Lampiran 8-7Lampiran 8-72C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

NoKlasifikasiNamaAlamatNPWPNRKA/NRKT *1.

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJK)

NoKlasifikasiNamaAlamatNPWPNRKA/NRKT *1.2.3.4..5.E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

NoNama **)AlamatNRKA/NRKTKualifikasi Pekerjaan1.2.3.4..5.3.Data Sumber daya Manusia1PendidikanS2-tekS1-tekD3-tekSTMS1-non tekD3 non tekSLTALain-lain2Jumlah*)Lampirkan Foto Copy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup***)NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokan dalam bidang

Bukan PNSSURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPILYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Tempat Tanggal Lahir:Alamat:Jabatan dalam Badan:Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan/tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan waktu sebagai .......................................................*) pada Badan Usaha :

Nama:Alamat:Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta,Yang menyatakan,PJBU/PJT/PJK *)

Tanda Tangan dan Nama Jelas*Diisi oleh Direksi /Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik

*Khusus untuk Penanggung jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Data KeuanganLAMPIRAN 8-9DATA KEUANGANNo.Nama Pemilik Saham dan No KTPAlamatSahamModal (Rp)Jumlah lbrNilai Rp.Total RP.Presentasi (%)DasarDisetorPresentasi (%)12345678910

Jumlah100%%*Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir Sendiri**Bagi Badan Usaha yang telah Go Public/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri2lampirkan SPT PPH badan 2 Tahun terakhirJakarta,PT/CVDirektur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

NeracaLAMPIRAN 8-10NERACA BADAN USAHAPer 31 Desember Tahun "N"(dalam ribuan rupiah)AKTIVANOTAHUN 'N'TAHUN 'N-1'NOTAHUN 'N'TAHUN 'N-1'I.AKTIVA LANCARRpRpI.KEWAJIBAN LANCARRpRp1Kas dan BankRpRp1UTANG UsahaRpRp2Piutang UsahaRpRp2Utang Bank (Jangka Pendek)RpRp3PersediaanRpRp3Utang Muka ProyekRpRp4Piutang PajakRpRp4Utang PajakRpRp5Biaya dibayar dimukaRpRp5Biaya Yang Masih Harus DibayarRpRp6Pekerjaan Dalam ProsesRpRp6Utang Jangka Panjang Yang Sudah Jatuh TempoRpRpTOTAL AKTIVA LANCAR (a)RpRp7Utang LainnyaRpRpTOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)RpRp

II.AKTIVA TETAPII.KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)1Peralatan ProyekRpRp1Utang Bank (Jangka Panjang)RpRp2InventarisRpRp2Utang LainnyaRpRp3Peralatan LainnyaRpRp4Komulasi PenyusutanRpRpIIIMODALTOTAL AKTIVA TETAP (b)RpRp1Modal DisetorRpRp2Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva TetapRpRpIII.AKTIVA LAINNYA (c)RpRp3Laba DitahanRpRp

TOTAL AKTIVARpRpRpRp

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba DitahanJakarta,PT/CVDirektur Utama/ Penanggung Jawab Badan UsahaMaterai

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Data Tenaga KerjaIII. A DATA TENAGA KERJALampiran 8-11

PJT

NoNama (Lengkap)TempatNPWPPendidikan AkhirNRTA/NRTKPengalaman Status dalam Badan UsahaHanya untuk Tenaga Teknik yangTgl Lahirdan No IjasahKerja di bidangnyasebagai Direktur/Penanggung dipersyaratkan sebagai PJT/PJB(Tahun)Jawab Teknik / Bidang12345678

PJKNoNama (Lengkap)TempatNPWPPendidikan AkhirNRTA/NRTKPengalaman Status dalam Badan UsahaHanya untuk Tenaga Teknik yangTgl Lahirdan No IjasahKerja di bidangnyasebagai Direktur/Penanggung dipersyaratkan sebagai PJT/PJB(Tahun)Jawab Teknik / Bidang12345678

1Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai Penanggung JawabJakarta,Badan Usaha/ Direksi dan Penanggung Jawab bidang / Penanggung jawab sub bidangPT/CV2Lampirkan Rekaman ijasah terakhir, dan sertifikat pelatihan, 8)3Lampirkan surat perikatan tenaga teknik4Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dgn riwayat pekerjaanTanda Tangan dan Nama Jelas

SP Penanggung Jwb TknikLampiran 8-12 akop suratSURAT PERNYATAAN (PENANGGUNG JAWAB TEKNIK)Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Tempat Tanggal Lahir:Pendidikan TerakhirNomor Ijasah TerakhirNRKA/ NRKTNama Ibu KandungAdalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan Bekerja Penuh waktu pada Badan Usaha :Nama:Alamat:Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yg diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta,Yang menyatakan,Materai

Tanda Tangan dan Nama Jelas

SP Penanggung Jwb KlasifikasiLampiran 8-12 bkop suratSURAT PERNYATAAN (PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Tempat Tanggal Lahir:Pendidikan TerakhirNomor Ijasah TerakhirNRKA/ NRKTNama Ibu KandungAdalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan Bekerja Penuh waktu pada Badan Usaha :Nama:Alamat:Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yg diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta,Yang menyatakan,Materai

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Sheet6