form pupns-rekon riau
TRANSCRIPT
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 1/12
I DATA UTAMA
1 NIP BARU :
2 NIP LAMA
3 NAMA :
4 GELAR DEPAN : GELAR BELAK
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Kabu
$ TANGGAL LAHIR :
% AGAMA : &1' I(LAM &5
: &2' KRI(TEN KATH)LIK &$
: &3 KRI(TEN PR)TE(TAN &%
: &4 HINDU
* +ENI( KELAMIN : &1' Pria &2' ,ani!a
- (TATU( PERKA,INAN &1' M"ni.a/ &2' Du0a#+an0a &3' B"u Kai
1& EMAIL :
11 ALAMAT RUMAH :
12 N) TELP#HP :
13 +ENI( KEPEGA,AIAN : 1. PNS Daerah Prov Riau 2. Lainnya, Sebutkan :
14 KEDUDUKAN PN( : 01 Aktif, 06 Peneri
: 02 "L!N, &% Pe#aba
: 0$ !ua% &e'a#ar, &* Se(an
0 Di)erbantukan &- -a%a
0 Di)eker#akan 1& Pembe
15 (TATU( PEGA,AI : 01 "PNS &2' PN(
1$ TMT PN( : TMT PN(
1% TINGKAT PENDIDIKAN A,AL : &1' (D &2' (LTP &3' (LTA &4' D'I '&5'
PENGANGKATAN PN(6 &%' ('1 &*' ('2 &-' ('3
1* TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : &1' (D &2' (LTP &3' (LTA &4' D'I '&5'
("suai (K KP T"ra./ir6 &%' ('1 &*' ('2 &-' ('3
1- DIKLAT (TRUKTURAL : 1. S*PADA
2. S*PALAADU-D+LA! P- !+. 3
$. S*PAD4ASPA-AD+LA! P- !+.
. SPA-*NS*SPAS*SPANASD+LA! P- !+.
. S*PA!D+LA! P- !+.
2& PENDIDIKAN TERAKHIR :
II POSISI & JABATAN1 Ins!ansi In0u. : P""rin!a/ Provinsi Riau
2 (KPD :
3 +"nis +aba!an : &1' (!ru.!ura &2' 7un8siona T"r!"n!u &3' Ran8.
4 :
5 Es"on : TMT E
$ Naa +ab' 7un8 T"r!"n!u : TMT +
% Naa +ab'7un8' Uu : TMT +
* Go'Ruan8 Aa : TMT G
- Go' Ruan8 A./ir: TMT G
1& Gai Po.o. Baru : R' Masa K"ra
Naa+aba!an (!ru.!ura
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
BADAN KEPEGAWAIAN DAFORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNDI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI RIAU
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 2/12
III DATA LAINNYA
1 No' (ERI KARPEG
2 No' (ERI KARI(#KAR(U
3 No' KTP Tan88
4 No' A(KE(
5 No' TA(PEN
$ No' NP,P Tan88
% G)L)NGAN DARAH
IV RIWAYAT GOLONGAN
G)L)NGAN TMT MA(A KER+A Noor'
Ta/un Buan Tan88#bn#!a
1
2
3
4
5
$
%
*
-
1&
11
12
V RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekoa!"Pe#$%#%a T'$$' oIa*
- (D
. (LTP
/ (LTA
0 D'I
1 D'II
2 D'III
3 D'I;
4 ('1
5 ('2-6 ('3
TKP++ka Fak%7a8"P#o+'"J%#%8a"Ko8e7#a8'"M'a7
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 3/12
P#o9e8'
1
2
3
VI RIWAYAT JABATAN :
NAMA +ABATAN IN(TAN(I UNIT KER+A
1
23
4
5
$
%
*
-
1&
11
12
13
14
15
VII RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Nama D'ka7 Nomo# Se#7':ka7
1
2
3
4
5
VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG1 Naa :
G"ar D"an : G"ar B
