formulir dapo paud 2015

7/24/2019 Formulir Dapo Paud 2015

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-dapo-paud-2015 1/32

FORMULIR SEKOLAH

Tanggal :

DENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 NPSN :

3 Bentuk Pendidikan : 01) TK; 02)KB; 03)SPS/PPT; 04)TPA;

4 Status Sekolah : Negeri Swasta

5 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yaasan

! SK "#in $perasional :

% Tanggal SK "#in $perasional : & &

' Kedudukan dalam (ugus : 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

LOKASI SEKOLAH

) *lamat :

1+ ,T :

11 ,- :

12 Nama .usun :

13 .esa&Kelurahan :

14 Ke/amatan :

15 Kode Pos :

1! 0intang :

1% Buur :

1' Kaupaten&Kota :DATA LENGKAP

1) keutuhan Khusus dilaani : +1 Tidak +2 Netra * +3 ,ungu B +4 (rahita ringan +5 (rahita Sedang 1 +! .aksa ,ingan . +% .aksa

+) -i/ara 7 1+ Tuna ganda ( 11 8iper akti9 8 12 erdas "stimewa i 13 Bakat "stimewa 14 Kesulitan Bela

1! "ndigo $ 1% .own Sindrome P 1' *utis ;

2+ SK Pendirian Sekolah :

21 Tanggal Pendirian Sekolah :

22 Yaasan :

23 Nomor ,ekening :

24 Nama ,ekening :

25 aang & KP & <nit :2! ,ekening *tas Nama :

2' 0uas Tanah =ilik m2 :

2) 0uas Tanah Bukan =ilik m2 :

3+ NP-P : > > > ? >

KONTAK SEKOLAH

31 No Telpon :

32 Nomor 7a@ :



33 6mail :

34 -esite :

DATA PENDUKUNGDATA RINCI (GANJIL 2015/2016)

35 : 1. TK Pembina 2. TK Biasa 3. TK-SD Satu Atap

3! Peri#inan Satuan P*<. : 1. Aa 2. Belum aa

3% Nomor "#in $perasional : Tgl&Bln&Thn

3' =asa Berlaku "#in sampai dengan : Tgl&Bln&Thn & &

3) .ikeluarkan oleh : 1. Peme!inta" Pusat 2. Peme!intas P!#pinsi 3.

$. Kepala Sek#la" %. K#mite Sek#la" &.

4+ Sumer Pendanaan <tama A : 1. Iu!an !an*tua 4. Pe!usa"aan &.

*) bersifat dominan dan berkelanjutan 2. D#natu! Tetap $. Pem.Desa/Kel. ,.

3. a(asan/!mas %. APBD Kab/K#ta .

41 Nomor Serti9ikat&Surat Tanah : Tan**al

42 7asilitas 0aanan kepada lemaga lain : 1. Stui Banin* 2. a*an* 3. Pelati"anLAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

Pertanyaan a, b, c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban

43 adwal Pemeriksaan Kesehatan .asar : 1. Satu bulan sekali 3. nam bulan se

erat tinggi adan dan lingkar kepala 2. Ti*a bulan sekali 4. Satu ta"un sek

44 adwal Pemerian =akanan Tamahan : 1. Satu min**u sekali 4. Ti*a bulan seka

P=T*S 2. Dua min**u sekali $. nam bulan se

3. Satu bulan sekali %. Satu ta"un sek

45 adwal Pemeriksaan .eteksi .ini : 1. Satu bulan sekali 3. nam bulan se

Tumuh Kemang ..TK 2. Ti*a bulan sekali 4. Satu ta"un sek

4! Pen/atatan 8asil ..TK di Satuan P*<. : 1. Aa 2. Tiak Aa

4% Sistem ,uukan ..TK ke Puskesmas : 1. Aa 2. Tiak Aa

PROGRAM PARENTING/PENDIDIKAN KEORANGTUAAN

4' Pelaksanaan Program Parenting : 1> sua" 2. belum

4) 7rekuensi Program Parenting : 1> satu bulan sekali 2> ua atau ti*a bul

5+ Bentuk Program Parenting : Kel#mp#k Pe!temuan !an*tua KP)

ang sudah eralan Kete!libatan !an*tua i Kelas/Kel#mp#k

Kete!libatan !an*tua alam ke*iatan be!sama

#ut b#n !ek!easi ll)

