPFOTO COPY SK PANGKAT AWAL SAMPAI TERAKHIRFOTO COPY KARPEG BIASAFOTO COPY KARPEG ELEKTRIKFOTO COPY SK BERKALAFOTO COPY SK JABATAB AWAL SAMPAI JABATAN AKHIRFOTO COPY SK TUGAS BELAJARFOTO COPY SK IJIN BELAJARFOTO COPY IJAZAH & TRANSKIP NILAI YANG DI PAKAI SAAT PENGANGKATAN CPNS

FOTO COPY IJAZAH & TRANSKIP NILAI YANG DI PAKAI SAAT PANGKAT TERAKHIR

FOTO COPY BERITA CARA SUMPAH PNSFOTO COPY KTPFOTO COPY NPWPFOTO COPY BPJS / ASKESDAFTAR RIWAYAT HIDUPBAGI GURU SIAP-SIAP JUGA AKTA MENGAJAR APA BILA DI BUTUHKAN

DATA UTAMA + POSISIRIWAYAT GOLRIWAYAT PENDIDIKANRIWAYAT JABATANDATA.ORTU+SUAMI ISTRIDATA.ANAKRIW.DIKLAT FUNGSIONALRIW.DIKLAT.STRUKTURAL+STAKEHOLDSheet1