Sheet1F-1.01KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTAFORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIAPERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknyaDiisi Oleh PetugasDATA KEPALA KELUARGAKode-Nama Propinsi:Nama Kepala Keluarga:Kode-Nama Kabupaten/Kota:Alamat:Kode-Nama Kecamatan/Distrik:Kode Pos:RTRWJumlah Anggota KeluargaorangKode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lain:Telepon:Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain:DATA KELUARGANoNama LengkapGelarNomor KTP/NopenAlamat SebelumnyaNomor PasporTanggal Berakhir Paspor123456711232123312341235123612371238123912310123NoJenis KelaminTempat LahirTanggal/Bulan/Tahun LahirUmur (tahun)Akte Lahir/Nomor Akta Kelahiran/GolonganAgama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YMEKepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha EsaStatus PerkawinanAkte Perkawinan/ Buku NikahNomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*)Tanggal Perkawinan *)Akte Cerai/Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)Tanggal Perceraian*)Surat LahirSurat Kenal LahirDarahSurat Cerai*)891011121314151617181920212223112121234567123412122121212345671234121231212123456712341212412121234567123412125121212345671234121261212123456712341212712121234567123412128121212345671234121291212123456712341212101212123456712341212NoStatus Hub.Kelainan Fisik & MentalPenyandang CacatPendidikan TerakhirPekerjaanNIK IbuNama lengkap IbuNIK AyahNama Lengkap AyahDlm Keluarga242526272829303132112123456123456789102121234561234567891031212345612345678910412123456123456789105121234561234567891061212345612345678910712123456123456789108121234561234567891091212345612345678910101212345612345678910Nama Ketua RT:......................., .........................200..Mengetahui,Kepala Keluarga,Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota..**)Camat/Kepala Distrik..Kepala Desa/Lurah/Sebutan lainNama Ketua RW:Ttd / cap JempolNama Lengkap :Nama Lengkap :Nama Lengkap :NIP :NIP :NIP :Nama Jelas :PERNYATAANDemikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengankeadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlakuCatatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeriTATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01)21.Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)1.Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAMLingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak2.Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja1Tidak Ada2AdaMisalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pada kotak isian formulirJika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai3.Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar22.Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai4.Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar.Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohonPENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA23.Tanggal PerceraianDitulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama1Nama Kepala Keluarga:Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan namapemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.24.Status Hubungan dengan Kepala Keluarga2A l a m a t:Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RWBeri kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga.3Kode Pos:Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)1Kepala keluarga4Telepon:Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga2Suami5Jml Anggota Keluarga:Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga3Istri6Propinsi:Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal4Anak7Kabupaten/Kota:Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal5Menantu8Kecamatan:Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal6Cucu9Desa/Kelurahan:Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal7Orang Tua10Dusun/Dukuh/Kampung:Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal8Mertua9Famili LainPENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA10Pembantu1.Nomor Urut:11LainnyaDaftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.2.Nama Lengkap25.Kelainan Fisik dan MentalDitulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberianLingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon.orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.1Tidak Ada2Ada3.GelarLingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama.26.Penyandang Cacat1Gelar Akademis2Gelar Kebangsawanan3Gelar KeagamaanLingkari angka pada formulir, sesuai dengan jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki.Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar.1Cacat Fisik4.Nomor KTP/Nopen2Cacat Netra/ButaDitulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku3Cacat Rungu/Wicara5.Alamat Sebelumnya4Cacat Mental/JiwaDitulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang5Cacat Fisik dan MentalDiisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi.6Cacat Lainnya6.Nomor Paspor27.Pendidikan TerakhirDitulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlakuLingkari angka pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon.7.Tanggal Berakhir Paspor1Tidak/Belum SekolahDitulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor2Belum Tamat SD/Sederajat8.Jenis Kelamin3Tamat SD/SederajatLingkari kode angka pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban.4SLTP/Sederajat1Laki-laki2Perempuan5SLTA/Sederajat9.Tempat Lahir6Diploma I/IIDitulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kampung, maka dituliskan terlebih dahulu nama Kabupaten/Kota selanjutnya dituliskan nama tempat lahir yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir/Akte Kelahiran7Akademi/Diploma III/Sarjana Muda8Diploma IV/Strata I9Strata IIContoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek)10Strata III10.Tanggal LahirDitulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli),28.Pekerjaansedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)11.Umur20Buruh Tani/Perkebunan40Penterjemah58Bupati74PerawatDitulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir.1Belum/Tidak Bekerja21Buruh Nelayan/Perikanan41Imam Masjid59Wakil Bupati75Apoteker12.Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir2Mengurus Rumah Tangga22Buruh Peternakan42Pendeta60Walikota76Psikiater/PsikologLingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak3Pelajar/Mahasiswa23Pembantu Rumah Tangga43Pastor61Wakil walikota77Penyiar TelevisiJika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13 yaitu Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir4Pensiunan24Tukang Cukur44Wartawan62Anggota DPRD Prop.78Penyiar Radio1Tidak Ada2Ada5Pegawai Negeri Sipil (PNS)25Tukang Listrik45Ustadz/Mubaligh63Anggota DPRD Kab./79Pelaut13.Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir6Tentara Nasional Indonesia (TNI)26Tukang Batu46Juru MasakKota80PenelitiDitulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon7Kepolisian RI (POLRI)27Tukang Kayu47Promotor AcaraPROFESI SELAIN81Sopir14.Golongan Darah8Perdagangan28Tukang Sol Sepatu48Anggota DPR-RIPEGAWAI NEGERI82PialangBeri kode angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yang dimiliki pemohon.9Petani/Pekebun29Tukang Las/Pandai Besi49Anggota DPDDAN MANDIRI83Paranormal1A2B3AB4O5A+6A-7B+8B-9AB+10AB-11O+12O-13Tidak Tahu10Peternak30Tukang Jahit50Anggota BPK64Dosen84Pedagang15.Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa11Nelayan/Perikanan31Tukang Gigi51Presiden65Guru85Perangkat DesaLingkari angka pada formulir sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianut pemohon.12Industri32Penata Rias52Wakil Presiden66Pilot86Kepala desa1Islam2Kristen3Katholik4Hindu5Budha6Kong Hucu7Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa13Konstruksi33Penata Busana53Anggota Mahkamah67Pengacara87Biarawati16.Kepercayaan Kepada Tuhan yang Maha Esa14Transportasi34Penata RambutKonstitusi68Notaris88WiraswastaApabila jawaban elemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada Elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Oganisasi Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya.15Karyawan Swasta35Mekanik54Anggota Kabinet/69Arsitek89Lainnya, Sebutkan16Karyawan BUMN36SenimanKementrian70AkuntanApabila nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penulisannya dapat disingkat.17Karyawan BUMD37Tabib55Duta Besar71KonsultanContoh : Paguyuban Ngesti Tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU18Karyawan Honorer38Paraji56Gubernur72Dokter17.Status Perkawinan19Buruh Harian Lepas39Perancang Busana57Wakil Gubernur73BidanLingkari angka pada formulir, sesuai dengan status perkawinannya. Jika statusnya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai29.NIK Ibustatus hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup",Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohonmaka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai.30.Nama Lengkap Ibu1Belum Kawin2Kawin3Cerai Hidup4Cerai MatiDitulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian18.Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen perkawinan atau tidak.31.NIK Ayah1Tidak Ada2AdaJika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohonJika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah32.Nama Lengkap Ayah19.Nomor Akte Perkawinan/Buku NikahDitulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai denganDitulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohonnama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.20.Tanggal Perkawinan33.Nama Ketua RT dan RWDitulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannyaDitulis dengan nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili

Sheet2

Sheet3