DATA PERIODIK

51 -aktu Penelenggaraan : 1 Pagi 2 Siang 3 Kominasi 4 Sore 5 =alam

! Sehari penuh 5 h&m % Sehari Penuh ! h&m ' 0ainna

52 -ilaah Khusus : -ilaah terpen/il -ilaah adat terpen/il

-ilaah peratasan -ilaah en/ana alam

-ilaah transmigrasi -ilaah en/ana sosial

53 =enerima B$P : Bersedia Tidak Bersedia

54 Serti9ikat "S$ : )++1:2+++ )++1:2++' Prose Serti9ikasi √

55 Sumer 0istrik : 1 Tidak *da 2 P0N 3 .iesel 4 Tenaga Sura 5 P0N C .iesel ) 0ainna

Kategori TK (pertanyaan khusus TK)



5! .aa listrik : -att

5% *kses "nternet 1 : 1 Tidak *da 2ardiknas 3Telkom Speed 4Telkom *stinet 5Telkom 7lash ! "ndosat =entari

5' *kses "nternet 2 : % "ndosat "=3 ' "ndosat "=2 ) "ndosat "= Satelit 1+ D0 (S= 11 D0 Serat $ptik 12 0ainna>

SANITASI

5) Ke/ukupan *ir : ukup Kurang Tidak *da

!+ Sekolah =emproses *ir Sendiri : Ya Tidak

!1 *ir =inum <ntuk Siswa : .isediakan Tidak .isediakan

!2 =aoritas Siswa memawa air : Ya Tidak

!3 Sumer air sanitasi : 1 *ir Kemasan 2 *ir 0edeng&P*= 3 Pompa 4 Sumur 5 =ata air ! *ir Sungai % *ir 8uan ' 0ainna

!4 Ketersediaan *ir Sanitasi Ya Tidak

BLOCKGRANT

!5 Nama :

!! Tahun :

!% enis Bantuan : 1) Penin*katan Kapasitas 2) Penin*katan un*si 3) Penin*katan utu 4) Kete!5an*kauan $) p!asi#nal %) !e"abilit

!' Sumer .ana : 1) Sek!eta!iat Pau Dikmas 2) Di!ekt#!at PA6D 3) Di!ekt#!at Peniikan Kelua!*a

4) Di!ekt#!at Peniikan Keaksa!aan an Keseta!aan $) Di!ekt#!at Ku!sus an Pelati"an %) Dinas P!#pinsi

&) Dinas Kabupaten ,) Bantuan S7asta ) Bantuan Asin* 10) 'ainn(a

!) Besar Bantuan : ,p

%+ .ana Pendamping : ,p

%1 Peruntukan .ana :

AKREDITASI

%2 SK *kreditasi :

%3 T=T *kreditasi : & &

%4 *kreditasi : 1) A 2) B 3) 8 4) Tiak Te!ak!eitasi $) Belum Te!ak!eitasi

%5 0emaga *kreditasi : 1) BA 2) BA-S

LAYANAN KHUSUS

%! =elaani keutuhan Khusus : +1 Tidak +2 Netra * +3 ,ungu B +4 (rahita ringan +5 (rahita Sedang 1 +! .aksa ,ingan . +%

+) -i/ara 7 1+ Tuna ganda ( 11 8iper akti9 8 12 erdas "stimewa i 13 Bakat "stimewa 14 Kesulitan Bela

1! "ndigo $ 1% .own Sindrome P 1' *utis ;

%% Bentuk 0aanan : 1) 6mum 2) TK 3) KB 4) TPA $) SPS %) TB &) 'i9e Skill ,) Keaksa!aan

%' Nama 0aanan :

%) SK "#in $perasional :

'+ Tanggal SK "#in $perasional : & &

YAYASAN (K!"!" "#$%&' S'"')

!) Nama Yaasan :

%+ *lamat Yaasan :

%1 ,T&,- :

%2 Nama .usun :



%3 .esa & Kelurahan :

%4 Ke/amatan :

%5 Kode Pos :

%! 0intang :

%% Buur :

%' Nomor Telepon :

%) Nomor 7a@ :

'+ 6mail :

'1 -esite :

'2 Nama Pimpinan Yaasan :

'3 Nomor Pendirian Yaasan :

'4 Tanggal Pendirian Yaasan :

'5 No> Pengesahan PN 0N :

'! Nomor SK Berita Negara :

'% Tanggal SK Berita Negara :