2 T"a! La/ir : Tan88
3 A8aa :
4 "ai :
5 (!a!us P"r.ainan : &1' M"ni.a/ &2' +an0a#Du0a 3 B"u Kai
$ (!a!us Hi0u &1' Hi0u &2' M"nin88a
% N) HP#TELP)N :
* Aaa! :
B IBU KANDUNG
1 Naa :
G"ar D"an : G"ar
2 T"a! La/ir : Tan88
3 A8aa :
4 "ai :
5 (!a!us P"r.ainan : &1' M"ni.a/ &2' +an0a#Du0a 3 B"u Kai
$ (!a!us Hi0u &1' Hi0u &2' M"nin88a
% N) HP#TELP)N :
* Aaa! :
< ISTERI"SUAMI
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 4/12
1 Naa :
2 G"ar D"an : G"ar
3 T"a! La/ir : Tan88
4 A8aa :
5 "ai :
$ Aaa! :
% N) HP#TELP)N :
* (!a!us P"r.ainan : &1' M"ni.a/ &2' "rai '&3' +an0a#Du0a
- A.!" P"r<"raian Noor Tan88
1& A.!" K"a/iran : Noor Tan88
11 A.!" M"nin88a : Noor Tan88
12 NP,P : Noor Tan88
13 +i.a (uai#Is!"ri An0a PN(= Tuis.an Naa :
14 NIP (uai#Is!"ri An0a
D ANAK
Nama Tem=a7 La!'# Ta$$a La!'# Je'8- .
-.
/
0
1
2
3
4
5
-6
( Sam;%$a Da7a Aak )A$ama S7a7%8 S7a7%8 H'+%= S7a7%8 Aak A
Pe#ka>'a H'+%="Me'$$a AK"AA"AT3 4 5 -6
-
.
/
0
1
2
3
4
5
-6
I? KURSUS
No Naa Kursus Laan>a Kursus#+/ +a Noor ("r!i?.a!1 2 3
-.
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 5/12
.
0
1
2
3
4
5
-6
? PENGHARGAAN
Naa "n8/ar8aanNoor Tan88a
No (ura! K"u!usan K"u!us1 2 3
-
.
.
0
1
2
34
5
-6
?I BLOK <ATATAN
K"!"ran8an >an8 sa>a !uis 0aa 9oruir ini !"a/ s"suai 0"n8an 0a!a >an8 s"b"narn>a= 0an
hari terbukti ti(ak benar %aya ber%e(ia menerima %ank%i %e%uai (enan )eraturan yan ber'aku.
555
Nama
NP
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 7/12
NG
a!"n#Ko!a
BUDHA
K)NGHUU
LAINN@A= ("bu!.an :
Ko0" Pos
a Uan !unu,
Neara,
(a'am )ro%e% ban(in ke &AP*+,
er%ia)an Pen%iun -PP/
rhentian Sementara
D'II &$' D'III#(aru0#A.a0"i
D'II &$' D'III#(aru0#A.a0"i
!ahun
!ahun
!ahun
!ahun
!ahun
Luus Ta/un
&4'
EL)N
9un8
9un8'Uu
o'
o'
' T/: B:
7un8siona Uu
RAH
S)
T"" 7o!oU.uran 34
1 L"bar
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 8/12
NP,P :
1
K Noor P"rs"!uuan BKN
/un (K Tan88a#bn#!a/un P"rs"!uuan BKN
a! Pe+'+'ka T$"B%a"Ta!%L%%8
Nama Ke=Sek"Ke7%a"D'#ek7%#"Deka"Rek7o#
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 9/12
No'(K Tan88a TMT Es"on
a$$a";"7a!% J%ma! Jam
2
"a.an8
La/ir
"a.an8
La/ir
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 10/12
"a.an8
La/ir
Keam' Pe+'+'ka Peke#aa0 1 2
ama7 NO TELPON"HP
-- -.
/
Tan88a ("r!i?.a! Kursus Ins!i!usi P"n>""n88ara4 5
7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau
http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 11/12
Naa P"b"ri P"n8/ar8aan
n4
aabia 0i."u0ian
55.., 55555555. 201
PNS yan meni%i
: 5555555555555.
: 5555555555555.