formulir pupns 2015

7/24/2019 FORMULIR PUPNS 2015

1/24

I DATA UTAMA

1 NIP BARU : 1 9 7 5 0 6 1 1 2 0 0

2 NIP LAMA 5 1 0 2 3 0 3 0 6

3 NAMA : KODIR AL GADRI

4 GELAR DEPAN : GELAR

5 TEMPAT LAHIR : Provi!i : "#$# Ti%&r

6 TANGGAL LAHIR : 1 1 0 6 1 9 7 5

7 AGAMA : 01' I(LAM

: 02' KRI(TEN KATHOLIK

: 03 KRI(TEN PROTE(TAN

: 04 HINDU

) "ENI( KELAMIN : 01' Pri# 02' *#i+#

9 (TATU( PERKA*INAN 01' M,i-#. 02' D&/#"#/# 03' B,&

10 EMAIL :

11 ALAMAT : Kr## I RTR* 002002 A/oo!#ri K,#%#+# T&+&r

K#+, P#!&r

12 NO TELPHP : 0)23342643)5

13 "ENI( KEPEGA*AIAN : 1. PNS Daerah Kab. Pasuruan 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PN( :01 Aktif, 05: 02 CLTN, 06

: 03 Tuas !e"a#ar, 07

0$ Pe%berhentian Se%entara, 0)

15 (TATU( PEGA*AI : 01 CPNS 02'

16 TMT PN( : 0 1 0 1 2 0 0 ) TMT P

17 TINGKAT PENDIDIKAN A*AL : 01' (D 02' (LTP 03' (LTA 04' D'I

PENGANGKATAN PN( 07' ('1 0)' ('2 09' ('3

1) TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01' (D 02' (LTP 03' (LTA 04' D'I

07' ('1 0)' ('2 09' ('3

19 DIKLAT UNG(IONAL : 1. Pen&i&ikan Dan Pe"atihan Pra#abatan '("(nan )))

2. PLP'

3. *************************.

$. *************************.

5. &st ************************.

20 PENDIDIKAN TERAKHIR : (1 PK

II POSISI & JABATAN

1 I!+#!i I/&- : P,%,ri+#. K#+, P#!&r Ui+ Or8#i!#!i : Di#! P,/i/i-# K#+, P#!&r

3 ",i! "##+# : 01' (+r&-+&r# 02' &8!io# T,r+,+& 03'

4 N#%#"##+# (+r&-+&r# :

5 E!,o :

6 N#%# "#' &8 T,r+,+& : G&r& P,r+#%#

7 N#%# "#'&8' U%&% :

) Go'R A$# : III #

9 Go' R A-.ir: III

10 G#i Po-o- B#r& : R' 2'909'600 M#!#

III DATA LAINNYA

-'!o/ro8%#i'o%

PEMERINTAH KABUPATEN PASUR

FORMULIRPENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TA
mailto:[email protected]:[email protected]


2/24

1 No (ERI KARPEG P 1 7 ) 9 0 5

2 No (ERI KARI(KAR(U 0 5 9 4 6 2 L

3 No'A-+, K,#.ir# AL'711'00444)7

4 No' A(KE( 0 0 0 0 1 1 2 6 7 ) 5

5 No' TA(PEN 5 1 0 2 3 0 3 0 6 0 0

6 No' NP*P )9'479'11)'5624'0)0

7 GOLONGAN DARAH O

** Un!" #$%'n 'n"' n +$%$n"',$

I- RIWAYAT GOLONGANGOLONGAN TMT MA(A KER"A

T#.& B T#88

1

III # 01 "#ri 200) 4 7

)13'337342

21 A8&!+&! 20

2

III 1Ar13 9 10

)23'312542

22Ar13

3

4

5

6

7

)

9

10

11

12

- RIWAYAT PENDIDIKAN

N'' S."%'/P.,!,!'n T$n$

1 SDN An+n',$ III (D

2 SMP N..,$ T!!, (LTP

SMA N..,$ P!,',$ (LTA

3 D'I

5 D'II

4 D'III

D'I;

6 STKIP PGRI PASURUAN ('1 PPKN PIP(

7 ('2

10 ('3P,8.$

TK

P++"'n

F'"!%'/P,+$/J!,!'n

/Kn.n,'$/M$n'


3/24

1

2

3

-I RIWAYAT JABATAN :

NAMA "ABATAN IN(TAN(I UNIT KER"A

1 GURU #! P,/i/i-# K#' P#!&r U&% Aro!#ri UPTD

2

34

5

6

7

)

9

10

11

12

1314

15

-II RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

N'' D$"%' F!n$n'% N, S.,$9"'

1 (TTPL 5'070DIKLAT PRA"AB III BAN 1

2 PLPG 050902704752 2

3

4

-III KELUARGA

A AYAH KANDUNG

1 N#%# : (UMANTRI

G,#r D,# :

2 T,%#+ L#.ir : P#!&r

3 A8#%# : I!#%

4 ,%#i :

5 (+#+&! P,r-#$i# : 01' M,i-#. 02' "#/#D&/# 3 B,&

6 (+#+&! Hi/& 01' Hi/& 02' M,i88#

7 NO HPTELPON :

) A#%#+ : Kr## II A/oo!#ri K,#%#+# T&+&r

B IBU KANDUNG1 N#%# : RI"ANAH

G,#r D,# :

2 T,%#+ L#.ir : P#!&r

3 A8#%# : I!#%

4 ,%#i :

5 (+#+&! P,r-#$i# : 01' M,i-#. 02' "#/#D&/# 3 B,&

6 (+#+&! Hi/& 01' Hi/& 02' M,i88#

7 NO HPTELPON :

) A#%#+ : Kr## II A/oo!#ri K,#%#+# T&+&r

; ISTERI/SUAMI

1 N#%# : KU(MUL


4/24

2 G,#r D,# :

3 T,%#+ L#.ir : P#!&r

4 A8#%# : I!#%

5 ,%#i :

6 A#%#+ : Kr## I RTR* 002002 A/oo!#ri K,'T&+&r K#'

7 NO HPTELPON : 0)5231643206

) (+#+&! P,r-#$i# : 01' M,i-#. 02' ,r#i '03' "#/#D&/#

9 A-+, P,r,r#i# No%or

10 A-+, K,#.ir# : No%or 2021D(PI;2000

11 A-+, M,i88# : No%or

12 NP*P : No%or

13 "i-# (%iI!+,ri A/# PN(= T&i!-# N#%# :

14 NIP (%iI!+,ri A/#

D ANAK

N'' T.#' L'$, T'n'% L'$,

1< M< WILDAN =AKA W


5/24

3

formulir pupns 2015

Documents