>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Kepala & *tas nama Ke

): Dibubu"i ap/stempel sek#la" ******************************************



F+SEKOLAH

0ainna

g .1 +' 0aras 6

15 Narkoa N



4. TK - 'B $. TK-SPK

& &

!inta" Kab/K#ta 4. Ketua Yayasan

(a

P!#+insi

(a

/ /

$. Belum aa

&. Belum aa

$. Belum aa

ali 3. i atas ti*a bulan sekali

<a!i K#nsultasi

Kun5un*an =uma"

'ainn(a

Berserti9ikasi



>

ainn(a

Sedang .1 +' 0aras 6

15 Narkoa N



15

*****



FORMULIR SARANN%* , *

1* PRASARANA

J#-." P'"''-' K##.&.$'-

2* KONDISI PRASARANA

Kerusakan Penutup *tap E

Keruskan 0isplang&talan E

Kerusakan penutup listpla9on E

Kerusakn kolom ring alok E

Kerusakan at .inding E

Kerusakan .aun Pintu E

Kerusakan Struktur awah E

Keruskan Pondasi E

Kerusakan 0istrik E

* DATA PELENGKAP

S''-'

enis Sarana K##.&.$'-



B!$! 3 A&'

M'' P#&'4''- T.-$' J#-." B!$!/A&'

/atatan :

diperanak sesuai umlah ruang



A DAN PRASARANA ************

F+SARPAS

N'' P'-4'- () L#' ()

Kerusakan rangka atap E

Kerusakan rangka pla9on E

Kerusakan /at pla9on E

Kerusakan ata&dinding pengisi E

Keruskan kusen E

Kerusakan daun endela E

Kerusakan penutup lantai

Kerusakan sloo9 E

Kerusakan air huan raatan E

Spesi9ikasi umlah Status Klaikan



N'' B!$! / A&' J!&' S'!" K&'.$'-

>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>> ? Septemer ? 2+15

Kepala >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

******************************************************

N"P> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>



FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal: ? ?

DENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 NPSN :

3 *lamat Sekolah :

:

PENUGASAN

4 Nomor Surat Tugas :

5 Tanggal Surat Tugas :

! T=T Tugas :

% Status Sekolah "nduk : Ya Tidak

' Keakti9an PTK: ul *gs Sep $kt

NoF .es an 7e

=ar *pr =ei un

) Keluar Karena : 1 =utasi 2 .ikeluarkan 3 =engundurkan .iri 4 -a9at 5 8ilang ! *hli 7ungsi % Pensiun ' 0ainna

1+ Tanggal Keluar : & &

DENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

11 Nama 0engkap :

:

12 enis Kelamin : 0aki?laki Perempuan

13 N"K :

14 Tempat 0ahir :

15 Tanggal 0ahir : & &

1! Nama "u Kandung :

ALAMAT

14 *lamat alan :

15 ,T :

1! ,-

1% Nama .usun :

1' .esa & Kelurahan :

1) Ke/amatan :

2+ Kode P$S :

DATA PRIBADI

21 *gama : 01) Islam 02) K!isten/ P!#testan 03) Kat"#lik 04) <inu 0$) Bu"a 0%) K"#n* <u 8"u ) 'ainn(a

22 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin anda

23 Nama Suami&"stri :



24 Pekeraan Suami&"stri : +1 Tidak ekera +2 Nelaan +3 Petani +4 Peternak +5 PNS&TN"&P$0," +! Karawan Swasta +% Pedagang

+' Pedagang Besar +) -iraswasta 1+ -irausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 13 Sudah meninggal )) 0ainGlain

25 NP-P : ? ? ? ? ?

2! Kewarganegaraan : "ndonesia -N" *sing -N* : Nama Negara

KEPEGA7AIAN

2% Status Kepegawaian : +1 PNS +2PNS .iperantukan +3PNS .6P*( +4(TY&PTY +5(TT&PTT ProFinsi +!(TT&PTT Kaupa

+% (uru Bantu Pusat +'(uru 8onor Sekolah +)Tenaga 8onor Sekolah 1+PNS ))0ainna

ika PNS2' N"P :

SK PNS

T=T PNS & &

T=T PNS & &

2) N"Y&N"(K

3+ N<PTK :

31 enis PTK : +1 (uru Kelas +2 (uru =ata Pelaaran +3 (uru BK +4(uru "nklusi +5Tenaga *dministrasi Sekolah

+!(urtu Pendamping +%(uru =agang +' (uru T"K +) 0aoran 1+Pustakawan )) 0ainna

32 SK Pengangkatan:

33 T=T Pengangkatan & &

34 0emaga Pengangkat +1 Pemerintah Pusat +2Pemerintah ProFinsi +3 Pemerintah Ka&Kota +4 Ketua asan +5K

+! Komite Sekolah +% 0ainna

35 Pangkat&(olongan +1 "&a +2 "& +3 "&/ +4 "&d +5 ""&a +! ""& +% ""&/ +' ""&d

+) """&a 1+ """& 11 """&/ 12 """&d 13 "H&a 14 "H& 15 "H&/ 1! "H&d 1% "H&e

3! Sumer (ai +1 *PBN +2 *PB. ProFinsi +3*PB. Ka&Kota +4 Yasan +! Sekolah +% 0emaga .onor )) 0ainn

KOMPETENSI KHUSUS

3% Puna 0isensi Kepala Sekolah : Ya Tidak

3' Keahlian 0a oratorium :

3) =ampu =enangani : +1 Tidak +2 Netra * +3 ,ungu B +4 (rahita ringan +5 (rahita Sedang 1 +! .aksa ,ingan .

Keutuhan Khusus +% .aksa Sedang .1 +' 0aras 6 +) -i/ara 7 1+ Tuna ganda ( 11 8iper akti9 8 12 erdas "stimewa

13 Bakat "stimewa 14 Kesulitan Belara K 15 Narkoa N1! "ndi o $ 1% .own Sindrome P 1' *utis

4+ Keahlian Braile : Ya Tidak

41 Keahlian Bhs> "sarat : Ya Tidak

KONTAK

42 Nomor telepon rumah

43 Nomor 8P

44 6mail

DATA RINCIAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANANAK

45 N'' J#-4'- NISN > Kelamin T#' &'.

&

&

&

BEASIS7A

01 0a "P* 08 0a 7isika 0 0a Biologi 08 0a Kimia 05 0a Bahasa 06 0a Kompuiter 09 Teknik Banguna

0: Teknik SerFeai C Pemetaan 0;Teknik Ketena aker aan 10 Teknik Pendidn inan C Tata <dara 1



4! enis Keterangan Tahun =ula

>enis beasis7a : 01)p!estasi 02)Peniikan 03) 6n**ulan 04) Ikatan Dinas 0$) Penin*katan Ka!i! ) 'ain-lain

BUKU

4% J!<!& T'!-

DIKLAT

4' J#-." D.$&' N'' P#-=#&#-'' T'!- P#'-

KARYA TULIS

4)J!<!&

T'!-P!&.$'".

P#!''-

KESEJAHTERAAN

5+J#-." N'' P#-=#&#-''

TUNJANGAN

51J#-." T!-4'-'- N'' T!-4'-'- I-"'-". S!# D'-' D'. T'!- S''. T'

TUGAS TAMBAHAN

52JABATAN PTK JAM/MINGGU P#-=#&#-''

PENGHARGAAN



53 TINGKAT PENGHARGAAN JENIS PENGHARGAAN NAMA

NILAI TEST

54 JENIS TEST NAMA PENYELENGGARA

R7 GAJI BERKALA

55PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TMT KGB

MASA KERJA

R7 JABATAN STRUKTURAL

5!JABATAN PTK SK STRUKTURAL

R7 KEPANGKATAN

5%PANGKAT GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TMT PANGKAT

MASA KERJ

R7 PENDIDIKAN FORMAL

5'BID STUDI JENJANG GELAR FAKULTAS THN MASUK THN LULUS

¨

¨

¨

R7 SERTIFIKASI

5) JENIS SERTIFIKASI NOMOR SERTIFIKAT BID STUDI

R7 JABATAN FUNGSIONAL

!+JABATAN PTK SK JABFUNG

SATUANPENDIDIKAN

KEPENDIDIKAN

TAHUNSERTIFIKASI



Yang ertandatangan diawah ini ertanggung awa se/ara hukum terhadap keenaran data ang ter/antum data PTK dan data rin/ian PTK

=engetahu :

Kepala Sekolah & "nstansi atau *tas nama >

*************************************************



F+PTK



ta

Sekolah

-'& L'.

&

&

&

nik =esin



Tahun Selesai M'". #-#.'

¨

¨

¨

P#-#.

T.-$' B#'' J'

K##'-'-

'. T'!- S''. T'!-

¨

¨

¨

¨

N%.-'&

¨

¨

¨

¨

TMT TAMBAHAN TST TAMBAHAN

M'". A$.>

M'". A$.>



T'!- INSTANSI

T'!- SKOR

MASA KERJA BLN GAJI POKOK

TMT JABATAN

N MASA KERJA BLN

NIM SEMESTER IPK

NRG NOMOR PESERTA

TMT JABATAN

MASIHKULIAH



endidik &Tenaga Kependidikan

>>>>>>>>>>>>>> >> >>>>>> ? >>>>>>>>>>>>>>> ?2+15

*******************************************



FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: & & 2 + 1 5

IDENTITAS SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 NPSN :3 *lamat Sekolah :

:

REGISTASI PESERTA DIDIK

4 enis Penda9taran : +1 Siswa Baru +2 Pindahan

5 Tanggal =asuk Sekolah : & &

! N"S :

% Keluar Karena : 1 0ulus 2 =utasi 3 .ikeluarkan 4 =engundurkan .iri 5 Putus Sekolah ! -a9at % 8ilang ' 0ainn

' Tanggal Keluar : & &

) *lasan :

1+ ,omel : Tingkat :

DATA PRIBADI

11 Nama 0engkap :

12 enis kelamin 0aki?laki Perempuan

13 N"SN

14 N"K

15 Tempat 0ahir : & &

1! Tanggal 0ahir

1% *gama 01) Islam 02) K!isten/ P!#testan 03) Kat"#lik 04) <inu 0$) Bu"a 0%) K"#n* <u 8"u ) 'ainn(a

1' Berkeutuhan Khusus : +1 Tidak +2 Netra * +3 ,ungu B +4 (rahita ringan +5 (rahita Sedang 1 +! .aksa ,ingan . +% .aksa

+) -i/ara 7 1+ Tuna ganda ( 11 8iper akti9 8 12 erdas "stimewa i 13 Bakat "stimewa 14 Kesulitan Bela1! "ndi o $ 1% .own Sindrome P 1' *utis ;

1) *lamat alan :

2+ ,T :

21 ,- :

22 Nama .usun :

23 Nama Kelurahan& .esa :

24 Ke/amatan :

25 Kode Pos :

2! Tempat Tinggal : 1 Bersama orang tua 2 -ali 3 Kos 4 *srama 5 Panti *suhan ) 0ainna

2% =oda Transportasi : +1 alan kaki +2 Kendaraan priadi +3 Kendaraan <mum&angkot&Pete?pete +4 emputan Sekolah

+% *ndong&Bendi&Sado& .okar&.elman&Be/a +' Perahu penerangan&,akit&(etek )) 0ainna

2' Nomor 8P : ? &

2) Nomor Telepon :

3+ 6?mail Priadi :



31 Penerima KPS&PK8&K"P : Ya Tidak

32 No> KPS&KKS&PK8&K"P :) Apabila ene!ima

33 Kewarganegaraan : "ndonesia -N" *sing -N* : Nama Negara

DATA AYAH KANDUNG

34 Nama aah Kandung :

35 Tahun 0ahir :

3! Pendidikan : +1Tidak sekolah +2Putus S. +3S. Sederaat +4S=P Sederaat +5S=* Sederaat +!.1 +%.2 +'.3

3% Peker aan : +1 Tidak ekera +2 Nelaan +3 Petani +4 Peternak +5 PNS&TN"&P$0," +! Karawan Swasta +% Ped

+) -iraswasta 1+ -irausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 13> Sudah meninggal )) 0ain?lain>>>>>>>>>>>

3' Penghasilan ulanan : 1 Kurang dari 5+++++ 2 5++>+++ ? )))>)))) 3 1 uta ? 1>)))>))) 4 2 uta ? 4>)))>))) 5 5 uta ? 2+ ut

3) Bekeutuhan Khusus : +1 Tidak +2 Netra * +3 ,ungu B +4 (rahita ringan +5 (rahita Sedang 1 +! .aksa ,ingan

+' 0aras 6 +) -i/ara 7 1+ Tuna anda ( 11 8iper akti9 8 12 erdas "stimewa i 13 Bakat "stim15 Narkoa N 1! "ndi o $ 1% .own Sindrome P 1' *utis ;

DATA IBU KANDUNG

4+ Nama "u Kandung :

41 Tahun 0ahir :

42 Pendidikan : +1Tidak sekolah +2Putus S. +3S. Sederaat +4S=P Sederaat +5S=* Sederaat +!.1 +%.2 +'.3

43 Peker aan : +1 Tidak ekera +2 Nelaan +3 Petani +4 Peternak +5 PNS&TN"&P$0," +! Karawan Swasta +% Ped


44 Penghasilan ulanan : 1 Kurang dari 5+++++ 2 5++>+++ ? )))>)))) 3 1 uta ? 1>)))>))) 4 2 uta ? 4>)))>))) 5 5 uta ? 2+ ut

45 Bekeutuhan Khusus : +1 Tidak +2 Netra * +3 ,ungu B +4 (rahita ringan +5 (rahita Sedang 1 +! .aksa ,ingan

+' 0aras 6 +) -i/ara 7 1+ Tuna ganda ( 11 8iper akti9 8 12 erdas "stimewa i 13 Bakat "stim15 Narkoa N 1! "ndigo $ 1% .own Sindrome P 1' *utis ;

DATA 7ALI

4! Nama -ali :

4% Tahun 0ahir :

4' Pendidikan : +1Tidak sekolah +2Putus S. +3S. Sederaat +4S=P Sederaat +5S=* Sederaat +!.1 +%.2 +'.3

4) Peker aan : +1 Tidak ekera +2 Nelaan +3 Petani +4 Peternak +5 PNS&TN"&P$0," +! Karawan Swasta +% Ped


5+ Penghasilan ulanan : 1 Kurang dari 5+++++ 2 5++>+++ ? )))>)))) 3 1 uta ? 1>)))>))) 4 2 uta ? 4>)))>))) 5 5 uta ? 2+ ut

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK

51 Tinggi Badan : /m Berat Badan kg

52 arak tempat tinggal ke sekolah : 1 Kurang dari 1 Km 2 0eih dari 1 Km seutkan km

53 -aktu Tempuh : am =enit

54 umlah Saudara Kandung :

PRESTASI

55 enis : 1 Sains Tingkat 1 Sekolah 2 Ke/amatan Nama Prestasi

1 2 Seni 3 Kaupaten 4 ProFinsi

2 3 $lahraga 5 Nasional % 0ainna

3 4 0ain?lain ! "nternasional

BEASIS7A

5! enis Keterangan



>enis beasis7a : 01) Anak be!p!estasi 02) Anak iskin 03) Peniikan 04) 6n**ulan $) Ikatan Dinas ) 'ain-lain

Yang ertanda tangan $rang Tua&-ali atau Siswaertanggung awa se/ara hukum terhadap keenaran data ang ter/antum>



F+PD

g .1 +' 0aras 6

15 Narkoa N

ta *pi +! $ek



1 1+S2 11S3 12tdk diisi

Ke/il +' Pedagang Besar

ih dari 2+ uta

aksa Sedang .1

14 Kesulitan Bela ra K



ih dari 2+ uta

aksa Sedang .1

14 Kesulitan Belara K



ih dari 2+ uta

un Penelenggara Peringkat

Tahun =ulai Tahun Selesai



>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>> ? >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ? 2+15$rang Tua & -ali Siswa

**************************************************************



FORMULIR ROMB

ROMBEL

L'='-'- K!.$!&! N'' R%#&

:) 8#!et an* Tiak Pe!lu

JUMLAH PESERTA DIDIK TIAP ROMBEL

0aki?0aki : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Perempuan : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Jumlah : >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

PEMBELAJARAN

1 + M'#& 7'4.

M'' P#&'4''- T& SK N'' M'#& L%$'&

2 + M'#& 7'4. (T'''- J')

M'' P#&'4''- T& SK N'' M'#& L%$'&

T.-$'P#-<.<.$'-



+ M'#& T'''- J'

M'' P#&'4''- T& SK N'' M'#& L%$'&



NGAN BELAJARF+ROMBEL

7'&./G!! K#&'" P'"''-'

PTK SK M#-'4' J' M'?


M#&'='-. K#*K!"!"

A Ya & Tidak

A Ya & Tidak

A Ya & Tidak

A Ya & Tidak

A Ya & Tidak

A Ya & Tidak

A Ya & Tidak




>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>> ? Septemer ? 2+15

Kepala >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

******************************************************

N"P> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

formulir dapo paud 2015

Documents